杜穎初，魯明源

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355)

目前，關(guān)于中醫(yī)思維的研究如整體思維、象思維、中合思維、同構(gòu)思維等均有學(xué)者探討，然邢玉瑞[1]提出其中臨床實(shí)用性思維研究較少，今后需繼續(xù)拓展中醫(yī)思維的研究領(lǐng)域。逆從思維是《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)考察人體生命現(xiàn)象的重要視角，涉及生理、病理、診斷及治療預(yù)后等方面，它立足于天人合一的整體觀，認(rèn)為正常的生命狀態(tài)應(yīng)始終順應(yīng)自然界及人體自身的運(yùn)行與變化規(guī)律，如若不然則會(huì)變生疾病，更甚者難以治愈[2]。這一思維在診法中應(yīng)用最為廣泛。如《素問(wèn)·徵四失論篇》云：“診不知陰陽(yáng)逆從之理，此治之一失矣?！闭J(rèn)為“不審逆從”是診斷時(shí)的一大過(guò)失。后世對(duì)“診逆從”也極為重視，《診宗三昧·逆順》云：“診切之要，逆順為寶。[3]”《古今名醫(yī)匯粹·脈有逆從陰陽(yáng)》云：“陰陽(yáng)逆從，為診家之緯。[4]”

在審察疾病之逆從的諸多診法中尤以色診和脈診為重。如《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)望色必分善惡，以此可辨病證的吉兇；診脈必察平病死生，以此判斷病情的順逆。故本文立足于逆從思維，對(duì)其在《內(nèi)經(jīng)》色診和脈診中的應(yīng)用原理、原則、應(yīng)用方法和臨床意義予以探討，旨在回顧經(jīng)典中的診療思路，彰顯經(jīng)典的理論價(jià)值，同時(shí)也有助于擴(kuò)展中醫(yī)學(xué)思維方法的研究領(lǐng)域。

1 色、脈診逆從的原理

逆從思維強(qiáng)調(diào)人與自然及人體自身的關(guān)系和規(guī)律?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論篇》言：“從陰陽(yáng)則生，逆之則死，從之則治，逆之則亂?！边@是《內(nèi)經(jīng)》對(duì)人體生理病理的基本認(rèn)識(shí)和判斷，而色、脈的常變與奇恒往往可以準(zhǔn)確反映出生命狀態(tài)與各種規(guī)律之間的逆從關(guān)系。

1.1 天人相應(yīng)，色、脈以常變應(yīng)之

依據(jù)“天人相應(yīng)”，人體生命活動(dòng)與自然界四時(shí)陰陽(yáng)之變息息相關(guān)，并具有共同的節(jié)律。色、脈亦是如此，可反映人與自然之間的逆從關(guān)系。如姜瑞雪[5]提出脈象隨晝夜、四時(shí)、月相及運(yùn)氣等因素均有不同的變化?！端貑?wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》解釋了脈隨四時(shí)變化的機(jī)制:“春者,天氣始開(kāi)，地氣始泄，凍解冰釋?zhuān)薪?jīng)通，故人氣在脈。夏者,經(jīng)滿氣溢，入孫絡(luò)受血，皮膚充實(shí)”，說(shuō)明自然界不同季節(jié)的氣機(jī)狀態(tài)可以影響人體氣血的盛衰從而反映至脈象。科學(xué)研究也證明[6]，氣壓、氣溫對(duì)人體血管流速、血流量、皮膚等產(chǎn)生影響是構(gòu)成脈象隨四時(shí)變化的因素。季節(jié)變化亦可影響肌膚五色之變，如《望診遵經(jīng)·四時(shí)望法相參》云：“凡觀五色之殊，當(dāng)審四時(shí)之變。[7]17”因此，梁爽[8]12提出醫(yī)者在臨床上可以結(jié)合時(shí)氣特點(diǎn)診斷反時(shí)之色，以把握疾病的征兆。

1.2 臟腑氣血，色、脈以奇恒觀之

色、脈是人體內(nèi)在臟腑氣血的外在表現(xiàn)，如《靈樞·本臟》云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！薄秲?nèi)經(jīng)》不僅認(rèn)為色、脈診的資料可以提示疾病的性質(zhì)和病位，還強(qiáng)調(diào)可以通過(guò)觀色、脈的奇恒判斷臟腑氣血的盛衰、正氣的有無(wú)，從而準(zhǔn)確把握病勢(shì)，靈活施治。如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》云：“吾得脈之大要,天下至數(shù)。五色脈變，揆度奇恒,道在于一?！薄锻\遵經(jīng)·望色先知平人》也倡導(dǎo)：“凡欲知病色，必先知平色”[7]27，說(shuō)明診察色、脈奇恒的必要性。

因此，色、脈的常變、奇恒可以客觀地反映出生命狀態(tài)是否符合自然界及人體自身的運(yùn)行規(guī)律，若符合則為“從”，即便發(fā)病也或?yàn)轫樧C，預(yù)后較好；不符合則為“逆”，發(fā)病或?yàn)槟孀C、兇證，恐預(yù)后較差。故而《內(nèi)經(jīng)》蘊(yùn)含大量色、脈察死候的內(nèi)容，如真臟脈是危重時(shí)胃氣已絕出現(xiàn)的異常脈象，面色夭然不澤為臟氣衰敗時(shí)顯露的不正之色。

2 色、脈診逆從的原則

逆從思維依據(jù)“天人相應(yīng)”認(rèn)為診察疾病的逆從需整體兼顧，動(dòng)態(tài)審察。具體的應(yīng)用原則是以陰陽(yáng)四時(shí)為綱，遵五行生克之理，以神和胃氣察正氣之所在，同時(shí)還要色脈合參，以保完全。

2.1 以陰陽(yáng)四時(shí)為綱

人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能、氣血的循行往復(fù)都與晝夜、四時(shí)、月相等變化同律共奏。然《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》云：“故陰陽(yáng)四時(shí)者，萬(wàn)物之終始也，死生之本也……從陰陽(yáng)則生，逆之則死”，指出陰陽(yáng)四時(shí)為萬(wàn)物死生之本，故《內(nèi)經(jīng)》常以色、脈與陰陽(yáng)四時(shí)節(jié)律的逆從關(guān)系判斷疾病的順逆。如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》云：“脈從四時(shí)，謂之可治……脈逆四時(shí)，為不可治?！眲⑴嗝馵9]4解釋四時(shí)常脈出現(xiàn)在當(dāng)令之時(shí)為常，若脈逆四時(shí)則為逆證。

2.2 遵五行生克之理

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》云：“五行者，金木水火土也,更貴更賤以知死生，以決成敗，而定五臟之氣，間甚之時(shí)，死生之期也?！蔽逍猩死碚摬粌H可以用于闡釋臟腑及臟腑之間的功能強(qiáng)弱關(guān)系，也可作為判斷疾病發(fā)展趨勢(shì)的參照。如高峰[10]提出臟腑與時(shí)令之間或病變臟腑之間若為五行相生次序，或按相生次序傳變則病勢(shì)較輕，預(yù)后良好；若為五行相克次序或按相克次序傳變則病勢(shì)較重，預(yù)后不佳。

2.3 以神和胃氣察正氣之所在

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“神”統(tǒng)攝全身，在生理狀態(tài)下強(qiáng)調(diào)“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”(《素問(wèn)·生氣通天論篇》)；治療時(shí)強(qiáng)調(diào)“先必本于神”(《靈樞·本神》)；養(yǎng)生時(shí)倡導(dǎo)“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”(《素問(wèn)·上古天真論篇》)等，故《素問(wèn)·移精變氣論篇》云：“得神者昌，失神者亡。”而脾胃為后天之本，胃氣的盛衰同樣是正氣有無(wú)的重要提示。如《靈樞·五味》云：“水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！币虼恕秲?nèi)經(jīng)》將神與胃氣的有無(wú)視為“診逆從”之原則。如《景岳全書(shū)·卷之二入集傳忠錄中》云：“善乎神之為義，此死生之本，不可不察也。以脈言之，則脈貴有神”[11]，以及《素問(wèn)·平人氣象論篇》云：“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死。”

2.4 色脈合參，以保完全

梁爽[8]8認(rèn)為診法合參是色診的首要原則，也是整體觀在診斷學(xué)中的具體體現(xiàn)。《內(nèi)經(jīng)》診察逆從尤重色脈參伍。如《素問(wèn)·移精變氣論篇》云：“色脈者，上帝之所貴也，先師之所傳也”，強(qiáng)調(diào)在正常情況下色、脈相互對(duì)應(yīng)，但在病機(jī)復(fù)雜、病情危重或真假錯(cuò)雜時(shí)則易出現(xiàn)色、脈不相應(yīng)的表現(xiàn)。如黃明貴[12]認(rèn)為診法合參，相應(yīng)則生，相逆則死。劉培民[9]5亦提出色脈表現(xiàn)一致為順證，色脈表現(xiàn)不一致為逆證。

可見(jiàn)，四時(shí)、陰陽(yáng)、五行為自然界萬(wàn)事萬(wàn)物的運(yùn)動(dòng)和變化規(guī)律。逆從思維認(rèn)為，人體在發(fā)病時(shí)色、脈表現(xiàn)與之相應(yīng)則為從，不相應(yīng)則為逆。神與胃氣亦是反映人體正氣存亡的重要標(biāo)識(shí)。同時(shí)還要謹(jǐn)記色脈合參，才可以把握整體，以防疏漏。

3 色、脈診逆從的應(yīng)用

《類(lèi)經(jīng)·揆度奇恒脈色主治》云：“人之神機(jī)，見(jiàn)于脈色。凡此上下左右及下文淺深逆從日數(shù)之類(lèi)，皆色脈至數(shù)之要，不可不察也。[13]159”依據(jù)上述診察原則，《內(nèi)經(jīng)》及后世醫(yī)家多通過(guò)色診、脈診及色脈合參的方法判斷疾病的吉兇順逆。

3.1 色診逆從

色診可通過(guò)判斷面部病色的部位及走向是否符合上下左右的陰陽(yáng)規(guī)律，五色之間生克關(guān)系及色之夭澤的情況來(lái)判斷病證吉兇。

3.1.1 色之部位診逆從 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為面部病色的部位與走向與陰陽(yáng)規(guī)律相關(guān)，以此可判斷疾病的逆從。如《素問(wèn)·玉版論要篇》載：“色見(jiàn)上下左右，各在其要。上為逆，下為從；女子右為逆，左為從；男子左為逆，右為從?！币圆∩舷露鎻?，如《靈樞·五色》云：“其色上行者，病益甚；其色下行，如云徹散者，病方已”，說(shuō)明病色在上為逆，在下為順?！端貑?wèn)懸解·玉版論要》釋?zhuān)骸白韵露蠟槟?，陰加?yáng)也；自上而下為從，陽(yáng)加陰也”[14]，以及《素問(wèn)吳注·玉版論要》云：“色見(jiàn)于上者，傷神之兆也，為逆。色見(jiàn)于下者，病衰之勢(shì)也，為從。[15]”以病色左右定逆從，如《類(lèi)經(jīng)·揆度奇恒脈色主治》云：“女為陰，右亦為陰。色在右則陰病甚矣，故女以右為逆。男為陽(yáng)，左亦為陽(yáng)。色在左則陽(yáng)病甚矣，故男以左為逆”[13]159，認(rèn)為病色的左右與男女性別的陰陽(yáng)相關(guān)。如《素問(wèn)·大奇論篇》云：“男子發(fā)左，女子發(fā)右，不喑舌轉(zhuǎn)，可治?！?/p>

此診法對(duì)后世多有啟發(fā)，以錢(qián)乙診治小兒抽搐為例?！缎核幾C直訣·記嘗所治病二十三證》記載一病案：李寺丞子，三歲，病發(fā)抽搐數(shù)醫(yī)不治。錢(qián)乙診見(jiàn)其病搐，目右視，大叫哭，故曰：逆也。男為陽(yáng)而本發(fā)左，故左視發(fā)搐時(shí)無(wú)聲，右視則有聲。因男目右視，左肝右肺，肺勝肝，金刑木，二臟相戰(zhàn)，故有聲也。以瀉其強(qiáng)而補(bǔ)其弱治之，后至善妥[16]。錢(qián)乙根據(jù)《素問(wèn)·玉版論要篇》之“男子左為逆，右為從”分析病機(jī)，認(rèn)為病人癥狀在右側(cè)，男子右為從，故肺勝于肝?！缎紊庠\簡(jiǎn)摩·面部?jī)?nèi)應(yīng)臟腑外應(yīng)肢節(jié)并男女左右順逆篇》云：“此文雖非論面色，而男女左右逆順之義，與經(jīng)相反者，蓋右視即病在左，左視即病在右耳。[17]”可見(jiàn)，此診法不拘泥于面部色診，凡遇癥狀出現(xiàn)在身體左右單側(cè)時(shí)，均可借鑒于此。

3.1.2 五色生克診逆從 五色應(yīng)于五行，五色相生則為順?！鹅`樞·五色》云：“五色之見(jiàn)也，各出其色部……其色部乘襲者，雖病甚，不死矣?！背艘u即母子相承，子襲母氣也。如肝部見(jiàn)赤，心部見(jiàn)黃，脾部見(jiàn)白，肺部見(jiàn)黑，腎部見(jiàn)青。五色相克則為逆，如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》云：“真臟脈至……色青白不澤，毛折，乃死。真臟脈至……色赤黑不澤，毛折，乃死?！鼻嗌珜倌荆艏姘咨粷?rùn)澤，為金克木，主死。赤色主火，若兼黑色而不潤(rùn)澤，為水克火，主死。

3.1.3 色之夭澤診逆從 根據(jù)診察病色之澤判斷逆從，如《素問(wèn)·五臟生成篇》云：“五臟之氣，故色見(jiàn)青如草茲者死，黃如枳實(shí)者死……此五色之見(jiàn)死也。青如翠羽者生，赤如雞冠者生……此五色之見(jiàn)生也?！庇秩纭端貑?wèn)·脈要精微篇》之“赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鵝羽，不欲如鹽……五色精微象見(jiàn)矣，其壽不久也。”《四診抉微·五色見(jiàn)于面審生死訣》云：“氣由臟發(fā)，色隨氣華”[18]，說(shuō)明色澤明潤(rùn)光彩者為從，夭然不澤者為逆，為五臟氣衰，神氣已去所致。楊上善又對(duì)《內(nèi)經(jīng)》善惡之色進(jìn)行了補(bǔ)充，指出赤色輕淺不如雞冠的病最輕，湯液十日得已；赤色復(fù)深不如雞冠的病次輕，湯液二十一日得已等，如是將善色(如雞冠)與惡色(如衃血)之間的疾病程度進(jìn)行了細(xì)分。明清醫(yī)家還提出根據(jù)色之深淺不同分為十等，有縞裹、淺、深、大深、明、枯、澤、夭、浮、沉之別[19]。

3.2 脈診逆從

脈診可通過(guò)診察脈象與四時(shí)是否相應(yīng)，脈時(shí)之間的生克關(guān)系，脈之胃氣有無(wú)等方法來(lái)判斷逆從。

3.2.1 四時(shí)脈象診逆從 脈象隨四時(shí)變化有四時(shí)常脈，如《素問(wèn)·脈要精微論篇》云：“四變之動(dòng)，脈與之上下，以春應(yīng)中規(guī)，夏應(yīng)中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)”，反此則為逆，見(jiàn)《素問(wèn)·平人氣象論篇》云：“脈有逆從，四時(shí)未有臟形，春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大，命曰逆四時(shí)也”，說(shuō)明春夏脈應(yīng)見(jiàn)弦洪，若見(jiàn)沉澀則為逆，秋冬脈應(yīng)見(jiàn)毛石，若見(jiàn)浮大之勢(shì)則為逆。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》進(jìn)一步解釋春脈如弦，其氣耎弱輕虛而滑；夏脈如鉤，其氣來(lái)盛去衰；秋脈如浮，其氣清虛以浮，來(lái)急去散；冬脈如營(yíng)，其氣來(lái)沉如搏。

《思考中醫(yī)》[20]有一案例：某年冬季，其師為一人診脈，此人無(wú)明顯不適，但見(jiàn)洪脈，故予以生石膏和蘇木兩味治之，并囑謹(jǐn)防次年夏季發(fā)作重病。此人因無(wú)不適癥狀便未服藥，果然于次年7月份發(fā)病而亡。可見(jiàn)，洪脈為夏季常脈，冬見(jiàn)夏脈為逆時(shí)之脈。冬季陽(yáng)氣本該收藏，脈象亦然，患者卻見(jiàn)洪大之脈，其未經(jīng)治療故再遇夏季則如“火山爆發(fā)”，實(shí)為逆證。

3.2.2 脈時(shí)生克診逆從 脈象配屬五行亦是同理?！端貑?wèn)·玉版論要篇》言：“行所不勝曰逆，逆則死；行所勝曰從，從則活?！瘪R蒔[21]認(rèn)為五行之克我者為所不勝，所不勝為逆，逆則死；五行之我克者曰所勝，所勝為從，從則活?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論篇》亦提出春得肺脈，夏得腎脈，秋得心脈，冬得脾脈，皆懸絕沉澀，并指出春天見(jiàn)到肺脈，肺屬金，為金克木；夏天見(jiàn)到腎脈，腎屬水，為水克火；秋天見(jiàn)到心脈，心屬火，為火克金；冬天見(jiàn)到脾脈，脾屬土，為土克水。

3.2.3 脈之胃氣診逆從 《素問(wèn)·平人氣象論篇》云：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無(wú)胃氣亦死。所謂無(wú)胃氣者，但得真臟脈，不得胃氣也?！泵}診察胃氣，即使脈象從于四時(shí)之常脈，若缺少胃氣和緩之象則為真臟脈，主逆證。所謂真臟脈，就是獨(dú)見(jiàn)四時(shí)脈而無(wú)中焦脾胃柔順和緩之氣。本篇經(jīng)文提出，春脈但弦無(wú)胃為死，夏脈但鉤無(wú)胃為死，長(zhǎng)夏脈但代無(wú)胃為死，秋脈但毛無(wú)胃為死，冬脈但石無(wú)胃為死。《類(lèi)經(jīng)·脈分四時(shí)無(wú)胃曰死》解釋?zhuān)骸暗邢壹倍鵁o(wú)充和之氣者，是春時(shí)胃氣已絕，而肝之真臟見(jiàn)也，故曰死。[13]62”

3.3 色脈合參診逆從

臨證時(shí)單純的色診或脈診難以保證診察的準(zhǔn)確性，故《內(nèi)經(jīng)》提倡色脈合參診逆從。首先，色脈相應(yīng)為順證，不相應(yīng)為逆證。如《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“色脈形肉不得相失也……色青者，其脈弦也；赤者，其脈鉤也；黃者，其脈代也；白者，其脈毛也；黑者，其脈石也?！逼浯?，脈克色則預(yù)后不佳,脈生色則預(yù)后較好[22]16。如同篇經(jīng)文云：“見(jiàn)其色而不得其脈,反得其相勝之脈則死矣；得其相生之脈則病已矣?！?/p>

4 臨床意義

《外經(jīng)微言·從逆窺源》云：“病有真假，癥有從逆。[23]”臨證注重診察疾病的吉兇順逆，是《內(nèi)經(jīng)》診法的特色內(nèi)容，目的是掌握當(dāng)前的發(fā)展態(tài)勢(shì)，預(yù)測(cè)下一步發(fā)展趨勢(shì)，從而使醫(yī)者能夠較早地明確疾病的輕重緩急，在治療時(shí)更有側(cè)重。如西漢·淳于意臨證善于診逆從，黃玉燕[22]11研究了淳于意的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)每個(gè)醫(yī)案都有斷疾病順逆的過(guò)程。若屬順證則予以治療，其判斷為順證的15例醫(yī)案，經(jīng)過(guò)治療后均有效；若屬逆證則不予治療，故其診療特點(diǎn)為“敗逆者不可治，其順者乃治之”。

在當(dāng)代，隨著科技、醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)步，若能繼承于此則更能有效地利用診斷資料，對(duì)順證積極精準(zhǔn)施治，對(duì)逆證也可提前判斷，預(yù)防危重癥狀的發(fā)生，并備以急救方案挽救生命，這對(duì)臨床診療有重要的評(píng)估與預(yù)測(cè)意義。

5 結(jié)語(yǔ)

“逆從”或“逆順”這對(duì)概念是中醫(yī)理論發(fā)展過(guò)程中的重要議題，自《內(nèi)經(jīng)》后又被《中藏經(jīng)》《類(lèi)經(jīng)》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《靈素節(jié)注類(lèi)編》《診宗三昧》等諸多醫(yī)籍所論，歷代醫(yī)家也尤其重視其在診斷學(xué)中的指導(dǎo)作用。受逆從思維的影響，《內(nèi)經(jīng)》診法不僅以疾病的順證逆證為重，其判斷原則與方法也依據(jù)逆從思維對(duì)人體生理病理的考察標(biāo)準(zhǔn)。正如周勇杰[24]所說(shuō),逆從(逆順)這一概念在中醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用不僅是理論構(gòu)建意義上的，更包含了對(duì)臨床診療決策的凝練。

王琦[25]認(rèn)為，中西醫(yī)擁有不同的思維模式和價(jià)值取向，二者互補(bǔ)可共同折射出醫(yī)學(xué)對(duì)人體生命的感悟以及不同文化所育成的精神產(chǎn)出。本文立足于《內(nèi)經(jīng)》逆從思維探討其在診法部分中的應(yīng)用，旨在突出中醫(yī)經(jīng)典原創(chuàng)思維在臨床中的實(shí)用價(jià)值，也可拓展中醫(yī)思維的研究領(lǐng)域。