唐 曉，王 麗，張楠君，李仁杏，唐雪春

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029，2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn)[1]，是我國引起慢性咳嗽的首要病因，其占比高達24%～33%[2]。目前大多數(shù)學(xué)者將其歸于中醫(yī)“內(nèi)傷咳嗽”范疇，并將其命名為“久咳”“哮咳”“風咳”等，認為其病位在肺，與肝脾腎有關(guān)[3]，基本病機為肺氣失宣，上逆而咳，病理因素以痰飲、火邪為主，目前中醫(yī)治療本病主要分為從咳論治和從哮論治[4]兩大類。

角藥的概念源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，首見《傷寒雜病論》，是臨床常見的一種以3味中藥組合的配伍方法，是基于中醫(yī)理論進行辨證處方以期達到相輔相成或相互克制的作用[5]。唐雪春教授擅用角藥治療內(nèi)科肺病，認為咳嗽變異性哮喘多因外感風邪為主，久咳不愈，肺脾腎三臟虛損，氣陰耗傷，陰損及陽，臨床治療強調(diào)攻補兼施并貫徹全程[6]。根據(jù)咳嗽變異性哮喘患者的不同分期、證候特點配伍而成多組治療咳嗽變異型哮喘的角藥，較單純使用傳統(tǒng)的經(jīng)方和驗方取得了更為滿意的療效。現(xiàn)將唐雪春治療咳嗽變異性哮喘的角藥經(jīng)驗及臨床應(yīng)用進行如下總結(jié)。

1 攻邪以治標

1.1 祛風

1.1.1 祛風宣肺——麻黃、苦杏仁、紫蘇子 麻黃辛溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其功專“發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣”[7]，蜜制后可加強潤肺止咳之功；苦杏仁苦溫，為降氣止咳平喘要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言其“治咳逆上氣雷鳴”[8]；紫蘇子辛溫潤降，入肺經(jīng)，《名醫(yī)別錄》記載其“主下氣，除寒中”[9]?，F(xiàn)代研究證實，麻黃、苦杏仁、紫蘇子的基本藥理作用均包括抗炎、抗鎮(zhèn)咳、平喘[10]。

唐雪春認為，咳嗽變異性哮喘患者多因肺衛(wèi)不固，易感六淫邪氣，且以風為先導(dǎo)，風善行而多變，風邪郁肺，氣道痙攣，多見反復(fù)刺激性咳嗽發(fā)作[6]，故治療首應(yīng)祛風宣肺，常用麻黃、苦杏仁、紫蘇子，三藥辛溫同歸肺經(jīng)，辛能散風，性溫散寒，合用以達祛除一切風寒之意，且麻黃主宣，苦杏仁、紫蘇子主降，宣降相合，肺氣調(diào)暢則咳亦止，同時三藥能針對咳嗽變異性哮喘的病理機制，發(fā)揮緩解炎癥、止咳的作用。

1.1.2 祛風和營—桂枝、白芍、炙甘草 桂枝辛甘，性溫，《本草綱目》記載其可“去傷風頭痛，開腠理，解表發(fā)汗”[11]，有溫經(jīng)助陽、祛風散寒、發(fā)汗解表之功；白芍味酸收斂，功善斂陰止汗，《本草綱目》言其“和血脈”“固腠理”[11]446；甘草甘平，善和百藥，《本草綱目》亦言其有“益精養(yǎng)氣”之功[11]360?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桂枝、白芍、甘草中提取的有效成分具有抗炎、調(diào)節(jié)機體免疫的作用[10]。

唐雪春在治療咳嗽變異性哮喘時尤其注重祛風和營，認為過敏原、刺激性氣味皆屬于風邪，冷空氣則為風邪兼夾寒邪，其發(fā)病與營衛(wèi)不和有關(guān)，故治療強調(diào)祛風和營，然本虛之體不宜攻伐太過，故選用桂枝湯此類解表之力和緩的經(jīng)方，桂枝與芍藥相須酸甘化陰，配伍甘草辛甘化陽，且甘草炙用亦有助陽之功?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，營陰內(nèi)守，衛(wèi)陽固外，三藥調(diào)和，陰陽平衡，機體免疫功能逐漸恢復(fù)正常。

1.1.3 祛風解痙——地龍、蟬蛻、穿山龍 地龍首見于《太平圣惠方》[12]，為毛蚓的干燥體，蚯蚓善行于土中，有祛土松木之力，取象比類，藥用亦有通經(jīng)活絡(luò)、平喘之功；蟬蛻質(zhì)輕上浮，《本草綱目》記載其“治頭風眩運，皮膚風熱”[11]1180，功擅疏風、升陽，現(xiàn)有研究證實蟲類藥物具有舒張支氣管、解痙平喘的藥理作用[13]。穿山龍功擅祛風除濕，入肺能治療咳喘[14]，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其可通過改善氣道、增加支氣管平滑肌的厚度以減輕氣道炎癥反應(yīng)[15]。

咳嗽變異性哮喘患者存在氣道的高反應(yīng)性，同時咽喉部多有發(fā)癢或異物感，大多與接觸過敏原、冷空氣等風邪后引起的氣道痙攣有關(guān)[6]，故唐雪春提出治療宜重視祛風解痙。地龍性善走竄，取其祛風、通經(jīng)活絡(luò)之功；蟬蛻攻宣，長于祛散肺經(jīng)風邪，二蟲合用共奏祛風解痙之功；穿山龍如其名，穿山而過，亦有暢通氣道之妙，三藥相配可以祛風邪、解攣急。

1.1.4 祛風通竅——蒼耳子、辛夷、路路通 蒼耳子辛苦，溫，《本草正義》記載“蒼耳子，溫和疏達……宣通脈絡(luò)，遍及孔竅肌膚而不偏干燥烈，乃主治風寒濕三氣痹著之最有力而馴良者”[16]；辛夷辛溫，《本草綱目》言其“走氣而入肺”[11]1001，二者均入肺經(jīng)，有祛風解表、宣通鼻竅的功效；路路通苦平，功專祛風活絡(luò)，《本草綱目拾遺》記載“其性大能通十二經(jīng)穴”[17]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，解表藥、祛風濕藥均有抑制炎癥的作用[10]。

唐雪春認為肺開竅于鼻，鼻主通氣，風邪外犯，首先襲鼻，鼻竅不通，肺失清肅，津液輸布異常，故部分咳嗽變異性哮喘患者發(fā)作時兼見鼻塞、流涕、打噴嚏等鼻部癥狀，治療當祛風通竅，常用蒼耳子、辛夷、路路通，三藥相合祛肺部風邪之余，亦有宣通鼻竅之功，同時減輕上下氣道的炎癥反應(yīng)。

1.2 化痰

1.2.1 溫化寒痰——化橘紅、半夏、白前 化橘紅辛溫，最早見于《本草綱目拾遺》[17]309，善治寒痰之咳嗽痰多；半夏辛溫，《本草綱目》指出其“治寒痰及形寒飲冷傷肺而咳”[11]626；白前辛溫，長于降氣化痰，《本草綱目》中記載“肺氣壅實而有痰者宜之”[11]433，三藥辛溫散寒均為治寒痰佳品。

咳嗽變異性哮喘患者癥見咳嗽氣逆、痰色清稀量多、苔白滑、脈弦緊者，多為寒痰蘊肺，治療以溫化為主，常用角藥為化橘紅、半夏、白前，其中化橘紅為主，理氣化痰兼顧溫化，配伍半夏助運脾胃以絕生痰之源，佐用白前加強理氣，三藥相合辛開苦降，溫而不燥，共奏溫化寒痰之功。

1.2.2 清化熱痰——桑白皮、葶藶子、瓜蔞 桑白皮甘寒，主入肺經(jīng)，《本草綱目》言其可治“肺中有水氣及肺火有余”[11]1068；葶藶子味辛、大寒，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[7]123，功專瀉肺平喘，常用于治療肺熱停飲證；瓜蔞甘寒，質(zhì)滑潤，善治肺熱、痰熱，《本草匯言》記載其有“潤肺消痰”“清火止渴”之功[18]。

咳嗽變異性哮喘患者久病表邪入里化熱，煉液為痰，痰熱內(nèi)結(jié)壅肺，肺氣上逆而癥見咳痰黃稠，咳痰不爽，伴胸悶、煩熱口渴、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)，治宜清熱化痰，桑白皮、葶藶子、瓜蔞3味藥性寒涼，專瀉肺家實熱痰火而止咳。

1.2.3 潤化燥痰——川貝、麥冬、蛤殼 川貝甘寒，善治肺燥咳嗽，《本草匯言》言其可“潤肺消痰，止嗽定喘”[18]54；麥冬甘、微寒，《本草匯言》稱之為“清心潤肺之藥”[18]158；蛤殼咸寒，歸肺胃經(jīng)，長于化痰軟堅，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“主咳逆上氣”[7]59。

咳嗽變異性哮喘患者發(fā)作與氣候突變有關(guān)。夏去秋至易感邪而咳嗽頻發(fā)，且秋多燥邪，肺喜潤而惡燥，外感燥邪易耗傷肺氣、肺津、入里化熱，再者久咳耗傷肺陰，陰虛生內(nèi)燥，故臨床以干咳或咳嗽少痰多見，兼見口干咽燥，治療宜潤化燥痰以止咳，川貝、麥冬均甘寒質(zhì)潤，滋養(yǎng)肺胃之陰津而化痰，配伍蛤殼軟化頑固燥痰協(xié)助川貝、麥冬增強化痰止咳之功。

1.2.4 燥化濕痰——半夏、白術(shù)、茯苓 半夏辛溫，長于燥濕健脾化痰，是治療濕痰要藥，《藥性論》言其“消痰涎，開胃健脾”[19]；白術(shù)甘溫苦燥，功專健脾燥濕，是治療痰飲良品，《本草匯言》記載其有“扶植脾胃，散濕”之力[18]18；茯苓甘淡滲濕，《本草綱目》言其“主肺痿痰壅”，能“逐水緩脾”[11]1107-1108。

咳嗽變異性哮喘患者臨床癥見咳聲重濁，痰多質(zhì)稀或質(zhì)可，兼見胸悶、噯氣痞滿、苔白膩、脈濡滑者，多為脾失健運、水濕停聚生痰所致，治療當以燥化濕痰為要，常用角藥為半夏、白術(shù)、茯苓，其中半夏、白術(shù)均味苦能燥濕，脾為生痰之源，茯苓淡滲甘補，益氣健脾利濕而不傷正，三藥相伍攻補兼施，化濕痰于本源。

1.3 止咳

1.3.1 降氣止咳——紫蘇子、枇杷葉、旋覆花 紫蘇子辛溫潤降，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》記載其能“定喘”“消痰”“止嗽”[8]359；枇杷葉味苦降泄，《本草綱目》言其“治肺胃病，大都取其下氣之功耳”[11]927；旋覆花辛苦微溫，治痰飲壅肺、肺氣上逆之咳喘痰多，《本草綱目》記載“其功只在行水、下氣”[11]507。

咳嗽變異性哮喘的基本病機為肺失肅降，肺氣上逆而咳，臨床可兼見噯氣、呃逆等胃氣上逆癥狀，此時治療應(yīng)強調(diào)降氣以復(fù)流。紫蘇子長于主降肺氣、化痰濁，然脾胃居于中焦，是氣機升降之樞紐。《四圣心源》中提及“胃逆則肺金不降”[20]，故胃氣得降則肺氣亦降，故配伍枇杷葉、旋覆花類歸肺胃兩經(jīng)的藥物以降腑氣、肅肺金。

1.3.2 溫肺止咳——百部、紫菀、款冬花 百部甘苦微溫歸肺經(jīng)，功專止咳，《藥性論》記載其擅治“上氣咳逆”“主潤益肺”[19]27；紫菀、款冬花均辛苦性溫，主入肺經(jīng)，《本草正義》記載“紫菀柔潤有余……專能開泄肺郁，定咳降逆，宣通壅滯”[16]132，書中亦指出款冬花主治與紫菀相似，最宜“寒束肺金之因邪喘嗽”[16]138。

唐雪春指出咳嗽變異性哮喘患者臨床證候以寒證居多[7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“形寒飲冷則傷肺”，寒凝于肺則氣機郁滯，故感受冷空氣后咳甚，常伴惡風、畏寒、苔薄白等癥狀，治宜溫肺散寒以止咳，常用百部、紫菀、款冬花配伍，蜜制緩和其苦泄之力，甘潤益肺，溫而不燥，潤而不膩，三藥合用長于治療寒邪傷肺，久咳不止。

1.3.3 疏肝止咳——柴胡、白芍、枳殼 柴胡芳香疏散入肝經(jīng)，功專疏肝理氣，是治療肝氣郁結(jié)證的要藥；白芍主入肝經(jīng)，能補肝血、斂肝陰，《本草綱目》言其“能于土中瀉木”[11]446；枳殼苦酸微寒，《雷公炮制藥性解》記載其“辛歸于肺，酸歸于肝”“主下胸中至高之氣”[21]。

咳嗽變異性哮喘患者大多伴有情志不調(diào)，癥見焦慮或抑郁或煩躁，肝氣失于疏泄，氣機不暢則肺氣郁結(jié)于胸中，故治療宜疏肝理氣，常以柴胡、白芍、枳殼組成角藥，其中柴胡為主藥疏肝解郁，配伍枳殼理氣行滯，輔以白芍養(yǎng)肝血以行氣，三者協(xié)調(diào)共助肝氣條達。

2 補益扶正以固本

2.1 補肺氣——黨參、南沙參、白果

黨參甘平，《本草綱目拾遺》記載其“治肺虛，能益肺氣”[17]77；南沙參甘寒入肺，既能養(yǎng)肺胃之陰又能益肺氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“補中，益肺氣”[7]40；白果甘能益氣，澀斂而降，《本草綱目》記載其“熟食溫肺定氣，定喘嗽”[11]930，有斂肺定喘之功。黨參具有調(diào)節(jié)免疫的藥理作用[10]，現(xiàn)有藥理研究亦證實南沙參、白果具有促進免疫的作用[22，23]。

咳嗽變異性哮喘患者久病不愈，耗傷肺氣，癥見咳嗽氣促，語聲低弱，反復(fù)易感，治宜補益肺氣，肺氣盛則肺衛(wèi)固，常用黨參、南沙參、白果，組合中黨參善補肺脾之氣為君藥，南沙參為臣藥，功擅補肺氣、養(yǎng)肺陰，君臣相伍，氣陰雙補，且久咳肺氣易散，故佐白果補中有斂，以達補斂肺氣、肺陰之效，三藥相合可提升免疫機能。

2.2 健脾氣——黃芪、黨參、益智仁

黃芪甘溫，歸脾肺經(jīng)，《本草綱目》言其長于“補諸虛不足”“壯脾胃”[11]1068，乃補脾肺之氣要藥；黨參甘平，歸脾肺經(jīng)，《本草正義》記載其功擅“補脾益胃，健運中氣”[16]16，多用于治療脾氣虛弱證；益智仁辛溫，歸脾腎經(jīng)，《本草備要》言其有“固氣”“溫中進食，攝涎唾”之功[24]。黃芪、黨參的主要藥理作用包括調(diào)節(jié)免疫[9]，益智仁亦被證實同樣具有免疫調(diào)節(jié)作用[25]。

咳嗽變異性哮喘遷延不愈，肺病及脾，脾失健運，氣血生化乏源，無法充盈臟腑和肌肉，可見食少便溏、倦怠乏力等脾虛證表現(xiàn)，故治療宜健運脾氣，黃芪、黨參、白術(shù)最為常用，其中黃芪、黨參為主藥，益氣健脾，配伍益智仁固攝脾氣，補中有斂，共助脾運，同時提高免疫以補后天。

2.3 滋腎陰——熟地、山茱萸、五味子

熟地甘溫主入肝腎經(jīng)，《本草從新》記載其“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰”[26]，為滋補肝腎陰血之要藥；山茱萸酸澀歸肝腎經(jīng)，《藥性論》指出其功擅“補腎氣，興陰道，添精髓”[19]43；五味子五味俱全，歸肺、心、腎經(jīng)，《本草備要》言其“酸咸為多”“專收斂肺氣而滋腎水，益氣生精”[24]31?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，三藥均有增強免疫的藥理作用[10]。

正所謂“久病腎虛”，咳嗽變異性哮喘作為慢性疾病，其病程長，金為水之母，肺陰虧虛則不能下滋腎陰，故見潮熱盜汗、內(nèi)熱煩渴等腎陰虛癥狀，治療應(yīng)注重滋養(yǎng)腎陰，六味地黃丸尤擅補腎陰，取方中熟地、山茱萸二藥補養(yǎng)肝腎之陰，且山茱萸收澀，佐以五味子加強固澀之力。腎為先天之本，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果，亦有滋先天、強體質(zhì)之功。

2.4 助腎陽——補骨脂、淫羊藿、山茱萸

補骨脂辛開苦降，《本草綱目》言其“通命門，暖丹田，斂精神”[11]460，常用于治療腎陽不足證；淫羊藿又名仙靈脾，甘溫助陽，辛散風邪，《日華子本草輯注》記載其“治一切冷風勞氣”[27]；山茱萸酸澀微溫，有溫腎助陽之功，《湯液本草》言“取其味酸澀以收滑之”[28]，亦有收斂固澀之妙用。多項藥理研究發(fā)現(xiàn)，補骨脂具有調(diào)節(jié)免疫的活性成分[29]，淫羊藿、山茱萸亦有促進免疫調(diào)節(jié)的藥理作用[10]。

咳嗽日久陰損及陽，腎中元陽不足則臟腑經(jīng)絡(luò)失于溫煦，機體無力抵御則易感外邪，故咳嗽變異性哮喘患者接觸過敏原或刺激性氣味后出現(xiàn)咳嗽反復(fù)發(fā)作，常伴畏寒肢冷、小便清長、夜尿頻多等腎陽虛癥狀，治療強調(diào)補腎助陽，從根本上預(yù)防反復(fù)外感，故應(yīng)用補骨脂、淫羊藿以溫陽固衛(wèi)，加山茱萸此類酸澀收斂之品，腎中元陽得充收存于內(nèi)，衛(wèi)陽固守在外，溫煦機體的同時增強免疫、抵御外邪。

3 典型病案

楊某，男，26歲，2019年5月9日初診：主訴反復(fù)咳嗽5年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽咳痰，遇冷空氣或刺激性氣味后咳嗽加重，自用咽炎片、鼻咽部噴劑后癥狀未明顯改善。1年前于北京市朝陽醫(yī)院行支氣管激發(fā)試驗為弱陽性，胸部CT未見肺部異常改變，給予順爾寧、輔舒良后稍有緩解，停藥后反復(fù)咳嗽發(fā)作，西藥治療同前。癥見咳嗽，咳痰色白質(zhì)可，晨起尤甚，鼻塞流清涕，納眠可，舌暗紅，苔白膩，脈弦細。西醫(yī)診斷咳嗽變異性哮喘待查，中醫(yī)診斷咳嗽，辨證屬風痰阻肺，治以祛風化痰、益氣溫陽。處方自擬止嗽散加減：蜜麻黃6 g，苦杏仁10 g，紫蘇子10 g，穿山龍30 g，地龍10 g，蟬蛻5 g，蒼耳子9 g，辛夷15 g，百部15 g，紫菀15 g，桔梗15 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，生黃芪30 g，黨參20 g，白果15 g，五味子9 g，山茱萸20 g，補骨脂15 g，炙甘草10 g，14劑早晚分服。

2019年5月23日二診：偶有咳嗽，咳痰色白量少難咳，鼻部癥狀稍有緩解，舌淡暗，苔白膩，脈沉細。2019年5月9日于北京市朝陽醫(yī)院支氣管激發(fā)試驗為強陽性，明確診斷為咳嗽變異性哮喘，上方去蟬蛻、白果，改生黃芪為炙黃芪45 g，加防風12 g，益智仁15 g，加補骨脂15 g，蜂房8 g，14劑同前法。

2019年6月6日三診：咳嗽癥狀明顯緩解無咳痰，偶有鼻塞、流清涕，腿軟乏力，易煩躁，舌淡暗，苔白膩，脈弦細。上方去苦杏仁、蒼耳子、桔梗，補骨脂改20 g，加巴戟天15 g，路路通10 g，合歡花15 g，14劑同前法。

上方加減服用4個月后咳嗽癥狀完全消失，2019年10月10日于北京市朝陽醫(yī)院復(fù)查支氣管激發(fā)試驗為陰性，半年后電話隨訪未見咳嗽發(fā)作。

按語：本案患者慢性咳嗽病史5年余，且遇冷空氣或刺激性氣味后咳嗽加重，停用支氣管擴張劑后易復(fù)發(fā)，考慮可能與咳嗽變異性哮喘有關(guān)，初診結(jié)合患者癥狀及舌脈，四診合參，初診辨證屬風痰阻肺證，發(fā)作期治療以祛風化痰止咳為主，稍予益氣溫陽以助正氣。方中麻黃、苦杏仁、紫蘇子祛風宣肺；穿山龍、地龍、蟬蛻祛風解痙；蒼耳子、細辛祛風通竅；百部、紫菀溫肺止咳；茯苓、白術(shù)化痰；黃芪、黨參、白果、五味子補益脾肺之氣；山茱萸、補骨脂溫助腎陽；二診結(jié)合支氣管激發(fā)試驗陽性，明確診斷為咳嗽變異性哮喘，此時咳嗽、咳痰癥狀均有所減輕，然風邪尚存，故漸緩攻邪之力，加大補益之效，但仍以攻邪為主；三診時咳嗽癥狀明顯緩解，病情穩(wěn)定，開始以扶正固本為重，減少祛風藥物的應(yīng)用，加予巴戟天、路路通以助溫陽通絡(luò)；后期謹守其虛實夾雜的病機特點，根據(jù)患者病情變化，詳辨虛實主次，隨證加減用藥，故臨床療效優(yōu)良。