周傳清 張福胤 隋馥勇

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）主要包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞癥（pulmonary embolism，PE），是外科手術(shù)的常見并發(fā)癥之一。PE是VTE最嚴重的不良事件，急性PE的總死亡率約為10%～30%，是心血管性死亡的第三大常見病因[1]。以往觀點認為，口腔頜面部手術(shù)術(shù)后VTE的發(fā)病率是較低的[2]，但接受口腔頜面部游離皮瓣重建的患者，常存在多種導(dǎo)致VTE發(fā)生的高危因素，如頜面部惡性腫瘤、頜面部重大手術(shù)、術(shù)后制動及患者高齡等[3～5]，近年來已有相關(guān)文獻報道此類手術(shù)術(shù)后有較高的VTE發(fā)病率，甚至高達26.3%[6，7]。DVT最常發(fā)生于下肢深靜脈，其次亦可發(fā)生于上肢深靜脈、內(nèi)臟靜脈及腦靜脈等[8]，頸內(nèi)靜脈血栓（internal jugular vein thrombosis，IJVT）亦屬于DVT范疇，接受游離皮瓣重建的群體主要以頭頸部惡性腫瘤患者為主，此類患者常常需要同時接受頸淋巴清掃術(shù)，有研究表明，功能性頸淋巴清掃術(shù)后IJVT的形成率高達30%[9]，頸內(nèi)靜脈及其分支是口腔頜面部游離皮瓣重建中最常用的受區(qū)血管[10，11]，如果IJVT形成，則會導(dǎo)致游離皮瓣靜脈回流受阻，對皮瓣的存活造成威脅。同時，與下肢DVT一樣，IJVT的栓子脫落也可以導(dǎo)致PE的發(fā)生[12]。因此，提高口腔頜面外科醫(yī)生對VTE的認識，采取有效的預(yù)防措施，對降低這一并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要的臨床意義。本文將進一步就口腔頜面部游離皮瓣重建患者的VTE診斷及預(yù)防方面進行討論[1]。

一、口腔頜面部游離皮瓣重建患者術(shù)后VTE的診斷

1.DVT的診斷

（1）IJVT的臨床表現(xiàn)：雙側(cè)IJVT形成可抑制頭頸部靜脈回流，繼而引起顏面部水腫、顱內(nèi)壓增高以及其他可能致命的情況，對于單側(cè)IJVT，在大多數(shù)病例中，常常無明顯臨床癥狀[13]。游離皮瓣靜脈危象的發(fā)生可能暗示著IJVT的形成，但由于對側(cè)回流通路形成的可能，并不是所有的IJVT都會引起游離皮瓣靜脈危象的發(fā)生[12]，因此并不能通過是否發(fā)生靜脈危象來判斷是否有IJVT的形成。

（2）肢體DVT的臨床表現(xiàn)：肢體DVT的臨床表現(xiàn)包括肢體[3]腫脹或凹陷性水腫、發(fā)紅、壓痛和出現(xiàn)表淺側(cè)支靜脈等[8]，對于懷疑肢體DVT的患者，則需進一步行DVT臨床可能性評估。

（3）DVT的臨床可能性評估：在DVT的臨床可能性評分系統(tǒng)中，目前以Wells評分系統(tǒng)最為常用，其將是否有下肢腫脹、壓痛及DVT病史等10個評分項目納入評分系統(tǒng)，將評估結(jié)果分為“臨床高度可能”及“臨床低度可能”，前者DVT發(fā)生率約為28%，后者6%[14]。

（4）DVT實驗室檢查：D-二聚體是纖溶酶溶解交聯(lián)纖維蛋白后形成的特異性血漿蛋白，其為DVT診斷過程中最為重要的實驗室指標。D-二聚體檢測對診斷深靜脈血栓具有較高的敏感性，但特異性較低[15]，其在惡性腫瘤、炎癥、妊娠、肝病、術(shù)后及創(chuàng)傷后也會升高，鑒于其較高敏感性，因此當Wells評分為臨床低度可能且D-二聚體檢測陰性的患者，則可排除DVT的形成[14]。但在惡性腫瘤患者中，臨床可能性評估和D-二聚體檢測的特異性較低，診斷中假陽性較多，可直接排除DVT形成的患者比例較低[8]。

（4）DVT影像學(xué)檢查：針對無法排除肢體DVT形成可能的患者，則進一步行影像學(xué)檢查。下肢深靜脈造影一度被認為是診斷DVT的金標準，但是由于其具有有創(chuàng)、輻射等缺點，以及部分患者對造影劑過敏、患者腎功能不全等的限制，而逐漸被超聲檢查所代替[16，17]。超聲因其具有安全、易行、經(jīng)濟、有效且可靠等特點，已成為診斷近端深靜脈血栓的一線成像方式。在診斷近端深靜脈血栓時，超聲具有非常高的敏感性（94.2%）和特異性（93.8%），但在診斷遠端深靜脈血栓時敏感性（63.5%）則較低[18]。雖然遠端深靜脈血栓很少引起嚴重后遺癥，但未被發(fā)現(xiàn)的遠端深靜脈血栓可能向近端擴展并引起肺栓塞，因此，針對有臨床癥狀而近端深靜脈超聲陰性的患者，則可能需要進一步行全下肢超聲以排除遠端深靜脈血栓形成[17]。針對IJVT，目前的影像學(xué)檢查方法主要有超聲以及CT增強掃描[11，12]。

2.PE的診斷

（1）PE的臨床表現(xiàn)：包括發(fā)作的呼吸困難或原有呼吸困難癥狀加重，胸痛、低血壓或休克引起的頭暈或暈厥、咯血、心動過速、氣促等[8]。Kitano D[12]等發(fā)現(xiàn)接受游離皮瓣重建的患者術(shù)后PE的發(fā)生率為1.7%。由于大多數(shù)急性PE患者的死亡發(fā)生在最初的數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被漏診和誤診，因此早期識別和診斷PE至關(guān)重要。

（2）PE的臨床可能性評估：各國學(xué)者至今已報道多種PE的臨床可能性評分系統(tǒng)，目前以Wells評分系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛，其將是否有惡性腫瘤、咯血等7個評分項目納入評分系統(tǒng)，將評估結(jié)果分為“臨床低度可能”、“臨床中度可能”及“臨床高度可能”[19]，有文獻報道，臨床低度可能的PE患病率為6%，中度可能為23%，高度可能為49%[20]。

（3）PE實驗室檢查：D-二聚體檢測在PE的診斷中具有較高的陰性預(yù)測值，如患者Wells評分提示臨床中度或低度可能，結(jié)合D-二聚體檢測陰性，則可以排除肺栓塞，從而減少進一步檢查的需要[21]。

（4）PE影像學(xué)檢查：肺動脈造影是診斷PE的金標準，但因其為創(chuàng)傷性檢查，費用較貴且并發(fā)癥較多，目前在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)日益減少[16]。CT肺動脈造影（CTPA）已成為診斷PE的一線影像檢查手段。CTPA對PE具有高度靈敏度，其可以作為PE的獨立檢測手段[8]。當患者因嚴重腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏時，也可行肺通氣灌注核素掃描（V/Q）檢查，此檢查有助于增加PE診斷的特異性，并且安全性較高，很少出現(xiàn)過敏反應(yīng)[1]，針對此類患者，磁共振成像（MRI）也是CTPA的一種有價值的替代檢查方法[22]。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）也可應(yīng)用于PE的診斷之中，TEE可以發(fā)現(xiàn)心內(nèi)或肺動脈主干的栓子，并能觀察到右心室負荷過重的征象[23]，右心活動性血栓的發(fā)現(xiàn)則基本上證實了肺栓塞的診斷，并且其還與右心室功能障礙和高早期死亡率相關(guān)[1]。

二、口腔頜面部游離皮瓣重建患者術(shù)后VTE的預(yù)防

VTE的主要預(yù)防措施見表1：對于VTE風(fēng)險高而出血風(fēng)險低的患者，應(yīng)考慮進行藥物預(yù)防；而對于VTE風(fēng)險高，但是存在活動性出血或有出血傾向的患者可給予機械預(yù)防[24]。

表1 VTE的主要預(yù)防措施

三、口腔頜面部游離皮瓣重建患者術(shù)后VTE預(yù)防的討論

風(fēng)險評估對于VTE的預(yù)防至關(guān)重要，對于外科手術(shù)患者，常采用Caprini風(fēng)險評估模型[25]。中老年惡性腫瘤患者是接受口腔頜面部游離皮瓣重建手術(shù)的主要人群，應(yīng)用Caprini風(fēng)險評估模型進行評估，此類患者術(shù)后常處于VTE發(fā)生的高風(fēng)險狀態(tài)，因此相應(yīng)的預(yù)防是必不可少的。基本預(yù)防及機械預(yù)防，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但是針對藥物預(yù)防方面，目前國內(nèi)外學(xué)者還存在一定爭議。游離皮瓣重建術(shù)后患者藥物預(yù)防的應(yīng)用，需同時考慮VTE發(fā)生風(fēng)險、游離皮瓣的存活及術(shù)區(qū)血腫發(fā)生風(fēng)險等問題。目前常用藥物有普通肝素、低分子量肝素、阿司匹林、右旋糖苷及前列腺素E1等，其中以普通肝素及低分子量肝素最為常用，研究表明，無論應(yīng)用何種藥物，患者的VTE發(fā)生風(fēng)險、游離皮瓣的存活率及術(shù)區(qū)血腫發(fā)生風(fēng)險都是相似的，但應(yīng)用每種藥物后的并發(fā)癥卻有所不同，阿司匹林可導(dǎo)致腎毒性和胃潰瘍，肝素可導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥，右旋糖苷可導(dǎo)致過敏反應(yīng)、肺水腫和腦水腫及血小板功能障礙等，因此，藥物并發(fā)癥的不同亦可成為選用何種藥物預(yù)防方案的制約因素[26]。Thai L等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在不接受藥物預(yù)防時，此類患者術(shù)后VTE的發(fā)生率為1.4%～5.8%，Bahl V等[27]也發(fā)現(xiàn)此類患者術(shù)后有較高的VTE發(fā)生率（7.7%），且藥物預(yù)防可使VTE發(fā)生的相對風(fēng)險降低73%，Caprini風(fēng)險評分越高，則藥物預(yù)防的有效性越明顯。但同時亦有研究表明，此類患者進行藥物預(yù)防，會顯著增加頜面部術(shù)區(qū)血腫形成的風(fēng)險，血腫可引起繼發(fā)性感染、血管蒂受壓導(dǎo)致皮瓣壞死、呼吸困難及窒息等嚴重后果，此外，引流或清除血腫可能增加游離皮瓣繼發(fā)性損傷的發(fā)生風(fēng)險[28，29]。針對此類患者，是否應(yīng)用藥物預(yù)防及應(yīng)用何種藥物預(yù)防方案，并沒有一致的意見，且目前國內(nèi)外關(guān)于外科手術(shù)術(shù)后的VTE預(yù)防指南[24，30，31]，還未對此類患者VTE的預(yù)防做出系統(tǒng)性建議。因此，游離皮瓣重建患者術(shù)后是否常規(guī)應(yīng)用藥物預(yù)防，以及應(yīng)用何種藥物預(yù)防方案，還需要大樣本、多中心的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，以提高臨床醫(yī)師對于VTE的防治意識和規(guī)范診療水平。