張澤家，高 瞻，陳豪特，王建文，邵魁卿，孟 軍，李 丁

(1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020)

根據(jù)國際癌癥研究機構發(fā)布的2020年全球癌癥統(tǒng)計報告，2020年全球新發(fā)前列腺癌(prostate cancer, PCa)病例約143.5萬人，占所有新發(fā)癌癥病例的7.3%，在男性惡性腫瘤發(fā)病率中位居第二位[1]。根治性前列腺切除術(radical prostatectomy, RP)是治療器官局限性及局部進展期前列腺癌最有效的方法之一，但術后常見的尿失禁嚴重困擾廣大醫(yī)患[2]。由于不同醫(yī)療中心患者年齡、種族差異、術式、術者經驗以及對前列腺癌根治術后尿失禁(post-prostatectomy incontinence, PPI)定義等存在差異，PPI發(fā)生率在2%～87%[3]。局限性及局部進展期PCa預后較好，生存時間較長，術后控尿功能的恢復對患者生活質量具有重要影響[4]。目前指南推薦的PPI治療方式僅有盆底肌肉功能鍛煉和人工尿道括約肌植入術，但盆底肌肉功能鍛煉中部分患者訓練不規(guī)范或強度不足，個體療效差異較大；人工尿道括約肌植入術作為異體植入性操作，存在另外的并發(fā)癥風險，患者接受度差，現(xiàn)尚缺乏非常合適的藥物治療[4]。中醫(yī)藥對于PPI的治療具有獨特優(yōu)勢，其不僅可通過患者術后漏尿的特殊情況辨病論治，還可根據(jù)患者排尿癥狀及全身癥狀、體征進行辨證論治，但目前國內應用中醫(yī)藥治療PPI的報道仍較少，僅少數(shù)學者以桑螵蛸散加味進行治療[5，6]。高瞻另辟蹊徑，針對RP術后患者生理結構的特殊改變，將整體辨證與局部辨證相結合，認為PPI以脾腎氣虛為本，瘀血內留為標，以中氣下陷為中心環(huán)節(jié)，立“補中益氣、益腎固攝、活血化瘀”之法，以補中益氣湯為基礎加減化裁，治療PPI療效顯著。筆者有幸侍診，現(xiàn)淺析高瞻辨治前列腺癌根治術后尿失禁臨床經驗如下，以期為臨床開拓思路，提高療效。

1 病因病機

1.1 脾腎氣虛為本

PPI最早出現(xiàn)于20世紀40年代，即愛爾蘭醫(yī)師Millin第一次報道恥骨后根治性前列腺切除術(radical retropubic prostatectomy, RRP)之后[7]。古代中醫(yī)對于本病并無認識，但根據(jù)患者尿液不自主地自尿道口流出的漏尿癥狀，可屬于中醫(yī)“遺尿”“遺溺”“小便不禁”等范疇?！端貑枴た日撈罚骸澳I咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺”[8]148，咳而遺溺是PPI的典型表現(xiàn)，此言點出PPI與腎相關?！吨T病源候論·小便不禁候》記載：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也”[9]，進一步指出腎虛是小便不禁的重要病機?！峨s病源流犀燭·小便閉癃源流》：“脾虛則不能為氣化之主，故溺不禁也”[10]，則提示脾虛在尿失禁中具有重要地位。立足當下，PPI患者多為老年男性，常見脾腎氣虛且PPI手術時間較長，損傷范圍較大，術前術后禁食水，脾腎氣虛的程度術后可進一步加重，故術后易發(fā)生尿失禁?，F(xiàn)代研究表明，年齡越大術后越易出現(xiàn)尿失禁[11]，同時肥胖和缺乏運動等中醫(yī)認為，脾腎氣虛體質者也預示著術后更高的尿失禁發(fā)生率[12]，均為脾腎氣虛易致PPI的佐證。

1.2 瘀血內留為標

脾腎氣虛是PPI患者的根本原因，但其直接原因來自手術所造成的金刃損傷。常規(guī)RP手術范圍包括完整的前列腺、雙側精囊和雙側輸精管壺腹段、膀胱頸部[13]，術中解剖不清、出血、縫扎、止血等操作均可能損傷控尿尿道、盆底肌肉、韌帶、筋膜及神經血管束等，從而導致尿失禁[14]。組織損傷可通過健脾益腎等補益之法促其新生，而術中出血、止血所形成的瘀血則需活血化瘀、祛瘀生新，故高瞻在PPI的辨治中以脾腎氣虛為本，以瘀血內留為標，治療時補中益氣、益腎固攝、活血化瘀同舉，標本兼顧。

2 治則治法

2.1 補中益氣，益腎固攝

對于PPI當代學者多從脾氣不足、腎氣不固、膀胱失約等進行論治[6,15]。結合PPI的特殊發(fā)病機制，高瞻認為脾腎氣虛是PPI的根本原因，膀胱失約是其直接結果，但其中心環(huán)節(jié)是中氣下陷，此乃脾腎氣虛致中氣無源之故，中氣下陷不能托舉膀胱，膀胱痿軟受壓而溢。PPI病位在膀胱，而致使膀胱病變之源頭在“中氣”。正如《灸法秘傳·遺溺》所言：“遺尿者，中氣虛衰，不能攝固所致也。[16]”《靈樞·口問》也提到：“中氣不足，溲便為之變。[17]”現(xiàn)代醫(yī)學研究同樣認為，手術導致的恥骨前列腺韌帶及狄氏筋膜松弛是PPI的重要原因[18，19]，與中氣下陷不能托舉膀胱有異曲同工之處。故臨床處理PPI時需重視“中氣”在其中的地位，選取補中益氣之方健運脾氣。針對PPI患者腎虛的基本病機，考慮其均罹患前列腺癌病史，具有雄激素相關的特殊發(fā)病機制，不可妄用溫補腎陽之品，故一般選用益腎之品少且平和，僅以固攝為主。

2.2 活血化瘀，寓通于補

活血化瘀法是高瞻辨治PPI的獨特經驗，其思想來源于術中所見。傳統(tǒng)的RP多采用恥骨后根治性前列腺切除，目前腹腔鏡下根治性前列腺切除術逐漸普及，近年機器人輔助下的前列腺癌根治術也逐漸增多。隨著手術技術的成熟，外科醫(yī)師不斷創(chuàng)新手術入路方式與術中保留范圍。然種種方式方法的更迭，終以切除前列腺為目標，其中金刃離斷、氣血絕流導致瘀血內留則是尿失禁的直接原因。目前外科醫(yī)師術中注重保護血管神經束，使得尿失禁的發(fā)生率有所降低，但組織離斷、高溫止血、結扎止血等導致微小血管閉塞，縱使尿道吻合后其中依然存在著氣血運行障礙。這也是手術范圍愈廣，尿失禁發(fā)生率愈高的重要原因。

基于以上的微觀辨證，高瞻用藥重視活血化瘀，其中又取祛瘀生新為要，且在跟診中告誡切勿破血逐瘀，諸如三棱、莪術、水蛭等藥物需慎用。前文已述，PPI本在脾腎氣虛，且術后出血同樣是PPI術后的重要并發(fā)癥，破血逐瘀不僅耗氣傷血，也易誘發(fā)術后出血?；钛康脑谟谏拢卵蒙M織得以濡養(yǎng)，方能恢復如常，同時健脾益氣之藥的應用同樣也在推動生新復舊，所謂“氣血同源”，氣血相承，寓通于補。

3 專病專方專藥

臨床許多患者四診合參并不得脾腎氣虛之癥，而通過外在表征也無辨瘀血內留之證。這樣的情況下，如何處方用藥，高瞻指導我們通過現(xiàn)代醫(yī)學手段的所見所得，去假存真，專病專方。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)師對疾病的認識愈發(fā)清楚，進而病名病種不斷細化。只言尿失禁斷無專方之理，而言前列腺癌根治術后尿失禁，患者基本皆為老年男性、手術致病、漏尿癥狀、前列腺癌病史的共性，病人、病因、病癥基本確立，故可以專方治之。

專方不必專于一固定之方、專于一法，靈活加減方是臨床實用之道。補中益氣、益腎固攝、活血化瘀之方即高瞻治療PPI之專方。針對患者中氣下陷的基本病機，他選取補中益氣湯作為PPI治療的基礎。針對PPI患者為老年男性，有前列腺癌病史、雄激素相關的特殊腎虛表現(xiàn)，選用具有固攝作用且性味平和的益腎藥物。針對患者手術致瘀的特殊致病原因，避免活血破血，力圖祛瘀生新。

枳實、天花粉、茯神三藥為高瞻治療PPI之專藥，其中枳實味酸收澀，常用于治療臟器下垂。現(xiàn)代研究認為，其具有提高肌肉強度的作用[20]，故取其促進盆底肌修復、改善膀胱功能。高瞻以枳實為君藥的芪實顆粒臨床用治壓力性尿失禁，臨床RCT研究證實療效頗佳[21]。天花粉味甘微苦、性微寒，臨床常用于清熱瀉火、消腫排膿?！渡褶r本草經·栝樓》：“主消渴，身熱，煩滿，大熱，補虛安中，續(xù)絕傷。[22]”關于“絕”的解釋，《說文解字》言：“絕，斷絲也。[23]”《廣雅》：“絕，斷也。[24]”“續(xù)絕傷”可謂正中PPI之病機，RP術中完全切除前列腺導致尿道斷絕，后雖斷端縫合，但尿道斷端的損傷短時間內難以痊愈，天花粉的應用有助其愈合；茯神味酸性平，有寧心安神之功，PPI患者普遍罹患腫瘤、準備手術、術后漏尿的多重“打擊”，腫瘤術后并發(fā)癥的出現(xiàn)往往令患者緊張焦慮，安神之藥有助于患者更好地休養(yǎng)康復，“以人為本”的施證用藥是臨床取效的關鍵所在。

4 典型病案

患者，男，65歲，2021年1月25日初診：主訴PSA升高2月余，RP術后漏尿4 d?；颊?020年11月體檢發(fā)現(xiàn)TPSA 8.140ng/mL。2020年11月23日于北京朝陽醫(yī)院就診，復查TPSA 7.306 ng/mL，查前列腺超聲示前列腺增大，大小4.6×4.9×4.1 cm，雙側外周帶低回聲結節(jié)；右側中央帶近邊緣可見0.7×0.6 cm低回聲，邊界不清，內回聲不均勻，可見少量血流信號，占位待排。后行前列腺核磁檢查提示，前列腺右側中央葉異常信號影，惡性不除外；雙側外周帶異常信號源，占位與前列腺炎待鑒別。2020年12月21日，于北京朝陽醫(yī)院行超聲引導下經直腸前列腺穿刺手術，術后病理示前列腺腺泡腺癌，Gleason評分3+3=6分。2021年1月7日于北京朝陽醫(yī)院行腹腔鏡前列腺癌根治術，手術順利。術后病理示(前列腺)前列腺腺泡腺癌，Gleason評分3+3=6分，伴高級別PIN。累及雙側前列腺，未累及尿道及雙側精囊腺及輸精管，可見神經侵犯。雙側輸精管斷端、尖部斷端、底部斷端及燒灼緣未見腫瘤細胞。淋巴結未見癌轉移(左側閉孔淋巴結)0/7(右側閉孔淋巴結)0/4。2021年1月21日拔除導尿管，即日出現(xiàn)尿失禁、咳嗽、打噴嚏等腹壓增加時漏尿，每日用3尿墊(pad)。

刻下癥見體型中等，面色少華，神清，精神稍弱，唇色稍淡，語低聲微?？人浴⒋驀娞绲雀箟涸黾訒r漏尿，3pad/d，站立位加重伴尿頻，白天5 min-1 h排尿1次，夜尿3-4行，無肉眼血尿，無排尿困難，無尿急尿痛，納可，眠可，大便調。舌淡苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷前列腺癌根治術后尿失禁，中醫(yī)診斷遺溺，辨證屬中氣下陷、脾腎氣虛、瘀血內留證。治宜補中益氣、益腎固攝、活血化瘀。處方：生黃芪30 g，生白術30 g，升麻6 g，柴胡6 g，枳實30 g，白芍30 g，天花粉30 g，川芎15 g，赤芍15 g，丹參30 g，五味子15 g，麥冬10 g，覆盆子15 g，煅牡蠣30 g，茯神30 g，14劑水煎服，每日1劑，濃煎早晚飯后0.5 h各100 ml溫服。

2021年2月8日二診：面色增潤，精神轉佳，唇色淡紅，語聲增強。漏尿明顯好轉1pad/d，尿頻好轉，白天排尿1 h1行，夜尿3行，稍口干，納可，眠好轉，大便調。舌淡紅苔薄白，脈沉細。守方減升麻，改生白術15 g，加分心木6 g，金櫻子15 g，14劑服法同前。

2021年2月25日三診：面色紅潤，精神可，唇色淡紅，語聲如常人。漏尿進一步好轉，仍1pad/d，但漏尿量及漏尿次數(shù)較前進一步減少，尿急改善，尿頻好轉，白天基本正常，夜尿2～3行。舌淡紅苔薄白，脈沉。前方減天花粉、柴胡加黨參15 g，14劑服法同前。

2021年3月11日四診：漏尿再度好轉1pad/d，僅少量漏尿，以作預防，尿頻尿急基本消失，夜尿1行，舌淡紅苔薄白，脈沉。前方加當歸10 g，14劑服法同前。

2021年3月25日五診：偶極少量漏尿，可停用尿墊，無尿頻尿急，無排尿困難，納眠可，大便調。舌淡紅苔薄白，脈沉。處方：生黃芪15 g，生白術15 g，黨參15 g，枳實15 g，白芍15 g，天花粉30 g，川芎10 g，赤芍15 g，當歸10 g，丹參30 g，五味子10 g，麥冬10 g，覆盆子15 g，金櫻子15 g，煅牡蠣30 g，14劑服法同前。

2021年12月17日隨訪，患者無漏尿且起居如常。

按：本案患者為老年男性，初診時面色少華，神清，精神稍弱，唇色稍淡，語低聲微，乃脾虛見證；咳而遺尿伴尿頻，乃腎虛不能收攝?；颊咂⒛I氣虛明顯，故方中以生黃芪為君健脾益氣，合生白術、升麻、柴胡，取補中益氣湯之意補中益氣、升提脾氣；麥冬、五味子合丹參補益之力，取生脈飲之意，益氣養(yǎng)陰；覆盆子、煅牡蠣益腎固攝，此9味藥補益脾腎以治本。川芎、赤芍、丹參等養(yǎng)血活血之藥祛瘀生新以治標；白芍養(yǎng)陰柔肝，合健脾之甘藥可酸甘化陰，此外五味子的應用同樣暗含此意，養(yǎng)陰以生血。枳實、天花粉、茯神用以調膀胱、續(xù)絕傷、寧心神，乃專病專藥。二診時患者口干初現(xiàn)，生白術性燥，有利水之力，故減輕生白術用量；但患者諸癥好轉，且漏尿、尿頻仍存，故效不更方，加分心木、金櫻子加強益腎固攝之力。三診加黨參，四診加當歸，在患者未出現(xiàn)明顯補益過盛的情況下，逐步增強補益之力，避免“虛不受補”。其中二診三診均未再添加活血之品，四診時患者已術后2個月，方加辛溫發(fā)散之當歸，加強養(yǎng)血活血之力，而無出血之慮。五診幾愈，減量繼服，用以善后；天花粉“續(xù)絕傷”之用，有助于術中損傷的恢復，但此藥同時存在治療“身熱，煩熱，大熱”的寒性作用，不可久服，避免滑泄，故三診四診暫去之，五診復加。該案診治全程以補中益氣湯為基礎補中益氣，健脾升提，取《素問·至真要大論篇》“下者舉之”[8]335之意，同時兼顧益腎固攝、活血化瘀、專病專藥，使患者膀胱得司，漏尿得愈。

5 結語

在PPI的診治過程中，高瞻衷中參西，基于PPI患者普遍存在“老年男性、手術致病、漏尿癥狀、前列腺癌病史”的特點，專病專方專藥，以補中益氣湯為基礎補中益氣，升提膀胱；佐以益腎固攝、活血化瘀，且注意顧護雄激素致病的特殊性及術后出血的可能性，不妄溫腎，祛瘀生新；另加枳實、天花粉、茯神用以調膀胱、續(xù)絕傷、寧心神。高瞻診療PPI的思路提示我們臨床工作中，需在辨證論治的基礎上，著眼于疾病特點，針對起病過程、病前病后生理變化等內容施治，方能提高療效?！皩２７綄Ｋ帯笔悄壳皩？圃\療的趨勢，但臨床情況紛繁復雜，仍需辨病、辨證、辨癥相結合，根據(jù)患者的特點進行藥味、藥量加減。