郝延召，王迪，邵 依，張守民，禹卉千

（1.河南省人民醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州 450003；2.河南省省立醫(yī)院，河南 鄭州 451162）

1 臨床資料

患者男，48歲，以“左耳前腫物伴瘙癢10余年”為主訴就診于我科，患者10年前無明顯誘因左耳前出現(xiàn)膚色蠶豆樣大小腫物，自覺瘙癢，無紅腫、破潰、疼痛、耳鳴、聽力減退，隨后腫物逐漸增大至雞蛋樣大小，自覺瘙癢明顯，飲酒、食辛辣食物后自覺腫塊增大、瘙癢明顯加重。患者既往濕疹病史，否認(rèn)家族遺傳病史、腫瘤史、傳染病史，無抽煙史及外傷史?；颊哂?021年5月12日就診于我科門診。

體格檢查：系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查：左耳前可觸及約5cm×4cm膚色囊腫，質(zhì)軟，活動(dòng)度良好，頭頸部淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，表面無破潰，皮溫正常（見圖1）。

圖1 木村病患者左耳前皮損

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為1.26×109/L［（0.05-0.5）×109/L］，嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高為11.9%（0.5%～5%），血清總IgE升高為1384 KU/L（0-100KU/L），IL-6升高為54.90pg/ml（0～5.4pg/ml），IL-10升高為40.09pg/ml（0～12.09pg/ml），IFN-γ升 高 為1034.69pg/ml（0～20.06pg/ml）。肝腎功、電解質(zhì)、尿常規(guī)、血糖未見異常。腮腺M(fèi)RI（平掃＋增強(qiáng)）：左側(cè)腮腺外前方可見斑片狀異常信號(hào)，范圍約2.7cm×3.2cm×3.4cm，T1WI呈低信號(hào)，T2WI及DWI呈不均勻略高信號(hào)，邊界不清，增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化，雙側(cè)腮腺、甲狀腺及頜下腺對(duì)稱，內(nèi)未見異常信號(hào)。雙側(cè)咽隱窩對(duì)稱，鼻咽頂后壁無增厚。雙側(cè)乳突內(nèi)未見異常信號(hào)。所示骨質(zhì)未見異常信號(hào)。雙側(cè)上頜竇、篩竇粘膜增厚。組織病理：角化過度，表皮輕度假上皮瘤樣增生，真皮全層及脂肪層可見數(shù)個(gè)淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)，其間大量嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，形成嗜酸性微膿腫，細(xì)胞形態(tài)未見明顯異型性（見圖2、3）。

圖2 表皮角化過度，輕度假上皮瘤樣增生，真皮全層及脂肪層可見數(shù)個(gè)淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)，形成嗜酸性微膿腫（HE×40）

診斷：木村病。

治療：患者于2021年5月26日全麻下行左側(cè)腮腺淺葉切除術(shù)+生物膜植入術(shù)。

術(shù)后恢復(fù)良好，病情好轉(zhuǎn)出院，院外口服潑尼松（10mg bid）2月，輔以護(hù)胃、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀等藥物，期間行局部放射治療3次，患者于2021年9月11日復(fù)診，手術(shù)部位切口愈合良好，局部無腫塊、無瘙癢，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降至0.45×109/L［（0.05-0.5）×109/L］，嗜酸性粒細(xì)胞百分比降至3.9%（0.5%～5%），血清總IgE為76 KU/L（0～100KU/L），IL-6為21.70pg/ml（0～5.4pg/ml），IL-10為17.04pg/ml（0～12.09pg/ml），IFN-γ為18.27pg/ml（0～20.06pg/ml），肝腎功、電解質(zhì)、血糖未見異常，目前仍在隨訪中。

2 討論

木村?。↘imura’s disease，KD）是一種罕見的、緩慢發(fā)展的良性軟組織免疫炎性疾病，又稱嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫［1］。1937年，我國學(xué)者Kimm HT首次報(bào)道了這種疾病，而日本學(xué)者 Kimura在1945年對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)描述［2］。它主要發(fā)生在亞洲男性中，男女比例約9.1：3.5［3］。KD特征性臨床表現(xiàn)為：① 頭面部單側(cè)或雙側(cè)無痛性皮下腫物；② 組織及外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多；③ 血清中IgE水平升高。常自覺瘙癢顯著［4］。約15%～18%患者伴有腎臟受累，腎病綜合征是最常見的腎臟表現(xiàn)，具體原因不詳，可能與IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)進(jìn)而引起腎臟的免疫損傷相關(guān)［5］。李群燕等［6］報(bào)道了1例雙耳后木村病患者，雖然該患者總IgE、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞百分比均正常，但有特征性臨床表現(xiàn)及組織病理。KD目前尚無惡性轉(zhuǎn)移，但高復(fù)發(fā)率也使該病難以完全治愈。報(bào)告的復(fù)發(fā)率高達(dá) 62%［7］。本病多見于頭面部，也可見于腋窩、胸壁、腹部、腹股溝、陰囊、四肢等，但相對(duì)罕見，腫塊表面皮膚正常，質(zhì)軟，活動(dòng)性良好。該病例為頭面部質(zhì)軟腫塊，外周血中嗜酸性粒細(xì)胞、總IgE顯著高于正常值，患者無濕疹及瘙癢病史，排除了特應(yīng)性皮炎及嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎引起的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的異常。

該病的病因與發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，由于免疫失調(diào)導(dǎo)致 IL-4和IL-5的過度釋放可能是嗜酸性粒細(xì)胞浸潤并導(dǎo)致 IgE水平升高的主要原因［8］。王喜中等［9］認(rèn)為KD可能是Th2細(xì)胞介導(dǎo)的免疫性疾病。此外，Katagiri等［10］人發(fā)現(xiàn)，KD患者的TNF-α、IL-4、IL-5和IL-13 mRNA水平在治療前升高，但在手術(shù)和放射治療后顯著下降。這一觀察支持Th2細(xì)胞因子在KD的進(jìn)展中發(fā)揮作用的觀點(diǎn)。然而本例患者表現(xiàn)為外周血中IL-6、IL-10、IFN-γ的升高，木村病患者體內(nèi)細(xì)胞因子的參與仍需要更多的研究。

KD的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)與組織病理，病變部位的組織病理學(xué)檢查是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。典型的組織病理表現(xiàn)包括：① 病變區(qū)域嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤及嗜酸性微膿腫的形成；② 淋巴濾泡的增生與生發(fā)中心的形成；③ 毛細(xì)血管后小血管的形成，周圍膠原纖維沉積與不同程度纖維化，血管管壁纖維化主要發(fā)生在早期，晚期逐漸被玻璃樣變?nèi)〈?1，12］。本病通常需要與嗜酸性淋巴粒細(xì)胞增多伴血管淋巴樣組織增生（ALHE）、IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-related disease，IgG4-RD）、腮腺淋巴管瘤等進(jìn)行鑒別，依據(jù)組織病理不難做出診斷。

目前，KD的治療尚無標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法包括局部的手術(shù)治療、糖皮質(zhì)激素治療、放療、冷凍治療、光動(dòng)力療法、IgE的單克隆抗體及聯(lián)合療法。對(duì)于年輕患者的局部小腫物患者，手術(shù)是KD的一線治療方法，盡管該病是一種良性病變，預(yù)后良好，但由于腫塊與周圍正常組織邊界不清晰，手術(shù)中難以將其徹底切除，故而經(jīng)常復(fù)發(fā)，何曉等［13］報(bào)道了7例確診木春病患者行手術(shù)治療，2例患者復(fù)發(fā)，其中1例術(shù)后6月復(fù)發(fā)后給予口服糖皮質(zhì)激素和長春新堿治療后腫物縮小，另1例術(shù)后5年復(fù)發(fā)再次手術(shù)1年內(nèi)未復(fù)發(fā)。Deng等［2］人報(bào)道了Notch-1和Ki-67在復(fù)發(fā)性患者中高表達(dá)，兩種標(biāo)記物均可作為KD復(fù)發(fā)和預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。Nonaka M等［14］報(bào)道了3例奧馬珠單抗（omalizumab）治療木村病的案例，3名患者接受奧馬珠單抗 300 mg 治療8個(gè)周期，每兩周一次皮下注射。在治療4個(gè)月后通過 MRI 評(píng)估腫瘤區(qū)域的大小，在每個(gè)患者中，治療后腫瘤區(qū)域的大小以及外周血嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞均降低，這可能與奧馬珠單抗抑制嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括Th2細(xì)胞因子有關(guān)。該病例雖未累積到全身系統(tǒng)的單發(fā)性腫物，考慮到KD的高復(fù)發(fā)率，故而選用手術(shù)治療＋局部放射治療＋口服小劑量糖皮質(zhì)激素。

總之，木村病是一種少見的免疫炎性疾病，根據(jù)典型的臨床特征及組織病理可以做出診斷，常伴有腎臟受累，雖為良性病變，但卻有著高復(fù)發(fā)率，目前尚沒有明確的治療標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：對(duì)于僅有皮膚表現(xiàn)的可行局部的手術(shù)切除聯(lián)合低劑量放射治療，減少KD的復(fù)發(fā)；若累及到全身系統(tǒng)或伴發(fā)自身免疫病的患者，可加用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。