王東，陳健，陳波，羅水祥

614000四川 樂山，樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院 普外科

結(jié)直腸癌作為臨床高發(fā)的消化道惡性腫瘤之一，致死率較高，嚴重威脅人類的生命健康[1]。已有流行病學調(diào)查研究表明，隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的日益提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)逐漸改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率正呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢[2-3]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌具有操作視野清晰開闊，操作靈活方便，腫瘤切除徹底等優(yōu)勢，但由于其對患者機體損傷較大，免疫系統(tǒng)受到嚴重破壞，造成機體不良應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，給患者術(shù)后康復帶來了較大的困難[4-5]。隨著我國腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用日臻成熟，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在技術(shù)層面上已經(jīng)趨近成熟并已達到國際先進水平[6]。因此，本研究旨在通過比較腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對結(jié)直腸癌患者近期療效、遠期生存及生活質(zhì)量的差異，進一步探討腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，進一步推動基層醫(yī)療機構(gòu)腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用和推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年1月至2018年1月期間，醫(yī)院收治的100例行腹腔鏡根治術(shù)的結(jié)直腸癌患者作為研究組，另選擇100例同期在我院行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者作為對照組。納入標準：1)經(jīng)實驗室常規(guī)檢查、影像學及病理組織學檢查確診，符合結(jié)直腸癌診斷標準者[7]；2)無腹部手術(shù)史，符合手術(shù)治療指征者；3)未見明顯浸潤及遠處轉(zhuǎn)移者；4)臨床與隨訪資料齊全者。排除標準：1)存在腫瘤相關(guān)放化療治療史者；2)合并嚴重基礎(chǔ)疾病者；3)合并其他惡性腫瘤者；4)腹腔內(nèi)存在炎癥、腹水或嚴重粘連者。

研究組納入男性60例，女性40例，年齡48～71歲之間，平均年齡(64.27±9.14)歲；腫瘤部位：直腸30例，乙狀結(jié)腸50例，升結(jié)腸15例，降結(jié)腸5例；TNM分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期50例，Ⅲ期15例。對照組納入男性55例，女性45例，年齡46～72歲之間，平均年齡(63.03±8.44)歲；腫瘤部位：直腸25例，乙狀結(jié)腸55例，升結(jié)腸10例，降結(jié)腸10例；TNM分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期49例，Ⅲ期12例。兩組患者在性別組成，平均年齡，腫瘤部位以及腫瘤分期等一般資料方面比較，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者術(shù)前24 h均流質(zhì)飲食，并注意保持營養(yǎng)均衡。研究組患者給予腹腔鏡根治術(shù)進行治療，具體方法為：患者取結(jié)石位，采用氣管插管進行全身麻醉，CO2建立人工氣腹，壓力維持為12～14 mm Hg，依據(jù)患者腫瘤的具體位置，選擇五孔法手術(shù)路徑，輔助切口長度控制在5～6 cm，置入腹腔鏡對腹腔進行探查，確認病變部位及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，腹腔鏡下行腸斷系膜分離，結(jié)扎系膜血管，切除原發(fā)病灶，清掃區(qū)域淋巴結(jié)等，術(shù)后進行腸吻合。對照組患者給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，具體方法為：患者取平臥位，采用氣管插管進行全身麻醉，繞臍正中作長度為10～15 cm的切口，常規(guī)進行病灶探查，依據(jù)腫瘤的位置和大小選擇具體的手術(shù)方案，將病灶與周圍組織進行有效分離，術(shù)后進行腸吻合。兩組患者術(shù)后常規(guī)禁食、胃腸減壓，給予預防抗感染、營養(yǎng)支持等處理。

1.3 評價指標

分別對兩組患者治療前后的臨床指標、炎癥應(yīng)激指標、免疫應(yīng)激指標以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較和分析。臨床指標包括手術(shù)時間，腸蠕動恢復時間，肛門排氣時間和住院時間等；炎癥應(yīng)激指標包括皮質(zhì)醇，IL-6和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平；免疫應(yīng)激指標包括外周血淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平；并發(fā)癥包括切口感染、吻合口瘺以及腸梗阻等。

采用胃腸生活質(zhì)量量表(Gastrointestinal Qality of Life Index,GIQLI)分別于手術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月對患者的生活質(zhì)量進行評價。GIQLI量表包括自覺癥狀、軀體生理功能、心理情緒狀況、社會活動和特殊疾病狀況共5個維度，涉及36個條目。每個條目按實際程度由低到高分為5個選項(分別計0～4分)，條目得分分值相加為維度分，維度分總和為量表得分，GIQLI分值越高，則表明患者生活質(zhì)量越高。

采用門診隨訪、電話隨訪的方式對患者術(shù)后生存情況進行隨訪，起點時間為患者手術(shù)日開始計算，截止日期為2021年1月31日，所有患者均隨訪3年或至患者出現(xiàn)腫瘤死亡。比較兩組患者的3年生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布或近似符合正態(tài)分布的連續(xù)性計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；對不滿足正態(tài)分布的連續(xù)性計量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用Shapiro-Wilks秩和檢驗；計數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法計算中位生存時間和生存率，采用Log-rank檢驗比較兩組患者的生存率的差異。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床指標比較

與對照組相比，腹腔鏡組患者腸鳴音恢復時間[(2.59±0.26)h]、肛門排氣時間[(29.93±3.79)h]以及住院時間[(9.89±3.86)d]均明顯縮短，經(jīng)過統(tǒng)計學分析，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1 2組患者臨床指標比較

2.2 2組患者手術(shù)前后炎癥應(yīng)激指標比較

與對照組相比，腹腔鏡組患者術(shù)后1天炎癥應(yīng)激指標皮質(zhì)醇[(357.98±43.85)μg/L]，[IL-6(62.49±7.34)ng/L]和[CRP(23.48±8.74)mg/L]明顯降低，經(jīng)過統(tǒng)計學分析，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后炎癥應(yīng)激指標比較

2.3 2組患者手術(shù)前后免疫應(yīng)激指標比較

與對照組相比，腹腔鏡組患者術(shù)后1天免疫應(yīng)激指標外周血淋巴細胞亞群CD3+(45.98%±4.37%)、CD4+(41.83%±4.82%)和CD8+(28.42%±1.34%)明顯提高，經(jīng)過統(tǒng)計學分析，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)果見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后免疫應(yīng)激指標比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對照組相比，腹腔鏡組患者術(shù)后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯降低，僅為11.00%，經(jīng)過統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)果見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 2組患者生活質(zhì)量比較

術(shù)前GIQLI評分間無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組患者生活質(zhì)量均出現(xiàn)明顯下降，但研究組仍明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；術(shù)后6個月，兩組患者生活質(zhì)量均得到明顯恢復，研究組患者生活質(zhì)量大致恢復至術(shù)前水平，而對照組則恢復相對較差，組間差異明顯(P<0.05)；術(shù)后12個月，兩組患者生活質(zhì)量均得到較大幅度提高，且研究組明顯優(yōu)于對照組，組間差異明顯(P<0.05)。結(jié)果見表5。

表5 2組患者兩組患者生活質(zhì)量比較

2.6 研究組和對照組患者術(shù)后3年生存率比較

Kaplan-Meier分析顯示，研究組3年生存率為47.59%，對照組為45.31%，組間比較無明顯差異(P=0.641)(圖1)。

圖1 2組患者術(shù)后3年生存率比較

3 討 論

結(jié)直腸癌作為臨床較為常見的惡性腫瘤，多發(fā)于40～50歲人群，主要與生活作息和飲食不規(guī)律等因素有關(guān)，該病病死率僅次于肺癌和肝癌，給患者的身體健康帶來極大的危害[8-10]。結(jié)直腸癌發(fā)病早期無特異性表現(xiàn)，隨著病情的逐步惡化，則會出現(xiàn)腹部疼痛、尿血以及重度便血等癥狀，因而，對于該病的治療關(guān)鍵就在于能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療[11-12]。目前，臨床上對于結(jié)直腸癌治療的最有效方法為以手術(shù)為主的綜合治療，而腹腔鏡以其顯著的特點得到了結(jié)直腸手術(shù)患者的廣泛認可[13-14]。

手術(shù)在治療疾病的同時往往會給機體造成較大的創(chuàng)傷，使得患者在術(shù)后需要很長的一段時間進行康復。本研究結(jié)果表明，采用腹腔鏡治療的結(jié)直腸手術(shù)患者腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間以及住院時間等手術(shù)相關(guān)指標均明顯改善，但手術(shù)時間有所延長，這與閔澤等[15]人的研究結(jié)果基本一致，表明腹腔鏡能夠有效的緩解結(jié)直腸癌患者的臨床癥狀，但由于手術(shù)對醫(yī)師的熟練程度要求較高，技術(shù)不嫻熟的醫(yī)師則會造成手術(shù)時間的延長，因而應(yīng)進一步加強腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師的培訓。本研究結(jié)果表明，采用腹腔鏡治療的結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低，這與蘇德望等[16]的研究結(jié)果相似，表明腹腔鏡手術(shù)能夠減少對患者機體的創(chuàng)傷，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

應(yīng)激反應(yīng)是機體在受到內(nèi)外界刺激時而產(chǎn)生的非特異性全身反應(yīng)，是機體適應(yīng)環(huán)境，自我保護能力的體現(xiàn)。同時，炎癥應(yīng)激指標和免疫應(yīng)激指標均是評價術(shù)后康復的重要指標。本研究結(jié)果表明，采用腹腔鏡治療的結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后1天炎癥應(yīng)激指標皮質(zhì)醇，IL-6和CRP水平均明顯降低，與潘文君等[17]人的研究結(jié)果相似，表明機體腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激期反應(yīng)相對較小，與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小有關(guān)；本研究結(jié)果表明，采用腹腔鏡治療的結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后1d免疫應(yīng)激指標外周血淋巴細胞亞群CD3+、CD4+和CD8+水平均明顯提高，這與馮會和等[18]人的研究略相同，說明腹腔鏡手術(shù)患者的免疫影響程度相對較小，降低了免疫功能的抑制，從而促進患者免疫功能的恢復。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者GIQLI評分間無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后1個月，由于手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥所致，兩組患者生活質(zhì)量均出現(xiàn)明顯下降，但研究組仍明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；隨著時間的推移，手術(shù)本身的影響越來越弱，術(shù)后6個月，兩組患者生活質(zhì)量均明顯恢復，研究組患者生活質(zhì)量大致恢復至術(shù)前水平，對照組恢復相對較差(P<0.05)；術(shù)后12個月，兩組患者生活質(zhì)量均得到大幅提高，且研究組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。Kaplan-Meier分析顯示，腹腔鏡組3年生存率為47.63%，開腹組為45.26%，組間比較無明顯差異?？梢姡骨荤R結(jié)直腸癌根治術(shù)可以取得和常規(guī)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)相當?shù)倪h期療效。

綜上所述，腹腔鏡對結(jié)直腸手術(shù)患者療效確切，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)和免疫應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，患者生活質(zhì)量得到明顯改善，遠期療效與開腹術(shù)相當，值得進一步推廣應(yīng)用。

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