萬(wàn)單華，高向瑩，李 天，陶仲賓，陳 虹△

1蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2蘭州大學(xué)第一醫(yī)院

過(guò)敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）是以全身性小血管損害為主要病理基礎(chǔ)的臨床綜合征，可發(fā)生關(guān)節(jié)、皮膚、胃腸道及腎臟等多個(gè)器官損害。因過(guò)敏性紫癜累積的腎臟損害，稱(chēng)為紫癜性腎炎（henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN）。據(jù)報(bào)道，20%～80%的患兒出現(xiàn)腎損害，1%～17%出現(xiàn)腎功能衰竭［1］。應(yīng)蓓等［2］報(bào)道，90.5%患兒在HSP病程1個(gè)月內(nèi)發(fā)生腎損害，98.6%的患兒病程6個(gè)月內(nèi)發(fā)生腎損害，發(fā)病率居兒科繼發(fā)性腎炎之首位。臨床對(duì)于HSPN的治療，西醫(yī)多采用激素、免疫抑制劑等治療，因其易復(fù)發(fā)且要有一定的服藥依從性，需要探索適合兒童HSPN治療的用藥方案。近年來(lái)，對(duì)中醫(yī)藥方面的研究較多，且在治療HSPN方面取得了較好的臨床療效［3］。黃葵膠囊治療成人慢性腎臟病有較好的療效，且安全性較高［4］。近年來(lái)，筆者探討了黃葵膠囊治療兒童HSPN的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018—2020年在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院就診的紫癜性腎炎患兒65例，隨機(jī)分為觀察組32例與對(duì)照組33例。觀察組中男17例，女15例；年齡6～15歲；血尿（+）～（+++）32例，蛋白尿（+）～（+++）32例。對(duì)照組中男19例，女14例；年齡6～15歲；血尿（+）～（+++）32例，蛋白尿（+）～（+++）32例。兩組患兒年齡、性別及臨床表現(xiàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合紫癜性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］者；2）初發(fā)、初治紫癜性腎炎者；3）年齡6～15者；4）符合知情同意原則，且簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）除紫癜性腎炎以外的其他繼發(fā)性腎小球疾病者；2）本次治療期間口服免疫抑制劑、雷公藤制劑等相關(guān)藥物者；3）對(duì)受試藥物過(guò)敏者；4）期間行血液凈化治療者。

1.4 治療方法對(duì)照組治療方案：潑尼松（山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司，批號(hào)：H20033023，5 mg/片），1.4～2 mg/（kg·d）口服，每日1次；卡托普利片（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H13021309，25 mg/片），0.5～1 mg/（kg·d），分2～3次口服，最大劑量為12.5 mg。觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用黃葵膠囊（江蘇蘇中藥業(yè)，批號(hào)：17060117，0.5 g/粒），6～12歲：每次3粒，12～16歲：每次5粒，每日3次，飯后口服。兩組均連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 主要效應(yīng)指標(biāo) 尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24小時(shí)尿蛋白、β2微球蛋白、血生化（尿素、肌酐、甘油三酯、總膽固醇）等效應(yīng)指標(biāo)。

1.5.2 臨床療效 參考2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：尿蛋白定量小于0.2 g/24h，尿潛血陰性，腎功能正常。顯效：尿蛋白定量減少50%以上，尿蛋白減少2個(gè)+，鏡檢紅細(xì)胞減少≥3個(gè)/HP或2個(gè)+，治療前腎功能異常者血肌酐降至正常或下降20%以上。有效：尿蛋白定量減少30%～50%，尿常規(guī)提示尿蛋白減少1個(gè)+，鏡檢紅細(xì)胞減少＜3個(gè)/HP或1個(gè)+，或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少＜40%，治療前腎功能異常者血肌酐穩(wěn)定。無(wú)效：沒(méi)有達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用±s差表示，兩組之間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組臨床控制1例，顯效9例，有效18例，無(wú)效4例，總有效率為87.5%（28/32）；對(duì)照組臨床控制1例，顯效6例，有效19例，無(wú)效7例，總有效率為78.8%（26/33）。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24小時(shí)尿蛋白治療前兩組患兒尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24小時(shí)尿蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8周后兩組尿紅細(xì)胞、24小時(shí)尿蛋白水平均下降，觀察組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24小時(shí)尿蛋白比較（±s）

表1 兩組治療前后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24小時(shí)尿蛋白比較（±s）

注：☆表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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2.3 血生化指標(biāo)水平治療前兩組患兒血清尿素氮、血清肌酐、總膽固醇、甘油三酯及β2微球蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8周后觀察組血甘油三酯、血清肌酐水平及β2微球蛋白均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)數(shù)意義（P＜0.05）；總膽固醇、血清尿素水平低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后尿常規(guī)、血生化指標(biāo)水平變化（±s）

表2 兩組治療前后尿常規(guī)、血生化指標(biāo)水平變化（±s）

注：☆表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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3 討論

HSPN是因免疫介導(dǎo)所致，主要病理特征為腎小球毛細(xì)血管內(nèi)部、系膜增生炎癥急性發(fā)作，因內(nèi)皮素表達(dá)紊亂、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等，導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)病理性改變［7］，臨床上以蛋白尿和血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。其中，蛋白尿通過(guò)腎小球及近曲小管時(shí)產(chǎn)生的損傷、繼發(fā)的高脂血癥及血小板凝集增高等加劇對(duì)腎臟的損害［8］。紫癜性腎炎發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，若治療不及時(shí)，可隨病情發(fā)展加重腎臟損害，最終導(dǎo)致腎功能衰竭［9］。所以，如何有效地治療HSPN，尤其是在減輕HSP的腎臟損害、減少藥物相關(guān)副作用以及改善預(yù)后方面就顯得至關(guān)重要。

HSPN屬中醫(yī)學(xué)“斑疹”“尿濁”“血證”等范疇。發(fā)病初期，小兒感受風(fēng)熱、熱毒、濕毒及異氣之邪，或情志內(nèi)傷，或勞累過(guò)度，或飲食失節(jié)，而致脾胃失調(diào)，濕熱瘀阻。濕熱灼傷血絡(luò)而致尿血，濕熱灼傷腎絡(luò)，精微不固而致蛋白尿，“濕、瘀、虛”是其發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制，治療時(shí)，應(yīng)以祛風(fēng)濕、涼血化瘀、益氣養(yǎng)陰為基本原則［10］。國(guó)內(nèi)多次文獻(xiàn)報(bào)道，中西醫(yī)聯(lián)合用藥治療兒童HSPN臨床療效顯著，可減少應(yīng)用激素而產(chǎn)生的副作用，療效優(yōu)于單獨(dú)使用激素治療。

黃葵膠囊的主要成分為黃蜀葵花，為錦葵科植物黃蜀葵的干燥花冠。從黃蜀葵花中可分離出二十余種生物活性成分［11］。其主要成分為黃酮類(lèi)化合物，含有槲皮素、楊梅黃素等，具有活血化瘀、清熱利濕等作用，通常用于治療慢性腎臟［12］疾病，可改善患者臨床癥狀，減少蛋白尿和血尿［13］。有研究［14］表明，黃葵膠囊可以降低血清肌酐、尿素氮及尿蛋白水平，其機(jī)制可能是抑制NADPH氧化酶/ROS/ERK通路，降低腎臟促纖維化發(fā)展所必需的大量促炎性介質(zhì)的mRNA表達(dá)，進(jìn)而延緩腎臟疾病的進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒口服黃葵膠囊8周后血肌酐、尿蛋白水平均低于對(duì)照組。研究表明，黃葵膠囊通過(guò)降低慢性腎病大鼠肝臟和腎臟中的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和c-Jun NH2末端激酶激活改善腎臟損傷，也可增強(qiáng)肝臟和腎臟中PPARα和PPARγ在體外培養(yǎng)細(xì)胞中的轉(zhuǎn)錄活性，進(jìn)而降低大鼠肝臟中的甘油三酯和膽固醇水平。與本研究結(jié)果中，觀察組膽固醇及甘油三酯水平低于單用激素組一致。在基因方面黃葵膠囊也可對(duì)腎功能產(chǎn)生影響。人TRPC6基因定位于第11號(hào)常染色體長(zhǎng)臂21區(qū)至22區(qū)，編碼931個(gè)氨基酸。TRPC6基因突變會(huì)激活TRPC6蛋白的Ca2+通道，引起Ca2+內(nèi)流增加，破壞足細(xì)胞的細(xì)胞骨架并進(jìn)一步引起腎小球的濾過(guò)功能異常，使得尿液中出現(xiàn)蛋白質(zhì)，并最終進(jìn)展成慢性腎臟病。

根據(jù)家兔腎小球腎炎模型試驗(yàn)結(jié)果顯示：黃葵膠囊有降低腎小球腎炎動(dòng)物的尿蛋白含量和血清肌酐含量的作用［14］。趙慶偉［15］研究表明，黃葵膠囊能明顯降低患兒尿蛋白，減輕尿紅細(xì)胞癥狀。黃培喜等［16］研究發(fā)現(xiàn)，黃葵膠囊可以降低慢性腎炎患者蛋白尿，尤其在辨病基礎(chǔ)上辨證使用黃葵膠囊治療濕熱型慢性腎炎蛋白尿效果顯著。本研究結(jié)果表明，觀察組尿蛋白、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清肌酐及甘油三酯水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，黃葵中黃酮類(lèi)化合物可以起到調(diào)脂抗栓的作用，同時(shí)還可以提升SOD的活性，從而有效減輕腎小球自身的炎癥免疫反應(yīng)，使得代表腎小管功能指標(biāo)的β2微球蛋白、乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶可以得到有效緩解［17］。

本研究中觀察組β2微球蛋白水平較治療前改善，且與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示黃葵膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療不僅可以改善尿蛋白、尿紅細(xì)胞轉(zhuǎn)歸，而且也有一定降低血脂及改善腎小管功能的作用。

綜年所述，黃葵膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療兒童HSPN總有效率高于單獨(dú)使用西藥，因此二者聯(lián)合使用臨床療效更好。