吳軍,尹長(zhǎng)森,卞娜娜，劉文婷，胡立群，湯其強(qiáng)，金瑜

1.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院),a 老年醫(yī)學(xué)科，b 神經(jīng)內(nèi)科,合肥 230001；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)濱湖醫(yī)療保健中心

近年來(lái),失眠癥發(fā)病率仍呈現(xiàn)逐步上升趨勢(shì)，已成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，約1/3的人群曾受到過(guò)失眠的困擾，出現(xiàn)失眠相關(guān)癥狀，如入睡困難、夜間頻繁覺(jué)醒、早醒、日間困倦等，對(duì)各個(gè)年齡段的人群均形成一定的疾病負(fù)擔(dān)[1]。慢性失眠或長(zhǎng)期總睡眠時(shí)間不足可對(duì)身體造成巨大的危害，增加焦慮癥、抑郁癥、糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)病率，以及交通事故、自殺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

失眠治療主要包括藥物治療和非藥物治療，非藥物治療以心理治療為較常用的方法。失眠認(rèn)知行為治療(CBT-I)是較常用的失眠心理治療方法，它的治療靶點(diǎn)主要是針對(duì)失眠的病因，對(duì)患者的非適應(yīng)性不良睡眠行為及不合理或不切實(shí)際的認(rèn)知觀念進(jìn)行糾正，從而達(dá)到消除條件性覺(jué)醒、減輕焦慮抑郁情緒、建立條件化睡眠行為模式的目的[2-3]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院關(guān)于成人失眠癥的科學(xué)共識(shí)將CBT-I作為成人失眠癥的一線治療方法[4]，國(guó)內(nèi)外最新關(guān)于失眠癥的治療指南亦推薦CBT-I作為成人失眠癥的首選治療[5-6]，然而，傳統(tǒng)的面對(duì)面CBT-I存在人力物力成本較高、經(jīng)濟(jì)效益低等缺點(diǎn)，合格的CBT-I治療師相對(duì)不足，國(guó)內(nèi)大眾接受度不高。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，有研究者開(kāi)發(fā)出基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的在線失眠認(rèn)知治療系統(tǒng)(eCBT-I)，降低了CBT-I的門檻，易于開(kāi)展[7-8]，但關(guān)于此類在線治療干預(yù)的應(yīng)用研究尚不多，本組通過(guò)為期4周的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)探索在線失眠認(rèn)知行為治療對(duì)于慢性失眠癥患者的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年6月至2020年5月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院睡眠障礙門診就診的失眠癥患者。經(jīng)評(píng)估,78例入組,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為eCBT-I組和對(duì)照組各39例，對(duì)比分析最終完成研究的患者數(shù)據(jù)。本研究方案經(jīng)過(guò)中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施(編號(hào)：2022-RE-012)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DSM-Ⅴ慢性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程≥3個(gè)月；(2)失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)≥8；(3)年齡18～75歲；(4)依從性較好，知道如何使用微信軟件或有同住家人隨時(shí)指導(dǎo)操作；(5)取得知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在認(rèn)知障礙；(2)中重度的抑郁癥或焦慮癥、精神障礙；(3)合并未控制的軀體疾??；(4)倒班或夜班工作、經(jīng)?？鐣r(shí)區(qū)出行者；(5)酒精或藥物濫用；(6)其他影響接受治療的情況。

1.3 方法

1.3.1 基線評(píng)估 主要通過(guò)門診就診過(guò)程，通過(guò)訪談方式，采集患者的基本信息、睡眠問(wèn)題主訴、失眠病史、與睡眠有關(guān)的行為習(xí)慣、相關(guān)用藥史。通過(guò)訪談后確定患者入組意愿，并排除相關(guān)不適合進(jìn)入研究的情況，入組時(shí)在線簽署知情同意書。患者使用微信掃描醫(yī)生二維碼后，則會(huì)跳轉(zhuǎn)關(guān)注公眾號(hào)，研究者指導(dǎo)患者注冊(cè)個(gè)人賬號(hào)，并使其掌握在線系統(tǒng)的操作。隨后醫(yī)生在管理端找到該用戶，授權(quán)相關(guān)權(quán)限。管理端在開(kāi)通課程同時(shí)下達(dá)醫(yī)囑任務(wù)，其中包括各項(xiàng)基線量表，要求患者完成相關(guān)量表。

所有受試者需進(jìn)行ISI的評(píng)估，記錄連續(xù)1周的睡眠日記，以獲得基線評(píng)估數(shù)據(jù)。睡眠日記：以每天24 h為單元，記錄前1天的上床時(shí)間點(diǎn)、入睡時(shí)間點(diǎn)、覺(jué)醒時(shí)間點(diǎn)、離床時(shí)間點(diǎn)、覺(jué)醒次數(shù)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)上述記錄自動(dòng)計(jì)算在床時(shí)間(TIB)、睡眠時(shí)間(TST)、睡眠效率(SE)、入睡潛伏期(SOL)。失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表由7個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題按嚴(yán)重程度分為5個(gè)選項(xiàng)，分別為0、1、2、3、4分，各項(xiàng)得分總和即為總分。SOL為躺在床上到睡著之間的時(shí)間。TST為睡眠時(shí)間總和，即在床時(shí)間減去入睡潛伏期和中途清醒時(shí)間，SE為(TST/TIB)×100%。

1.3.2 干預(yù)措施 患者入組并注冊(cè)個(gè)人賬號(hào)后，eCBT-I組開(kāi)通為期4周的在線CBT-I課程，對(duì)照組僅開(kāi)通睡眠衛(wèi)生知識(shí)教育。eCBT-I組與對(duì)照組原有使用鎮(zhèn)靜催眠藥物者可繼續(xù)按需使用，但不增加新種類藥物。

eCBT-I客戶端界面包括睡眠記錄、白天行為、今日任務(wù)、助眠訓(xùn)練、我的醫(yī)生幾個(gè)主要模塊，其中主要的干預(yù)課程內(nèi)容在今日任務(wù)欄顯示，即系統(tǒng)自動(dòng)下達(dá)任務(wù)、醫(yī)生醫(yī)囑均在此欄目體現(xiàn)。患者每日需記錄睡眠日記，每周至少有5 d完整睡眠日記數(shù)據(jù)。為期4周的在線認(rèn)知行為治療課程具體內(nèi)容包括：(1)睡眠衛(wèi)生教育。(2)睡眠限制療法：由醫(yī)生端根據(jù)患者睡眠日記記錄情況，調(diào)整患者上床時(shí)間、起床時(shí)間，目的在于將在床時(shí)間限制至接近平均總睡眠時(shí)間，需注意不論患者總睡眠時(shí)間多長(zhǎng)，最初的睡眠限制不能低于4.5 h；當(dāng)平均睡眠效率SE≥90%時(shí)，可提前15 min上床，逐步增加在床時(shí)間。(3)刺激控制療法：只有當(dāng)感到疲倦才能上床，上床前1 h停止所有智力和體力活動(dòng)，若覺(jué)醒時(shí)間超過(guò)15～20 min，則需要起床離開(kāi)臥室，只能當(dāng)感覺(jué)可再次入睡時(shí)才可回到臥室；早上固定同一時(shí)間起床，禁止在白天補(bǔ)覺(jué)。(4)認(rèn)知療法：以在線語(yǔ)音或電話方式指導(dǎo)患者以正確的認(rèn)知來(lái)替代錯(cuò)誤的睡眠觀點(diǎn)，調(diào)整患者對(duì)失眠的焦慮、擔(dān)憂、過(guò)分關(guān)注等癥狀。(5)松弛療法：主要為助眠訓(xùn)練，系統(tǒng)自動(dòng)下達(dá)冥想、腹式呼吸、身體掃描等訓(xùn)練，患者可自主選擇包括白噪聲在內(nèi)的各種助眠音樂(lè)。eCBT-I組每周通過(guò)在線系統(tǒng)接受研究者指導(dǎo)的個(gè)人定制式睡眠限制和刺激控制治療。

1.3.3 隨訪評(píng)估 在為期4周的觀察期內(nèi)，通過(guò)在線客戶端、微信及電話多種方式保持與患者的聯(lián)系，監(jiān)督患者正確操作，每周統(tǒng)計(jì)患者完成當(dāng)周任務(wù)情況，其間eCBT-I組累計(jì)有15例患者失訪(12例因故選擇退出，3例聯(lián)系不上)，失訪率38.5%，對(duì)照組17例失訪(15例選擇退出，2例聯(lián)系不上)，失訪率43.6%。第4周末eCBT-I組和對(duì)照組均再次在線完成ISI量表評(píng)測(cè)和1周的睡眠日記。并登記用藥情況，減分率=(咨詢前量表分-咨詢后量表分)/咨詢前量表分×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 eCBT-I組39例最終完成研究的為24例，完成率61.5%，脫落15例，對(duì)照組39例，最終完成隨訪的為22例，完成率56.4%，脫落17例。兩組患者年齡跨度24～65歲。兩組的年齡、性別分布、受教育年限等因素間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的ISI基線值、睡眠日記起始SOL、起始TST、起始SE等因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 eCBT-I組與對(duì)照組治療后第4周睡眠狀況比較 在基線資料中，起始睡眠潛伏期(SOL)均較長(zhǎng)，SE較低，經(jīng)過(guò)4周的在線CBT-I課程，eCBT-I組及對(duì)照組的ISI指數(shù)、SOL、SE幾項(xiàng)指標(biāo)較基線水平均有改善，而TST在干預(yù)前后變化不大。催眠藥物使用方面，eCBT-I組第4周使用催眠藥物的比例有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1、表2。

表2 對(duì)照組的基線和治療后4周睡眠狀況

2.3 eCBT-I組與對(duì)照組干預(yù)前后差異程度比較 兩組在干預(yù)治療后,ISI指數(shù)、SOL、SE較基線水平均有改善，為比較組間改善程度的差異，采用減分率及改善率指標(biāo)，結(jié)果如表3所示，eCBT-I組ISI指數(shù)、SOL較對(duì)照組下降更明顯，SE升高改善更明顯，即eCBT-I組的睡眠狀況改善程度更好。同時(shí)以ISI<8作為失眠療愈標(biāo)準(zhǔn)，eCBT-I組有37.5%(9例)療愈，高于對(duì)照組(9.1%，2例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 eCBT-I組與對(duì)照組干預(yù)前后差異程度比較

3 討論

基于互聯(lián)網(wǎng)的在線CBT-I治療近年來(lái)得到一定的發(fā)展，目前國(guó)外有部分基于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或電話的改進(jìn)CBT-I治療方式[9-12]，國(guó)外平臺(tái)比如sleepio(https://www.sleepio.com)和SHUTi(http://shuti.me)，國(guó)內(nèi)如心理在線平臺(tái)(https://ccbt.cbtchina.com.cn)，相對(duì)比較成熟，報(bào)道顯示治療效應(yīng)值在0.21～1.09之間,效果與面對(duì)面的CBT-I相當(dāng)[13]?；谝苿?dòng)互聯(lián)網(wǎng)等新媒體的在線CBT-I近幾年亦有研究，本研究為基于微信及智能手機(jī)軟件為主要媒介的在線CBT-I形式。上述研究結(jié)果表明，基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的在線CBT-I即eCBT-I治療較常規(guī)的睡眠衛(wèi)生教育可更有效地改善慢性失眠患者的睡眠狀況，尤其體現(xiàn)在縮短睡眠潛伏期、提升睡眠效率方面，結(jié)果與此前文獻(xiàn)報(bào)道同類型CBT-I平臺(tái)的應(yīng)用效果類似，均顯示了較好的臨床療效[14]。值得注意的是，eCBT-I治療在第4周時(shí)并未明顯增加總睡眠時(shí)間(TST)，主要與CBT-I治療采取了睡眠限制療法、刺激控制療法有關(guān)，其主要通過(guò)縮短睡眠潛伏期，提升睡眠效率，逐漸增加睡眠閾值。4周的治療周期相對(duì)較短，隨著治療周期的延長(zhǎng)，總睡眠時(shí)間預(yù)計(jì)能逐步增加。

本研究的eCBT-I治療在改善睡眠效率、縮短睡眠潛伏期方面有一定優(yōu)勢(shì)，失眠療愈率亦高于對(duì)照組。傳統(tǒng)CBT-I可以減少鎮(zhèn)靜催眠藥物的應(yīng)用，而eCBT-I在第4周時(shí)催眠藥物使用方面尚未體現(xiàn)出明顯減少催眠藥物使用的優(yōu)勢(shì)，可能與隨訪時(shí)間偏短有關(guān)。

eCBT-I治療雖然具有易操作、成本低、性價(jià)比高等優(yōu)勢(shì)，但根據(jù)類似平臺(tái)的研究報(bào)道數(shù)據(jù)，存在依從性較差、失訪率較高的問(wèn)題[15]，本研究eCBT-I組治療完成率為61.5%，與類似研究大致相當(dāng)，分析依從性差、脫落率高的原因，可能與患者文化程度、醫(yī)患互動(dòng)不足等因素有關(guān)，高教育程度對(duì)于提升eCBT-I治療的依從性有積極作用，同時(shí)通過(guò)與患者交流發(fā)現(xiàn)在eCBT-I基礎(chǔ)上適當(dāng)增加面對(duì)面的訪談對(duì)治療的順利完成有督促作用。