王曉東 朱 興 李東嶼

（沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院肝膽外科，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

慢性膽囊炎是膽囊持續(xù)性反復(fù)發(fā)作的一個(gè)炎癥過(guò)程，長(zhǎng)期膽囊結(jié)石可引起該疾病的發(fā)生，患者可表現(xiàn)為無(wú)癥狀或食油膩之物后出現(xiàn)腹脹、疼痛等現(xiàn)象。該病常并發(fā)膽結(jié)石，而膽囊炎可引起膽汁成分改變，導(dǎo)致膽汁濃縮，進(jìn)而使得膽結(jié)石生成[1]。臨床多采用膽道鏡取石術(shù)治療慢性膽囊炎合并膽結(jié)石，該手術(shù)是借助膽道鏡在腹部對(duì)患者進(jìn)行取石，但術(shù)后易引發(fā)膽道感染[2]。熊去氧膽酸可有效溶解膽結(jié)石中的膽固醇，進(jìn)而達(dá)到緩解臨床癥狀的目的，但該藥具有較強(qiáng)的肝毒性。中醫(yī)認(rèn)為，慢性膽囊炎合并膽結(jié)石可辨證分為肝膽氣滯、氣滯血瘀、肝膽濕熱等，患者多有口干口苦、上腹脹痛等癥狀，故應(yīng)以清熱利濕、疏肝利膽為主要治療原則。利膽排石湯包括郁金、枳實(shí)等，具有疏肝理氣，通淋之功效，對(duì)治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)、積久成石具有較好的療效。本研究旨在探討利膽排石湯聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療慢性膽囊炎合并膽結(jié)石對(duì)膽汁成石成分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取隨機(jī)數(shù)字表法將2017 年3 月—2019 年8 月于沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院治療的144 例慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者分為對(duì)照組、試驗(yàn)組，各72 例。其中對(duì)照組男性39 例，女性33 例；病程2～10 年，平均（6.64±3.32）年；年齡35～74 歲，平均（66.47±7.51）歲；中醫(yī)辨證：肝膽氣滯9 例，氣滯血瘀12 例，肝膽濕熱22 例，陰虛氣郁15 例，陽(yáng)虛郁滯14 例。試驗(yàn)組男性37 例，女性35 例；病程2～11 年，平均（6.83±4.15）年；年齡34～75 歲，平均（67.42±7.54）歲；中醫(yī)辨證：肝膽氣滯10 例，氣滯血瘀13 例，肝膽濕熱21 例，陰虛氣郁13 例，陽(yáng)虛郁滯15 例。2 組患者一般資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），組間可比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[3]及《常見(jiàn)疾病的診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；對(duì)本研究藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)者；非急性膽囊炎者；患者及家屬知情并簽訂知情同意書(shū)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；伴隨惡性腫瘤者；有嚴(yán)重精神疾病者；肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害者等。本研究經(jīng)沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.3 治療方法 2 組均給予膽道鏡取石術(shù)治療：于右側(cè)肋緣下切開(kāi)膽囊底，通過(guò)十二指腸大乳頭球囊擴(kuò)張膽管出口，借助纖維膽道鏡在腹部將膽汁吸取干凈，再利用膽道鏡探查結(jié)石并取石干凈，膽管清洗后放置T 型引流管，縫合切口后予以常規(guī)抗感染治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予熊去氧膽酸片（上海普康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059047，規(guī)格：50 mg）口服治療，50 mg/次，日3次。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予利膽排石湯治療，組方為：郁金18 g，枳實(shí)、延胡索各11 g，柴胡21 g，黃芩、金錢(qián)草各14 g，赤芍、茯苓各9 g，秦艽13 g，雞內(nèi)金16 g，法半夏8 g，茵陳17 g；將藥材加水500 mL 浸泡30 min，煎煮1 h，去渣取汁至300 mL，日1 劑，分早晚2 次服用，150 mg/次，日2 次。4 周為1 個(gè)療程，2組均治療2 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)（1）對(duì)比2 組患者治療前后中醫(yī)證候積分。證候主要分4 項(xiàng)，包括腹脹、惡心嘔吐、右上腹隱痛、舌質(zhì)淡紅，每項(xiàng)最高均分為6 分，分?jǐn)?shù)越低，表示癥狀越輕[5]。（2）比較2 組患者治療前后膽汁成石成分水平。于治療前后分別采集2 組患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min，離心半徑5 cm 進(jìn)行5 min 離心分離，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀（洛陽(yáng)靈達(dá)醫(yī)療科技有限公司，LD460 型）檢測(cè)患者血清總膽汁酸（TBA）、間接膽紅素（UCB）、鈣離子（Ca2+）水平。（3）比較2 組患者治療前后炎性因子水平變化。血液采集與血清制備同（2），通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白介素6（IL-6）及腫瘤壞死因子（TNF-α）水平；通過(guò)免疫散射比濁法對(duì)血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分 治療后2 組右上腹隱痛、腹脹、惡心嘔吐、舌質(zhì)淡紅積分均較治療前降低，且試驗(yàn)組較對(duì)照組低。見(jiàn)表1。

表1 2 組慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者中醫(yī)證候積分比較 （，分）

表1 2 組慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者中醫(yī)證候積分比較 （，分）

注：與治療前比，1）P＜0.05；與治療后對(duì)照組比，2）P＜0.05。

2.2 膽汁成石成分水平 治療后2 組血清TBA 水平均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P ＜0.05）；而血清UCB、Ca2+水平均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者膽汁成石成分水平比較 （）

表2 2 組慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者膽汁成石成分水平比較 （）

注：與治療前比，1）P＜0.05；與治療后對(duì)照組比，2）P＜0.05。

2.3 炎性因子水平 治療后2 組血清TNF-α、hs-CRP 及IL-6 水平均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者炎性因子水平比較（）

表3 2 組慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者炎性因子水平比較（）

注：與治療前比，1）P＜0.05；與治療后對(duì)照組比，2）P＜0.05。

3 討論

慢性膽囊炎常與膽結(jié)石共存，膽結(jié)石于膽囊內(nèi)形成，可通過(guò)阻塞膽囊管、使膽汁排泄不暢而導(dǎo)致細(xì)菌感染，從而引發(fā)膽囊炎；膽囊炎患者也可引起膽汁成分改變，促進(jìn)膽結(jié)石形成。目前，膽道鏡取石術(shù)是臨床治療膽結(jié)石的常用手段，在治療膽結(jié)石方面取得了較好的臨床效果。熊去氧膽酸可通過(guò)增加膽汁酸的分泌而改變膽汁酸成分，增加膽汁，具有利膽的作用，還可抑制肝臟膽固醇和脂肪的合成，提高肝臟解毒能力，但部分患者服用后可產(chǎn)生胃腸道紊亂、蕁麻疹等不良反應(yīng)[6]。

中醫(yī)認(rèn)為，慢性膽囊炎合并膽結(jié)石屬“膽漲病”“脅痛”等范疇，臨床癥狀以右脅脹痛、噯氣、口苦、惡心嘔吐、脘腹脹痛為主，伴有急躁易怒、耳鳴目眩、心煩失眠等[7]。其主要病機(jī)為肝氣郁滯、膽失和降、不通則痛，可辨證分為濕熱、熱毒、氣滯、陰虛等。利膽排石湯中的郁金、赤芍、茵陳具有活血止痛，保肝利膽之功效；枳實(shí)可行氣消積；延胡索具有活血止痛、理氣散瘀之功效；柴胡具有疏肝解郁、疏散退熱之功效；黃芩、金錢(qián)草可清熱解毒，散瘀止痛；茯苓可利水滲濕、益脾和胃；秦艽具有利尿退黃之功；雞內(nèi)金可消食健胃、通淋化石；法半夏可燥濕化痰、降逆止嘔。諸藥合用共奏清熱利濕、疏肝解郁、利膽排石之功效。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者腹脹、惡心嘔吐、右上腹隱痛、舌質(zhì)淡紅積分均低于對(duì)照組，提示利膽排石湯聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)可有效改善慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者的中醫(yī)證候，提高治療效果。TBA 可在肝臟內(nèi)與甘氨酸合成結(jié)核性膽汁酸，利于慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者膽汁在肝臟內(nèi)循環(huán)；且UCB 可與Ca2+結(jié)合進(jìn)而使膽管內(nèi)環(huán)境紊亂，最終促進(jìn)膽結(jié)石生成，而利膽排石湯中郁金、柴胡可保肝利膽。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組患者血清TBA 水平顯著高于對(duì)照組，而血清UCB、Ca2+水平顯著低于對(duì)照組，提示利膽排石湯聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)可有效改善患者膽汁成石成分水平，抑制膽結(jié)石生成，與劉洪波[8]研究結(jié)果一致。TNF-α 是具有多種生物活性的炎性細(xì)胞因子，其可參與慢性膽囊炎的炎癥過(guò)程，其水平升高，可促使機(jī)體發(fā)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)疾病發(fā)展；IL-6 是一種促炎細(xì)胞因子，可與血細(xì)胞生長(zhǎng)因子相互協(xié)調(diào)，其水平升高，可加重患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，加重病情；hs-CRP 可參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)過(guò)程，可用于評(píng)估慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者疾病炎癥程度。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茵陳中的青蒿素可減低血清膽固醇，具有保肝利膽及抗炎作用；延胡索中延胡索乙素可通過(guò)抑制5-羥色氨與花生四烯酸的結(jié)合，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組血清TNF-α、hs-CRP 及IL-6 水平低于對(duì)照組，提示利膽排石湯聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)可有效抑制患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，與毛艷萍等[10]研究結(jié)果一致。

綜上，利膽排石湯聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療慢性膽囊炎合并膽結(jié)石，可改善患者臨床癥狀，抑制膽結(jié)石生成，提高臨床治療效果，同時(shí)可降低血清炎性因子水平，進(jìn)而抑制患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。