楊 碩，鄭洪新

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽 110101)

干燥綜合征(sjogren’s syndrome.SS)是一種主要累及唾液腺和淚腺等外分泌腺的慢性炎癥性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)主要為口干、眼干，此外還可累及其他部位外分泌腺及腺體外器官，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等損害[1]。該疾病多發(fā)生于女性群體，且近年來發(fā)病率呈不斷增長趨勢(shì)，給人們的身體健康帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。西醫(yī)對(duì)本病病因及發(fā)病機(jī)理尚不明了，多以皮質(zhì)類固醇激素和免疫調(diào)節(jié)劑等為主要治療手段[2]，但患者經(jīng)常因副作用而中斷治療繼而加重病情。鄭洪新教授運(yùn)用中醫(yī)中藥治療干燥綜合征有自己特有的見解與經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸伺診，現(xiàn)將其治療干燥綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 干燥綜合征的病因分析

中醫(yī)學(xué)尚無“干燥綜合征”之病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)屬于“燥毒”“燥證”“燥痹”范疇[3]64?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》[3]24說：“燥勝則干”。劉完素《素問玄機(jī)原病式·六氣》補(bǔ)充燥邪病機(jī)，謂之“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”[4]15。清·喻嘉言論燥邪獨(dú)具特色，如《醫(yī)門法律·秋燥論》：“燥盛則干，夫干之為害，非遽赤地千里也，有干于外而皮膚皴揭者，有干于內(nèi)而精血枯竭者，有干于津液而榮衛(wèi)氣衰，肉爍而皮著于骨者，隨其大經(jīng)小絡(luò)所屬，上下中外前后，各為病所。[5]216”

鄭洪新認(rèn)為干燥綜合征之燥為病，有外燥、內(nèi)燥之異。外燥者多見于秋季，秋季天氣收斂，其氣清肅，氣候干燥，失于水分滋潤，自然界呈現(xiàn)一派肅殺景象。燥氣太過、傷人致病則為燥邪。燥邪傷人，多自口鼻而入，首犯肺衛(wèi)發(fā)為外燥病證。內(nèi)燥是指體內(nèi)津液耗傷而干燥少津的病機(jī)變化。由于津液虧少，不足以內(nèi)溉臟腑，外潤腠理孔竅，從而燥由內(nèi)而生，臨床多見干燥失潤、官竅失養(yǎng)等病變。鄭洪新認(rèn)為干燥綜合征多屬于內(nèi)燥，由于外燥所傷發(fā)病者較少，多因久病傷津耗液，或機(jī)體臟腑功能失調(diào)，絕經(jīng)期前后以及風(fēng)濕免疫病如尪痹等，形成津液代謝失常、陰陽氣血失衡病變。

2 干燥綜合征的病機(jī)特點(diǎn)

鄭洪新認(rèn)為，干燥綜合征之病機(jī)可從肺脾氣虛，水津不布、肝腎陰虛，相火亢逆、氣陰兩虛，病久生瘀、津虧血瘀，氣血失和4個(gè)方面對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行概括。

2.1 肺脾氣虛，水津不布

《素問·經(jīng)脈別論篇》[3]108對(duì)機(jī)體水液代謝過程精辟概述為: “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也。”水液生成、輸布與排泄，與肺、脾胃、腎密切相關(guān)。脾胃一虛則元?dú)獠蛔?，元?dú)馓搫t陰火上犯，肺在心上易受其損。同時(shí)肺為華蓋，為 “水之上源”，主行水、宣發(fā)布散之職[6，7]；肺氣受損則宣降失司，更不能填補(bǔ)腎之精津，致使水津不布，肌膚孔竅失于濡養(yǎng)而發(fā)病。

2.2 肝腎陰虛，相火亢逆

腎為先天之本，內(nèi)居元陰元陽，腎中水火相濟(jì)，陰平陽秘?！端貑枴の迮K生成篇》王冰注曰：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何者？肝主血海故也?！蹦I藏精，肝藏血，精血互生，肝腎同源?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》載: “年四十，而陰氣自半也。”人過中年，陰精漸虧為自然規(guī)律?，F(xiàn)代人不懂調(diào)攝養(yǎng)生，情志過激、食飲不節(jié)、起居無常，以致陰精暗耗，中年之后更是肝腎精血虧乏。女性尚有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等，陰常不足，腎水常虧，故本病多發(fā)于40歲左右的女性[8]。肝腎之精血為陰，共同涵養(yǎng)相火，使之無亢逆之害。內(nèi)傷諸因，皆可使腎水虧于下則火失其制，亢逆于上；或腎水虧不涵木，肝木失于榮養(yǎng)則肝火亢而為害。相火亢逆，煎熬真陰，火旺則陰虛，陰愈虛則火愈旺，治療當(dāng)以“壯水之主，以制陽光”。

2.3 氣陰兩虛，病久生瘀

人體五臟六腑的生理功能依賴氣的推動(dòng)及血的濡養(yǎng)，情志活動(dòng)可影響臟腑功能[9]。情志過極或疏泄不及、飲食不節(jié)或五味偏嗜、勞逸失度或痰濕瘀血，均可郁結(jié)化火、損傷元?dú)?、傷及陰血，故而產(chǎn)生氣陰兩虛之燥痹?！端貑枴け哉撈氛摷?“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通。[3]191”《類證治裁·痹證》描述: “痹久必有瘀血。[10]271”燥痹日久不愈，久病必有血行瘀滯，虛中夾實(shí)，氣化減弱，經(jīng)脈不通,更加導(dǎo)致氣血津液失常, 使燥痹加重。

2.4 津虧血瘀，氣血失和

《醫(yī)學(xué)入門·外感》云：“蓋燥則血澀，而氣液為之凝滯；潤澤血旺，而氣液為之流通。[11]”燥證病久，耗傷氣血，致血行不暢；或脾失健運(yùn)，津液輸布失常，津虧血瘀；或氣虛兼滯則血行不暢，故凝而留瘀。故葉天士云: “初病在經(jīng)在氣，久病入絡(luò)入血?！苯蛞禾澓娜站茫吼?，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血通行不暢，則肌膚孔竅更加失于濡養(yǎng)，使本病的發(fā)展呈惡性循環(huán)之勢(shì)，進(jìn)一步加重干燥的證候。

3 干燥綜合征的中醫(yī)辨證論治

鄭洪新認(rèn)為知病之因而后辨證治療，可達(dá)改善患者臨床癥狀、減輕患者痛苦、提高治療效果的目的。根據(jù)干燥綜合征的疾病特點(diǎn)，可將疾病分為4種證型而辨證施治。

3.1 肺脾氣虛津虧證

癥見口干咽燥、周身乏力、神疲氣短、少氣懶言、動(dòng)輒氣促、納差、腹脹便溏等，舌體胖大，舌質(zhì)淡邊有齒痕，脈濡弱[12]，治法宜養(yǎng)陰潤燥、補(bǔ)肺健脾，方用參苓白術(shù)散加減。藥物組成：太子參20 g，黃芪15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)20 g，葛根15 g，山藥15 g，沙參20 g，麥冬20 g，石斛10 g，陳皮10 g，甘草10 g等。鄭洪新認(rèn)為氣有推動(dòng)、濡養(yǎng)機(jī)體的功能，肺氣不足則神疲氣短，少氣懶言，脾氣不足則納差腹脹，消化功能障礙，氣虛津液化生乏源，故方中黃芪、太子參以補(bǔ)益肺氣；茯苓、白術(shù)、山藥、葛根、陳皮、甘草以健脾益氣；沙參、麥冬、石斛以滋陰生津；氣虛重者黃芪可加至50 g；北方盛夏炎熱時(shí)節(jié)可減少黃芪用量；若患者病程長伴有浮腫者可去甘草，加入澤瀉、蒼術(shù)；若患者大便泄瀉則可加入芡實(shí)、炒薏苡仁，從而達(dá)到補(bǔ)益脾肺、益氣生津的效果。

3.2 肝腎陰虛內(nèi)燥證

癥見口干口燥，口渴欲飲，兩目干澀，可伴有五心煩熱、頭暈?zāi)垦！⒅w麻木、關(guān)節(jié)疼痛、腰膝酸痛、耳鳴、失眠多夢(mèng)、女子月經(jīng)量少等癥狀，舌質(zhì)干裂，色紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)[13]，治以補(bǔ)益肝腎、滋陰清熱。方用一貫煎加減：西洋參15 g，以沙參15 g，枸杞子20 g，當(dāng)歸15 g，生地20 g，熟地15 g，麥冬15 g，玉竹15 g，天花粉10 g，山藥15 g，山茱萸10 g，牛膝10 g。鄭洪新指出肝腎不足、精血虧虛于下則相火亢逆于上，需在補(bǔ)血填精的基礎(chǔ)上加以清熱滋陰之品，方中二地、當(dāng)歸、山藥、山茱萸、牛膝補(bǔ)肝腎填精血，西洋參、沙參、麥冬、天花粉清熱滋陰生津。陰虛內(nèi)熱明顯者可佐以知母、黃芩等清熱之品，從而達(dá)到清熱生津的良好效果。

3.3 氣陰兩虛津虧證

癥見口干眼干、唇干皸裂，或見咽干、干咳少痰，伴神疲乏力，少氣懶言，心悸氣短，食欲不振，或自汗盜汗，五心煩熱，舌紅少苔或有裂紋，脈細(xì)弱或虛數(shù)無力[14]，治宜益氣養(yǎng)陰、生津潤燥，方用沙參麥冬湯加減。方藥組成：沙參20 g，玉竹20 g，太子參20 g，桑葉10 g，麥冬20 g，竹葉10 g，生扁豆15 g，天花粉10 g，生甘草10 g。方中沙參麥冬甘寒，滋陰生津，清養(yǎng)肺胃；人參補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津；玉竹、天花粉合用可生津止渴養(yǎng)陰；扁豆、甘草補(bǔ)中健脾，增強(qiáng)生津之源；配合竹葉清熱除煩，全方共奏益氣養(yǎng)陰、生津止渴之功。

3.4 津液虧耗血瘀證

癥見口干咽燥、脅肋脹痛、心煩寐差、皮膚發(fā)斑色暗等癥狀，或兼肢節(jié)疼痛，其舌邊青紫或瘀斑，脈細(xì)澀或細(xì)弦[15]，治宜潤燥生津、滋陰養(yǎng)血、活血化瘀，方用當(dāng)歸四物湯加減。方藥組成：生地黃20 g，當(dāng)歸20 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，川芎15 g，鱉甲10 g，黃芪15 g，太子參15 g，紅花10 g。鄭洪新認(rèn)為津血同源，津虧血瘀，津液虧耗日久，多兼氣血不足，故潤燥與養(yǎng)血同治，益氣與活血并行，重用生地、鱉甲、丹皮以滋陰生津，兼以當(dāng)歸、川芎、白芍、紅花養(yǎng)血活血，佐以黃芪、太子參，益氣生津則氣足血和津生。

4 典型病案

王某，女，48歲，2016年9月27日初診：主訴口干、鼻干、眼干4年?，F(xiàn)癥見口干、鼻干、眼干、乏力倦怠，少氣懶言，時(shí)偏頭痛，腰酸，晨尿有泡沫，手足溫和，飲食尚好，大便每2 d一行，舌淡紅有裂紋而干，有瘀斑，脈沉緩。西醫(yī)診斷干燥綜合征，中醫(yī)診斷燥痹，辨證屬氣虛津虧證，治宜益氣滋陰生津。處方：黃芪15 g，炒白術(shù)15 g，沙參20 g，麥冬20 g，石斛20 g，玉竹15 g，黃精20 g，天花粉15 g，枸杞子20 g，川芎15 g，茯苓20 g，香附20 g，甘草15 g。另外，每次三七粉3 g，每日1次沖服，14劑水煎服400 ml，每日1劑，早晚分服。

2016年10月18日二診：癥狀略有好轉(zhuǎn)仍口干，無頭痛，大便每日一行，飲食尚可，睡眠略差，舌脈同前。上方加山茱萸20 g、龍眼肉20 g，7劑水煎服。

2016年10月25日三診：仍口干唇燥，自覺腿沉，余癥好轉(zhuǎn)，舌脈同前。上方加黃芪20 g、山藥30 g，7劑水煎服。

2016年11月1日四診：癥狀好轉(zhuǎn)，腿自覺有勁，仍有口干唇燥，晨起有痰，舌脈同前。上方加陳皮15 g、菟絲子20 g，14劑水煎服。

2016年11月22日五診：口干唇干減輕，晨起有痰，輔助檢查血常規(guī)WBC3.2×109/l，PLT92×109/l，納可寐可，二便正常，舌質(zhì)紅而干，薄苔，脈沉。上方加太子參15 g、地榆15 g，14劑水煎服。

2016年12月13日六診：口唇發(fā)干、眼干好轉(zhuǎn)，納可寐可，二便正常，舌脈同前。上方去菟絲子加白術(shù)20 g，14劑水煎服，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：鄭洪新認(rèn)為本病例為內(nèi)燥而發(fā)，病性為氣虛、津液不足，病位主要在肺脾累及肝腎，以虛為本，兼有血瘀?！额惤?jīng)·陰陽類》說：“請(qǐng)以釜觀，得其象矣。夫水在釜中，下得陽火則水干，非水干也，水化氣而去也；上加復(fù)固則水生，非水生也，氣化水而流也……水氣一體，于斯見矣。而人之精氣亦猶是也。[16]”津氣互生，津可化氣，氣能生津；津可載氣，氣可行津。津血同源，血和津液皆為液態(tài)物質(zhì)，與氣相對(duì)而言皆屬于陰，均由水谷精微所化生，同具營養(yǎng)和滋潤的功能，兩者之間可以相互滋生、相互轉(zhuǎn)化。若津液虧虛可致氣的衰少，從而導(dǎo)致津氣虧虛之證。內(nèi)燥日久、津液虧耗則多有累及氣血，如津氣兩虛、津虧血瘀等，又可傷陰，陰液不足則內(nèi)燥更甚，故臨床實(shí)踐中，治療本病例之燥痹兼有乏力倦怠、少氣懶言等癥狀，辨證屬肺脾氣虛、累及肝腎同病，治法以益氣生津?yàn)橹?，兼以健脾補(bǔ)益肝腎，臨床療效顯著。若津液虧虛日久則可導(dǎo)致血行瘀滯不暢，表現(xiàn)為津虧血瘀的病機(jī)變化，適度輔以川芎、三七等活血祛瘀之品，可以起到相得益彰之效。