王 曉 張 磊

1 濱州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 山東 煙臺 264003； 2 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科 山東 濱州 256003

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是常見的致盲性視網(wǎng)膜血管疾病，發(fā)病率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變[1]。20世紀 80 年代，視網(wǎng)膜激光光凝術被證明對RVO治療有效，在隨后的10年中，眼內(nèi)注射曲安奈德、傲迪適等糖皮質(zhì)激素類藥物對RVO被證明是有效的。隨后抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)類藥物[2-3]被廣泛應用于RVO的治療。2020年視網(wǎng)膜靜脈阻塞治療指南再次強調(diào)抗 VEGF藥物在RVO 的治療中發(fā)揮重要作用[4-5]。然而以上治療方法仍存在諸多問題，有研究指出針對視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫而采用玻璃體腔注藥術、以及針對玻璃體積血而采用的玻切手術等治療，雖然起效快、療效明顯，但存在損傷黃斑，術后高眼壓、眼內(nèi)炎、眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥、而且往往需要重復注射，患者心理壓力及經(jīng)濟壓力較大[6]。因此眾多研究者都在尋找更加理想的治療方法。

祖國醫(yī)學將RVO歸屬于“視瞻昏渺”“暴盲”范疇。發(fā)病機理在于肝郁氣滯導致的眼絡瘀阻，致眼內(nèi)氣血不得回流，血木循經(jīng)，溢于脈外。《金匱要略》還闡明瘀血阻絡、津液不行是導致水腫的主因，因此治法治則以活血、行氣、化瘀、利水為主[7]。本研究對近年我院收治的90例(90眼)瘀血阻絡、氣滯血瘀型視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫(RVO-ME)患者除了應用康柏西普眼用注射液外，加用復方樟柳堿注射液與血府逐瘀湯治療，評估療效，為臨床合理治療RVO-ME提供倫理依據(jù)，現(xiàn)將研究總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究納入90例(90眼)氣滯血瘀型視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫(RVO-ME)患者，均來自我院門診2019 年 1 月至2020 年 6 月診治的患者。采用隨機數(shù)字表方法分為對照組和試驗組。對照組為45例(45眼)，其中男23例(23眼)，女22例(22眼)，平均年齡為(53.25±4.22)歲，平均病程為(2.62±0.51)d。試驗組為45例(45眼)，其中男21例(21眼)，女24例(24眼)，平均年齡為(51.36 ±3.51)歲，平均病程為(2.39±0.36)d。兩組患者病程、發(fā)病眼數(shù)、性別比例等的差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準[8]

1.2.1 RVO的西醫(yī)診斷標準 參考《眼科學》(八年制第3版)診斷要點：①臨床表現(xiàn)為無痛性視力驟降，可伴眼前黑影，視物遮擋，嚴重者視力可低至眼前指數(shù)或手動；②眼部檢查可見早期視乳頭高度水腫充血，邊界模糊，動脈細，靜脈高度擴張迂曲如臘腸，視網(wǎng)膜水腫，大量片狀出血沿靜脈分布，可遍布整個眼底，常有棉絮狀斑；③熒光血管造影(FFA)，視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長，靜脈充盈延遲，視盤有大量熒光素滲漏，黃斑有彌漫滲漏，靜脈管壁有熒光素染色，可見微血管瘤及新生血管。

1.2.2 黃斑水腫的診斷 FFA檢查黃斑區(qū)熒光素彌漫性滲漏，眼底照相及光學相干斷層掃描(OCT)均可見黃斑區(qū)囊樣水腫或者彌漫性水腫，黃斑中心凹厚度(CMT)>250 μm。

1.2.3 RVO的中醫(yī)診斷標準 參照第十版《中醫(yī)眼科學》瞳神疾病“暴盲”分類“眼絡阻塞”“目系猝病”中“氣血瘀阻型”證候：本病眼外見證較少，發(fā)病前眼無不適，突然視力急速下降，眼底表現(xiàn)切合本病特點，其人情志不舒，肝失條達，頭暈頭痛，胸脅脹痛，納食差，苔白脈弦。

1.3 納入標準 ①患者年齡滿18 周歲，小于75 周歲；②符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準；③單眼發(fā)??；④自發(fā)病以來未曾接受過任何治療；⑤自愿加入且愿意配合研究。

1.4 排除標準 ①妊娠期、哺乳期;②眼球各部分有活動性感染病灶；③合并其他嚴重眼底疾??；④對本研究所用藥物(熒光素鈉造影劑、復方樟柳堿注射液、血府逐瘀湯，康柏西普眼用注射液)組成成分過敏；⑤眼前段嚴重病變導致眼底檢查及OCT 檢查模糊不清；⑥患有全身其他臟器嚴重疾病以及精神病。

1.5 脫落標準 ①對所用藥物產(chǎn)生過敏等不良反應者；②不能按醫(yī)生醫(yī)囑服藥、不能按時復查、隨訪失敗以及診療資料不完整的患者；③治療過程中要求退出研究者；④注射1次或者2次康柏西普黃斑中心凹厚度已下降至正常者。

1.6 治療方法 選取符合研究條件的患者90例(90眼)，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，對照組45例(45眼)單純給予玻璃體腔注射成都康弘科技有限公司生產(chǎn)的康柏西普眼用注射液(2 mg ：0.2 mL/支)0.05 mL(0.5mg)，每月注射1次，連續(xù)注射3個月。試驗組45例(45眼)在對照組治療方案前提下，加用“血府逐瘀湯”(《醫(yī)林改錯》卷上)口服(中藥飲片，院內(nèi)代煎，早、晚服用，6個療程，每個療程 15 天)，同時給予北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的復方樟柳堿注射液(規(guī)格2 mL：普魯卡因20 mg，氫溴酸樟柳堿0.2 mg)于患側顳淺動脈旁行皮下注射，2 mL/次，1次/d，14 d/療程，每位患者常規(guī)注射兩個療程，根據(jù)需要可行2～4療程治療。每月觀察兩組患者的黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)以及最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，連續(xù)觀察3個月。同時根據(jù)治療 3 個月后復查眼底血管熒光素造影檢查以及眼底照相提示的情況評價比較兩組療效。所有檢查均由同一人操作。

1.7 檢查方法

1.7.1 最佳矯正視力檢查方法 首先檢查患者的裸眼視力，再進行電腦驗光，再根據(jù)電腦眼光結果進行準確的主覺驗光，獲得準確的最佳矯正視力(BCVA)，為進行統(tǒng)計學分析將最佳矯正視力按照公式log MAR=l g(1/VA)轉(zhuǎn)換為標準化 Log MAR 值(VA 代表國際標準視力即小數(shù)視力)。

1.7.2 眼壓檢查 采用非接觸式眼壓計(拓普康CT-80)連續(xù)3次測量眼壓，測量點盡量選取角膜中央，取3次測量的平均值。

1.7.3 眼底照相 眼底照相機(TRC-NW8F)檢查前充分散瞳，調(diào)整焦點、亮度等因素到最佳，囑患者眼球跟隨指示燈轉(zhuǎn)動，依次拍攝視網(wǎng)膜9個方位的照片。

1.7.4 光學相干斷層掃描(OCT)檢查 黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度檢查采用德國海德堡 Spectralis OCT進行，每次檢查取水平掃描及垂直掃描 2 次 CMT 的平均值。從第一次復診檢查時采用follow-up 模式，以獲得在黃斑中心凹同一基線的測量數(shù)據(jù)。

1.7.5 眼底血管造影檢查(FFA) 給予復方托吡卡胺滴眼液散瞳后采用拓普康眼底熒光血管造影機TRC-NW8F進行檢查。用0.9%氯化鈉注射液4.5 mL稀釋熒光素鈉注射液0.5 mL，首選肘靜脈注射，肘靜脈注射困難者可行手背靜脈注射，將5 mL造影劑快速推注，3～5 s內(nèi)推注完畢，注射開始同時記錄時間，注射完畢立即開始拍照，記錄各個顯影分期。

1.7.6 療效判定標準 完成3個月治療、觀察后，將復查的各項檢查結果，與治療前作比較：顯效，BCVA提高 4 行及以上，眼底照相檢查顯示視網(wǎng)膜出血吸收 3/4 以上，光學相干斷層掃描(OCT) 提示CMT小于250 μm，眼底血管造影檢查(FFA)顯示各個顯影期血管壁無滲漏；有效，BCVA提高 2～3 行，眼底照相檢查顯示出血吸收1/4～3/4 以上，光學相干斷層掃描(OCT)提示CMT數(shù)值較治療前減小但大于250 μm，F(xiàn)FA 顯示熒光素滲漏較治療前減少；無效，BCVA無改善或者下降，出血灶未見吸收或者較治療前增多，CMT數(shù)值基本不變或者較治療前增加，F(xiàn)FA提示熒光素滲漏較治療前無改善或者增加。根據(jù)國際標準視力表光感、手動/30 cm、0.02、0.04、0.06、0.08分別為1行。

2 結果

2.1 兩組 BCVA(Log MAR)值的比較 治療1個月后，兩組的最佳矯正視力都有所提高，但對照組和試驗組的Log MAR 值差異無統(tǒng)計學意義；經(jīng)過2個月治療后，兩組的最佳矯正視力逐漸提高，P<0.01；治療3個月后，對照組Log MAR 值下降至 (0.47±0.22)，試驗組較對照組顯著下降(0.25±0.18)(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療前后各時期的最佳矯正視力的比較

2.2 兩組CMT的比較 經(jīng)1個月治療后，兩組黃斑中心凹厚度(CMT)差異無統(tǒng)計學意義；治療2個月后試驗組CMT值較對照組顯著下降，P<0.05；治療3個月后試驗組 CMT值回落至最低，P<0.05。見表2。

表2 黃斑中心凹厚度(CMT)的比較

2.3 兩組療效的比較 對照組的總有效率為86.67%(39/45)，而試驗組的總有效率為100%(45/45)。兩組總有效率比較，P<0.05。見表3。

表3 治療3 個月后臨床療效比較

3 討論

RVO的發(fā)病率在眼底致盲性眼病中占第二位，且常累及黃斑區(qū)，引起黃斑囊樣或者彌漫性水腫等病理變化，進而使得視功能受損。西醫(yī)的治療方法中應用抗栓藥物如尿激酶等，其改善視功能效果不理想且易造成局部或全身出血，臨床現(xiàn)已大多棄用。目前被廣泛使用的是抗血管內(nèi)皮生長因子藥物(康柏西普、雷珠單抗、阿柏西普、阿瓦斯丁等)，雖然起效快，改善視功能效果顯著，但有價格昂貴、需多次注射、手術風險高等缺點[9]。眼內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療短期內(nèi)可提高視力，但有感染的風險[10]。手術治療，如視網(wǎng)膜激光光凝術，易誤傷黃斑中心凹、易形成視網(wǎng)膜前膜或視網(wǎng)膜脫離等[11]。因此，針對視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫臨床目前缺乏高效安全的治療方法。

祖國醫(yī)學認為，情志不舒、肝失條達而致氣血瘀阻，氣血逆亂，上擾目竅，致目中脈絡阻塞，眼內(nèi)氣血不得回流，瘀郁眼底，泛溢脈絡，故視網(wǎng)膜大量出血，淤血阻絡，津液不行，致黃斑區(qū)水腫，而水腫又會阻礙目絡輸布精氣，加重視物障礙[12]。因此，臨床上中醫(yī)治則為活血化瘀、利水消腫[13]。復方樟柳堿注射液(compound anisodine，CA)自研制以來，研究發(fā)現(xiàn)可以加速眼缺血區(qū)血管活性物質(zhì)的恢復，緩解血管痙攣，改善脈絡膜血管的功能，增加血流量，改善缺血區(qū)血流供應，促進缺血組織迅速恢復，臨床廣泛應用于缺血性視神經(jīng)病變以及視網(wǎng)膜、脈絡膜病變的治療[14]?！把痧鰷本哂谢钛鲋?，主治瘀血內(nèi)阻、氣滯血瘀諸癥，因此治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞效果顯著[15-16]。前期有研究證實血府逐瘀湯聯(lián)合復方樟柳堿明顯改善了糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視力、視網(wǎng)膜出血滲出及黃斑水腫情況[17]。本次研究顯示，經(jīng)過3個月的治療，對照組和試驗組的視力均明顯提高，黃斑水腫程度明顯減輕，CMT值均達到最佳，且玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普療效值得肯定，但配合中藥及復方樟柳堿治療效果更加顯著。三者共同作用能更好地改善視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫患者的視力，促進黃斑水腫消退以及視網(wǎng)膜出血的吸收，減輕視網(wǎng)膜血管壁滲漏。雖然短期內(nèi)起效較慢，但有理由認為隨著治療期的延長，療效逐漸明顯。

近年來很多學者[18-19]運用中西醫(yī)結合的治療方案，將抗VEGF藥物眼內(nèi)注射、視網(wǎng)膜激光光凝術聯(lián)合中藥治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫，療效顯著。還有研究[20-21]利用桃紅四物湯配伍健脾利水方藥聯(lián)合抗VEGF藥物治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫，能夠更好地改善視力，減少抗VEGF藥物注射次數(shù)，既減少了手術風險，又節(jié)約了費用，尤其給經(jīng)濟困難的患者提供了選擇，適合我國國情，值得推廣應用。

綜上所述，復方樟柳堿注射液與血府逐瘀湯聯(lián)合康柏西普眼內(nèi)注射治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫療效顯著，優(yōu)勢明顯，特別是當RVO并發(fā)黃斑水腫時，中醫(yī)藥的活血化瘀、祛水消腫作用可以較好地改善黃斑水腫，復方樟柳堿又能減輕血管痙攣、改善供血，利于瘀血吸收。聯(lián)合用藥大大改善RVO患者的愈后效果，獲得更好的視覺質(zhì)量，提高患者滿意度。而且隨著中醫(yī)藥的發(fā)展越來越被重視，中西醫(yī)結合是近年來的研究熱點，祖國醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學的結合相輔相成、互相促進、共同發(fā)展。