王義強(qiáng) 元仙穎 靳宏光

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病中心，吉林 長春 130021）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成為一名合格的臨床醫(yī)師所必經(jīng)的道路，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是提高中醫(yī)臨床人才隊(duì)伍建設(shè)的重要途徑[1]。由于中醫(yī)心血管內(nèi)科有著疾病繁多、病情復(fù)雜、急危重癥多等專科特點(diǎn)，在臨床教學(xué)中難以保證在有限的時(shí)間內(nèi)提高規(guī)培醫(yī)師的臨床診療水平。因此，我們不斷地創(chuàng)新教學(xué)方法，探索運(yùn)用CP（Clinical Pathway，CP）與PBL（Problem-based learning，PBL）結(jié)合的新模式教學(xué)。本研究旨在比較CP聯(lián)合PBL 教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式在臨床教學(xué)中的效果，為更好地提高中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平尋找出更適合教學(xué)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2018 年10 月—2019 年10 月在心病診療中心進(jìn)行2 個(gè)月范化培訓(xùn)的72 名醫(yī)師為研究對象，按照不同的教學(xué)方式，隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組36 名。對照組男11 名，女25 名；平均年齡（28.4±2.4）歲。觀察組男14 名，女22名；平均年齡（28.5±2.1）歲。2 組的年齡、性別一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式，在臨床實(shí)踐中教學(xué)，通過病例分析向?qū)W員講解，學(xué)員跟隨帶教教師一同下病房，通過教師講解獲取臨床技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，出科前進(jìn)行考試。其余時(shí)間學(xué)員可隨機(jī)學(xué)習(xí)。

1.2.2 觀察組 采用CP 聯(lián)合PBL 教學(xué)模式，分3 個(gè)階段實(shí)施。（1）第一階段（集中培訓(xùn)階段）：主要向?qū)W員講解CP、PBL 的概念及具體實(shí)施方法，掌握教學(xué)方法和實(shí)施步驟。（2）第二階段（CP 教學(xué)階段）：主要是按照CP標(biāo)準(zhǔn)流程分階段明確教學(xué)重點(diǎn)并設(shè)置目標(biāo)，使其具有明確的目的性，掌握知識要點(diǎn)，進(jìn)行臨床路徑學(xué)習(xí)，然后組織集體學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)員通過理論與實(shí)踐的結(jié)合，全面消化理解理論知識。（3）第三階段（PBL 教學(xué)階段）：①分組，每組5～8 人，每組指定帶教教師1 名。②提出問題，將典型病例設(shè)計(jì)為PBL 教案，由學(xué)員對病例進(jìn)行自主研究，找出相關(guān)概念、知識點(diǎn)并提出問題，而后對問題進(jìn)行梳理，形成對病例的系統(tǒng)全面提問。③討論分析，提出問題，讓學(xué)員針對問題查找相關(guān)資料，每組派1 名學(xué)員圍繞一個(gè)問題進(jìn)行中心發(fā)言，其他學(xué)員補(bǔ)充，鼓勵(lì)各小組成員進(jìn)行討論，并引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)一步提出問題。④歸納總結(jié)，討論發(fā)言結(jié)束后，教師引導(dǎo)學(xué)員對該病例進(jìn)行整理、歸納和總結(jié)，回顧相關(guān)知識點(diǎn)，解答學(xué)員還存有疑問的方面，同時(shí)可輔以投影、多媒體等技術(shù)手段，協(xié)助學(xué)員找到答案。⑤過程評估，教師在整個(gè)帶教過程中監(jiān)督并指導(dǎo)學(xué)員使用臨床路徑，定期檢查評估。

1.3 觀察指標(biāo)（1）成績比較。對輪轉(zhuǎn)結(jié)束后的培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行理論知識、技能操作、服務(wù)能力進(jìn)行考核，分?jǐn)?shù)實(shí)行百分制。理論知識根據(jù)教學(xué)大綱的要求，統(tǒng)一命題考試。技能操作考核為本科室常見病、多發(fā)病的診斷及處理能力，包括胸痹心痛病、心衰病、心悸病、眩暈病、真心痛5 種疾病。服務(wù)能力成績考核采用問卷調(diào)查形式，為患者對培訓(xùn)醫(yī)師的評分及帶教教師對培訓(xùn)醫(yī)師的評分，各50 份。綜合分?jǐn)?shù)為以上平均值。（2）教學(xué)效果和教學(xué)滿意度考核。采用問卷調(diào)查形式，調(diào)查問卷由CP 和PBL 聯(lián)合管理組、教學(xué)組及內(nèi)科學(xué)教研室聯(lián)合制訂。問卷重點(diǎn)為在不同的教學(xué)法下對培養(yǎng)學(xué)員臨床思維、學(xué)習(xí)興趣、規(guī)范化處置及教學(xué)滿意度的調(diào)查。問卷的發(fā)放、收集由專人負(fù)責(zé)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成績比較 觀察組的理論知識成績、技能操作成績、服務(wù)能力成績均高于對照組，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組醫(yī)師成績比較 （，分）

表1 2 組醫(yī)師成績比較 （，分）

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 在激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)員臨床思維方面觀察組優(yōu)于對照組（P ＜0.05），在對患者的規(guī)范化處置、帶教教師授課滿意度方面，2 組則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 2 組醫(yī)師問卷調(diào)查結(jié)果 [人數(shù)(%)]

3 討論

通過研究發(fā)現(xiàn)，CP 聯(lián)合PBL 教學(xué)組的理論知識成績、技能操作成績、服務(wù)能力成績均高于傳統(tǒng)臨床教學(xué)組（P ＜0.05）。通過觀察對比2 組的調(diào)查問卷，觀察組中94.44%的醫(yī)師認(rèn)為CP 聯(lián)合PBL 教學(xué)法更能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣及有利于培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力，并有97.22%的醫(yī)師認(rèn)為CP 聯(lián)合PBL 教學(xué)法可以實(shí)現(xiàn)對患者的規(guī)范化處置。同時(shí)，觀察組的培訓(xùn)醫(yī)師對帶教教師的授課滿意度更高。可以看出比起傳統(tǒng)教學(xué)方法，CP 聯(lián)合PBL 教學(xué)法更能夠使培訓(xùn)醫(yī)師全面地掌握中醫(yī)心血管內(nèi)科的理論知識，并能激發(fā)出培訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是現(xiàn)代臨床醫(yī)生培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)，是臨床醫(yī)師提高自身診斷和治療水平的必要繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，也是提高我國整體臨床醫(yī)師質(zhì)量的有力措施[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不同于本科生及其他醫(yī)師的臨床實(shí)習(xí)，是對培訓(xùn)醫(yī)師更全面、更系統(tǒng)、更規(guī)范化的繼續(xù)教育。因此，為了培養(yǎng)更高水平的住院醫(yī)師，必須不斷優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培養(yǎng)模式及教學(xué)模式。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法主要采用以教師為主導(dǎo)的方式，通過教師從疾病的病機(jī)、診斷及治療等方面的全面講解，學(xué)生被動接受，并結(jié)合臨床的典型病例，進(jìn)行病例分析。傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式以教師的中心，所需要的師資力量較少，有利于掌握及控制教學(xué)進(jìn)度，易于完成臨床教學(xué)任務(wù)，可直接與學(xué)生進(jìn)行互動，根據(jù)學(xué)生需求調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。大多數(shù)學(xué)生習(xí)慣于傳統(tǒng)模式的教學(xué)方法，這種教學(xué)法也以提高培訓(xùn)醫(yī)師的理論知識及技能操作的能力。但這種教學(xué)模式方式、方法單一，無法調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性[3]。并且很難培養(yǎng)出學(xué)生對疾病的獨(dú)立處理能力和判斷思維能力，盲目地執(zhí)行帶教教師的處置，缺乏對問題的主動思考，也容易犯“經(jīng)驗(yàn)主義”的錯(cuò)誤。

CP 教學(xué)法是運(yùn)用臨床路徑，根據(jù)臨床疾病特點(diǎn)，設(shè)計(jì)制訂教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)目標(biāo)，并按照路徑化的方式進(jìn)行教學(xué)，以循證和指南為指導(dǎo)，起到規(guī)范診療行為，提高療效，降低成本的作用[4]。運(yùn)用CP 教學(xué)法，帶教教師可根據(jù)教學(xué)方案有目的性地實(shí)施臨床教學(xué)，可在短時(shí)間內(nèi)大幅度提高培訓(xùn)醫(yī)師的理論知識、技能操作及業(yè)務(wù)能力，可實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)系統(tǒng)化、資源最優(yōu)化、管理規(guī)范化。CP 教學(xué)法規(guī)范了教學(xué)過程，使教學(xué)內(nèi)容更系統(tǒng)。通過了解疾病建立正確的臨床思維方式，與臨床實(shí)際聯(lián)系起來，更全面系統(tǒng)地掌握專業(yè)知識，提高臨床技能及解決問題的能力。同時(shí)，在CP 教學(xué)模式下，使學(xué)生學(xué)習(xí)更有針對性，臨床診療過程中實(shí)用性更強(qiáng)，提高學(xué)習(xí)效果[5]。PBL 教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)，由帶教教師引導(dǎo)學(xué)員自主學(xué)習(xí)的教學(xué)模式[6]。PBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，對于師資力量、經(jīng)費(fèi)、帶教能力、教學(xué)計(jì)劃等具有更高的要求，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)，都有可能影響培訓(xùn)結(jié)果，對于學(xué)生及帶教教師來說都是一個(gè)嶄新的挑戰(zhàn)。在臨床教學(xué)的過程中，學(xué)生圍繞著帶教教師提出的問題，進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，通過閱讀大量書籍、文獻(xiàn)等內(nèi)容，尋找相應(yīng)的答案，通過小組討論的方式相互交流，去解決問題。這不僅激發(fā)了培訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，也大大提高了培訓(xùn)醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力。與此同時(shí)，學(xué)生閱讀大量書籍，擴(kuò)寬了理論知識的廣度，不只是局限于教學(xué)計(jì)劃內(nèi)容，豐富了培訓(xùn)醫(yī)師的理論體系；并通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，了解心血管領(lǐng)域最先進(jìn)的研究進(jìn)展及最新動態(tài)，以更好地運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展成果去服務(wù)臨床。在自主學(xué)習(xí)，小組討論的過程中也提高了培訓(xùn)醫(yī)師的創(chuàng)新能力、獨(dú)立思考問題的能力、團(tuán)隊(duì)合作能力及獨(dú)立解決問題的能力。從20 世紀(jì)90 年代以來，PBL 教學(xué)法在我國教育中得到了一定的發(fā)展，但也存在著一些問題。如學(xué)生受傳統(tǒng)教學(xué)模式影響較深，不適應(yīng)新型的教學(xué)方法；無規(guī)范的教學(xué)大綱、沒有統(tǒng)一的參照標(biāo)準(zhǔn)、臨床師資力量的分配不足，無法真正實(shí)現(xiàn)小組學(xué)習(xí)；學(xué)生學(xué)習(xí)條件受限制，無法查閱資料、帶教教師能力不統(tǒng)一等等，這些問題都是影響臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵，需要不斷規(guī)范化和優(yōu)化。

4 結(jié)語

CP 教學(xué)法有利于提高培訓(xùn)醫(yī)師的規(guī)范化操作技能及處理患者的能力，PBL 教學(xué)法則有利于激發(fā)培訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力。在中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施過程中運(yùn)用CP 聯(lián)合PBL教學(xué)法，更能全面地提高培訓(xùn)醫(yī)師的臨床思維能力、獨(dú)立思考和分析問題的能力、解決問題的能力、創(chuàng)新能力、合作精神、溝通技巧和人際交流能力。CP 聯(lián)合PBL 教學(xué)法值得進(jìn)一步實(shí)施、推廣應(yīng)用于中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，全面提高中醫(yī)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。