周小芳，李 麗

（鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州 450053）

面部痤瘡是皮膚科常見的慢性炎癥性的皮膚疾病，其病因較為復(fù)雜，好發(fā)于青春期，在青少年群體中其發(fā)病率甚至高達(dá)80%［1］。若未能得到及時(shí)的治療或者治療方式不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致患者面部出現(xiàn)瘢痕遺留問題，常表現(xiàn)為凹陷性瘢痕，而一旦毛囊出現(xiàn)感染可累及真皮淺層，加重患者面部的凹陷性瘢痕，影響患者的面部美觀。處于青春期的患者易因?yàn)槿菝彩軗p而出現(xiàn)不同程度的心理問題如焦慮、抑郁、自卑等，出現(xiàn)低效型社交，嚴(yán)重影響患者的心理健康和生活質(zhì)量［2］。此病的治療和恢復(fù)均需要較長時(shí)間，因此在此階段予以患者正確的心理疏導(dǎo)和疾病護(hù)理的指導(dǎo)十分必要。常規(guī)護(hù)理注重對(duì)疾病的整體護(hù)理，但對(duì)患者的心理狀態(tài)和對(duì)疾病的自護(hù)能力缺乏系統(tǒng)且具體的指導(dǎo)。自我調(diào)節(jié)模式是上世紀(jì)80年代由Leventhal等［3］提出，該模式重視患者自身對(duì)疾病認(rèn)知和情緒的控制作用，著重調(diào)動(dòng)患者自我護(hù)理潛能主動(dòng)參與到自我管理和疾病恢復(fù)中。團(tuán)體心理疏導(dǎo)注重成員個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的深層解析，進(jìn)而達(dá)到人格的重塑與自身行為的重建，改善人際關(guān)系提高心理健康水平［4］。既往研究中關(guān)于自我調(diào)節(jié)與團(tuán)體心理疏導(dǎo)面部痤瘡凹陷性瘢痕患者中的應(yīng)用研究尚欠缺，本研究將對(duì)此種聯(lián)合護(hù)理模式的作用進(jìn)行分析以期為面部痤瘡凹陷性瘢痕患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)》［5］，按照樣本量計(jì)算公式計(jì)算得出本研究所需樣本量為91例。91例患者隨機(jī)抽取寫有數(shù)字的紙條，抽取單數(shù)者為觀察組46例，雙數(shù)者為對(duì)照組45例。觀察組：年齡（14～25）歲，平均年齡（20.32±3.89）歲；病程（1～3）年，平均病程（2.03±0.52）年；瘢痕類型［6］：冰錐樣瘢痕14例，廂車樣瘢痕21例，碾壓樣瘢痕11例；Fitzpatrick皮膚分型［7］：Ⅱ型11例，Ⅲ型18例，Ⅳ型17例。對(duì)照組：年齡（15～26）歲，平均年齡（20.89±4.12）歲；病程（1～4）年，平均病程（2.92±1.45）年；類型：冰錐樣瘢痕12例，廂車樣瘢痕20例，碾壓樣瘢痕13例；Fitzpatrick皮膚分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型16例，Ⅳ型16例。兩組數(shù)據(jù)一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 瘢痕主要分布于顏面部；② 近半年未接受過面部注射、磨削等整形治療或顏面部外科手術(shù)；③ 患者知情同意且能自主配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)；② 本身患有抑郁或其他精神障礙性疾?。虎?哺乳妊娠期女性；④認(rèn)知及溝通障礙。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理和團(tuán)體心理疏導(dǎo)：常規(guī)護(hù)理：護(hù)士遵醫(yī)囑局部用藥并引導(dǎo)患者保持良好的生活作息和飲食習(xí)慣；護(hù)理人員做好病房環(huán)境管理；加強(qiáng)對(duì)患者面部皮膚有無感染的觀察等。團(tuán)體心理疏導(dǎo)每周集中進(jìn)行1次，連續(xù)干預(yù)1個(gè)月。流程和方案如下，見表1。

表1 團(tuán)體心理疏導(dǎo)干預(yù)方案

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用自我調(diào)節(jié)模式護(hù)理干預(yù)：包括疾病認(rèn)知、情緒調(diào)節(jié)，評(píng)估分析和總結(jié)，具體實(shí)施見下表2。每周對(duì)患者集中干預(yù)1次，連續(xù)干預(yù)一個(gè)月。

表2 自我調(diào)節(jié)模式干預(yù)方案具體實(shí)施

1.3 觀察指標(biāo)和判斷標(biāo)準(zhǔn) ① 比較兩組患者干預(yù)前后ESCA的評(píng)分：干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后使用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA）［9］進(jìn)行評(píng)定，ESCA是由Kearney 和Fleisch-e基于Orem的自護(hù)理論設(shè)計(jì)制定，包括自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念以及健康知識(shí)水平4個(gè)維度共43個(gè)條目構(gòu)成，按照（0～4）分計(jì)分，總分172分，分值越高患者自護(hù)能力越好。②比較兩組干預(yù)前后BIPQ等級(jí)的改善：干預(yù)前和干預(yù)1月后使用簡易疾病感知問卷（Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ）［10］測(cè) 定，BIPQ共 包 括 影響、時(shí)程、個(gè)人控制等9個(gè)條目，前8個(gè)條目采用（0～10）級(jí)評(píng)分，1個(gè)條目采取開放式問答，得分越高代表患者對(duì)疾病負(fù)性感知越高，總分＞80分為重度，（60～80）分為中重度，（40～60）分為中度，（20～40）分為輕中度，小于20分為輕度。③ 比較兩組干預(yù)前后HAMA和HAMD的評(píng)分：干預(yù)前和干預(yù)1月負(fù)性情緒采用漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）［11］進(jìn) 行 評(píng) 定。其 中HAMA包含14個(gè)癥狀，按照5級(jí)評(píng)分法，重度焦慮為總分＞24分，中度為（17～24）分，輕度為（7～17）分，＜7分視為無焦慮，得分越高表明患者焦慮程度越高。HAMD包含24個(gè)癥狀，總分＞35分即為重度抑郁，中度為（20～35）分，輕度為（8～20）分，小于8分則視為無抑郁。得分越高表示抑郁程度越高。④ 比較兩組干預(yù)前后GSES和SES的評(píng)分：采用一般自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）［12］和自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）［13］進(jìn)行評(píng)定，GSES主要用于評(píng)價(jià)患者在面對(duì)環(huán)境變化使得總體信心，共包含10個(gè)條目采取4級(jí)計(jì)分法，把所有項(xiàng)目的得分加起來除以10即為總量表分，總分越高代表患者自我效能感越高；SES包含關(guān)于自尊的10個(gè)問題，每個(gè)問題（1～4）分，總分40分，分值越高代表患者自尊程度越高。⑤ 比較兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74的評(píng)分：干預(yù)前和干預(yù)1月后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74）［14］評(píng)定，其共包括軀體功能、心理功能、物質(zhì)和生活以及社會(huì)功能4個(gè)維度共74個(gè)條目，采用（1～5）級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高患者生活質(zhì)量越好。

1.4 質(zhì)量控制 上述評(píng)分均由接受過專業(yè)培訓(xùn)和能熟練應(yīng)用量表的帶教護(hù)師在對(duì)患者實(shí)施干預(yù)前和干預(yù)1月后以調(diào)查問卷形式發(fā)放給患者，共發(fā)放問卷91份，均有效回收。護(hù)士選擇標(biāo)準(zhǔn)為：本科學(xué)歷，職稱為護(hù)師及以上，工作年限6年以上，具備良好的溝通能力和理解能力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用%［（n）%］表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-whitney u test，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后ESCA評(píng)分的比較 干預(yù)前兩組ESCA評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組患者ESCA評(píng)分高于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分的比較（±s，分）

表3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分的比較（±s，分）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

組別 例數(shù)（n）自護(hù)技能 自護(hù)責(zé)任感 自我概念 健康知識(shí)水平干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 46 17.32±4.28 25.87±5.21* 11.32±3.22 17.58±5.32* 23.22±6.57 30.56±8.45* 35.51±8.87 45.78±10.62*對(duì)照組 45 17.64±4.87 22.71±5.14* 11.47±3.45 14.64±3.27* 23.78±6.71 25.84±8.31* 35.72±8.96 40.58±10.45*t 0.333 2.912 0.214 3.168 0.402 2.686 0.112 2.354 P 0.740 0.005 0.831 0.001 0.689 0.009 0.911 0.021

2.2 兩組干預(yù)前后BIPQ等級(jí)改善的比較 干預(yù)前兩組BIPQ等級(jí)無顯著性差異（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組BIPQ等級(jí)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后BIPQ等級(jí)改善的比較［n（%）］

2.3 兩組干預(yù)前后HAMA和HAMD評(píng)分的比較 干預(yù)前HAMA及HAMD評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組患者HAMA和HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組干預(yù)前后HAMA和HAMD評(píng)分的比較（x-±s，分）

2.4 兩組干預(yù)前后GSES和SES評(píng)分的比較 干預(yù)前兩組GSES和SES評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組GSES和SES評(píng)分顯著高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組干預(yù)前后GSES和SES評(píng)分的比較（x-±s，分）

2.5 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分的比較 干預(yù)前兩組GQOLI-74評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組GQOLI-74評(píng)分顯著高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分的比較（x-±s，分）

3 討論

痤瘡瘢痕的形成主要與皮損的性質(zhì)、皮損的部位和遺傳因素以及治療情況等密切相關(guān)，凹陷性瘢痕又稱萎縮性瘢痕，是痤瘡愈合后常見的瘢痕。瘢痕不僅表現(xiàn)為不同的形態(tài)，還可表現(xiàn)為多種顏色，在炎癥過程中隨著毛細(xì)血管擴(kuò)張可呈現(xiàn)紅色，而且炎癥反應(yīng)可使皮膚內(nèi)黑素增高，導(dǎo)致瘢痕出現(xiàn)棕褐色沉著，影響顏面美觀［15］。采取長期、有效且人性化的護(hù)理措施，能夠改善容顏受損對(duì)患者造成的不利影響。自我調(diào)節(jié)模式的護(hù)理干預(yù)配合團(tuán)體心理疏導(dǎo)能夠讓患者作為疾病護(hù)理康復(fù)的中心，引導(dǎo)其發(fā)揮主觀能動(dòng)性樹立正確疾病認(rèn)知，改善負(fù)性情緒和自卑心態(tài)，建立良好的生活習(xí)慣和人生態(tài)度，有利于人際關(guān)系的恢復(fù)和人格的重塑。

本研究顯示，采取自我調(diào)節(jié)模式的護(hù)理干預(yù)配合團(tuán)體心理疏導(dǎo)干預(yù)后，觀察組患者的ESCA評(píng)分較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05），說明采用此種聯(lián)合護(hù)理模式能夠提高面部痤瘡凹陷性瘢痕患者的自護(hù)能力。自我護(hù)理能力的提高需要患者的積極參與和發(fā)揮主導(dǎo)地位，自我調(diào)節(jié)模式中通過對(duì)患者進(jìn)行疾病認(rèn)知調(diào)節(jié)和情緒認(rèn)知調(diào)節(jié)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生和發(fā)展，通過護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行面部痤瘡凹陷性瘢痕發(fā)生機(jī)制、治療進(jìn)展以及護(hù)理措施和健康指導(dǎo)的宣講，能夠調(diào)動(dòng)患者的積極性，使其通過自己的能力和實(shí)際行動(dòng)去提高面部痤瘡凹陷性瘢痕的護(hù)理方式，有助于提高ESCA中的自護(hù)技能和健康知識(shí)水平；通過開展病友座談會(huì)分享護(hù)理心得和情緒管理方式，能夠讓患者通過他人的影響正視自我負(fù)性情緒表現(xiàn)，在他人的積極影響下轉(zhuǎn)變心態(tài)從而提高自我概念，經(jīng)由每日進(jìn)行的護(hù)理心得記錄可以提高患者的自護(hù)責(zé)任感，引導(dǎo)患者主動(dòng)參與正確配合，因此，觀察組患者ESCA各維度評(píng)分均高于對(duì)照組。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用自我調(diào)節(jié)模式的護(hù)理干預(yù)配合團(tuán)體心理疏導(dǎo)干預(yù)后，觀察組患者BIPQ改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），HAMA和HAMD評(píng)分降低且GSES和SES評(píng)分顯著升高（P＜0.05），說明采用聯(lián)合護(hù)理模式可以調(diào)節(jié)患者的負(fù)性情緒。李臻臻等［16］關(guān)于女性痤瘡和激素的相關(guān)研究中指出不良的生活習(xí)慣如睡眠不足等可引起性激素水平改變，且與病情嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)，Lopez等［17］研究也提出情緒調(diào)節(jié)在自主神經(jīng)、內(nèi)分泌功能和免疫過程中發(fā)揮著關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用，由此可見，國內(nèi)外的研究均認(rèn)為負(fù)性情緒與慢性疾病的發(fā)展密切相關(guān)，說明保持良好穩(wěn)定的情緒對(duì)于促進(jìn)疾病恢復(fù)有重要意義。本研究采用的自我調(diào)節(jié)模式護(hù)理干預(yù)聯(lián)合團(tuán)體心理疏導(dǎo)中注重團(tuán)體協(xié)作，使患者在團(tuán)體交流和互動(dòng)中尋求到安全感和信念感，通過輕松愉悅的氛圍進(jìn)行面部痤瘡凹陷性瘢痕的知識(shí)學(xué)習(xí)，然后進(jìn)行相互分享，學(xué)習(xí)他人正確面對(duì)疾病的心態(tài)和護(hù)理方法，這有助于改善患者的疾病負(fù)面認(rèn)知，故觀察組BIPQ改善情況優(yōu)于對(duì)照組，通過護(hù)士疾病宣教和病友經(jīng)驗(yàn)分享能夠扭轉(zhuǎn)自身的錯(cuò)誤認(rèn)知和消極情緒，同時(shí)通過與護(hù)士、家屬的交流，找到自信和歸屬感，能夠幫助患者淡化自我消極觀念，通過病友共同分享的放松方式及互動(dòng)，轉(zhuǎn)移患者對(duì)自身容貌受損的注意力緩解容貌焦慮心理，通過團(tuán)體活動(dòng)使患者打開心扉重拾對(duì)他人的信任感，能夠幫助患者提高自我信心和自尊水平，因此，HAMA和HAMD評(píng)分降低且GSES和SES評(píng)分顯著升高。

研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，采用聯(lián)合護(hù)理模式后，觀察組患者GQOLI-74評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說明自我調(diào)節(jié)模式的護(hù)理干預(yù)配合團(tuán)體心理疏導(dǎo)能夠提高患者的生活質(zhì)量。馬小青等［18］關(guān)于團(tuán)體心理疏導(dǎo)在原發(fā)性青光眼患者圍術(shù)期的應(yīng)用研究中提出，此種干預(yù)模式有助于改善患者的睡眠質(zhì)量并提高生活質(zhì)量。這與本研究的觀點(diǎn)一致，但本研究在團(tuán)體心理疏導(dǎo)模式基礎(chǔ)上聯(lián)合采用了自我調(diào)節(jié)護(hù)理干預(yù)，不僅能使患者在團(tuán)體中得到心理上的放松，還幫助患者樹立了獨(dú)立面對(duì)疾病和情緒調(diào)節(jié)的正確方式，使其人格更加完善性格更加強(qiáng)韌，不僅有利于疾病本身的護(hù)理和恢復(fù)，對(duì)于生活中的其他方面如人際關(guān)系、心理健康以及個(gè)人社會(huì)功能的實(shí)現(xiàn)都具有積極影響。

綜上所述，基于自我調(diào)節(jié)模式的護(hù)理配合團(tuán)體心理疏導(dǎo)可以提高面部痤瘡凹陷性瘢痕患者的自護(hù)能力，扭轉(zhuǎn)患者的不良疾病認(rèn)知和負(fù)性情緒改善其自我效能感和自尊水平，并提高患者的生活質(zhì)量。