王 河 馮 格 陳紫琪 宋錦璘

自固定矯治技術(shù)問世以來，托槽粘接過程中一直存在著托槽周圍多余粘接劑（Flash）溢出的問題。而多余粘接劑的清理耗時(shí)且難以清理干凈，且在正畸治療的過程中，殘余的粘接劑可能會(huì)引起菌斑堆積[1～3]，進(jìn)而導(dǎo)致牙釉質(zhì)脫礦和白斑病變的進(jìn)展，最終可能影響正畸治療的美學(xué)效果[4，5]。

2013年推出的APC Flash-Free（Flash-free）托槽粘接系統(tǒng)[6]宣稱有效解決了托槽粘接過程中多余粘接劑的問題，簡化了托槽粘接步驟，并且降低了粘接失敗率[7]。然而到目前為止，其實(shí)際粘結(jié)性能仍然存在爭議，而這樣不確定的結(jié)論不利于新型粘接系統(tǒng)的應(yīng)用和發(fā)展。近年來國外多項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)室研究檢測了它的粘接性能，但其中的臨床研究相對較少且不充分，而體外研究作為牙科粘接材料領(lǐng)域檢測材料性能的常用手段，可以更加客觀地檢測和反映材料的基礎(chǔ)性能[8]。因此有必要用Meta分析的方法，對目前已發(fā)表的關(guān)于Flash-free托槽粘接性能的體外研究結(jié)果進(jìn)行定量分析和系統(tǒng)評價(jià)，以比較Flash-free與傳統(tǒng)粘接系統(tǒng)的粘接性能，為未來托槽粘接系統(tǒng)的選擇提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料和方法

一、文獻(xiàn)選擇

依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)對于文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)的要求確定本研究的文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)[9]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)類型：體外隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials in vitro）；②研究對象類型：具有完整頰側(cè)釉質(zhì)的人或牛牙；③干預(yù)措施與對照措施：實(shí)驗(yàn)組為Flash-free粘接系統(tǒng)，對照組為傳統(tǒng)的粘接系統(tǒng)，包括粘接劑預(yù)置（adhesive precoated，APC）和手動(dòng)（operator-coated，OPC）粘接系統(tǒng)；④結(jié)局指標(biāo)：粘接時(shí)間，殘余粘接劑寬度，抗剪切粘接強(qiáng)度（shear bond strength，SBS），釉質(zhì)脫礦與微滲漏。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)eta分析、綜述、病例報(bào)告；②數(shù)據(jù)混亂，原始數(shù)據(jù)不全的研究；③臨床研究不被納入本研究內(nèi)。

二、文獻(xiàn)檢索

英文文獻(xiàn)由兩位研究人員獨(dú)立在Cochrane圖書館、PubMed、Web of Science、Embase數(shù)據(jù)庫中檢索，檢索日期為最早可查日期至2021年11月。并結(jié)合手工檢索、文獻(xiàn)追溯等方法，使用的英文關(guān)鍵詞包括：flash-free，dental bonding，brackets，dental cements，orthodontic adhesives等。中文文獻(xiàn)檢索范圍包括中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，并手工檢索北京大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書館所有館藏口腔醫(yī)學(xué)雜志，查找相關(guān)文獻(xiàn)。中文關(guān)鍵詞：“flash-free”或“flash free”，“傳統(tǒng)粘接系統(tǒng)”或“傳統(tǒng)粘接劑”或“粘接劑預(yù)置粘接系統(tǒng)”或“APC”或“普通粘接劑”或“普通粘接系統(tǒng)”或“OPC”或“手工粘接系統(tǒng)”，“托槽粘接”或“粘接性能”或“粘接強(qiáng)度”或“正畸粘接”或“粘接效果”。

可能符合條件的研究由兩位研究人員獨(dú)立審查。兩位研究人員之間分歧通過討論解決，當(dāng)無法達(dá)成一致時(shí)，聯(lián)系研究通訊作者以獲得更多的信息。

三、數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)提取過程由兩位研究人員使用標(biāo)準(zhǔn)化表格獨(dú)立進(jìn)行。當(dāng)出現(xiàn)問題時(shí)，將聯(lián)系研究調(diào)查人員以獲取原始數(shù)據(jù)或其他詳細(xì)信息。從納入研究中收集的信息是：第一作者、樣本量、牙齒類型、干預(yù)措施、對照措施、觀測指標(biāo)（包括粘接時(shí)間、殘余粘接劑寬度、抗剪切粘接強(qiáng)度、釉質(zhì)脫礦與微滲漏）。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

根據(jù)兩個(gè)關(guān)于體外研究的指南[10，11]和之前發(fā)表的研究[8，12]確定了9個(gè)主要偏倚參數(shù)：①是否進(jìn)行了科學(xué)的樣本量計(jì)算；②是否檢查牙齒有無齲齒和裂紋；③牙齒是否隨機(jī)分組；④粘接前是否進(jìn)行牙釉質(zhì)拋光；⑤是否由同一個(gè)操作員進(jìn)行所有的樣本的粘接；⑥是否按照粘接劑的使用說明或一個(gè)明確的方法進(jìn)行所有粘接過程；⑦是否說明了粘接前牙齒存放的時(shí)間；⑧結(jié)果評估的盲法；⑨是否由單個(gè)檢查員進(jìn)行的所有的結(jié)果評估。收集這些項(xiàng)目后，未能做到7個(gè)或更多項(xiàng)目的研究被判斷為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；未能做到4～6個(gè)項(xiàng)目的研究被判定為中等風(fēng)險(xiǎn)；未能做到3個(gè)或更少項(xiàng)目的研究被判定為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)量評價(jià)由兩位研究人員獨(dú)立進(jìn)行，通過討論解決分歧。當(dāng)討論后仍無法達(dá)成一致時(shí)，參考第三位研究人員的意見。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用Review Manager 5.3（Cochrane Collaboration）進(jìn)行分析。當(dāng)兩個(gè)或多個(gè)納入研究使用相同的測量方法顯示結(jié)果時(shí)，這些研究可以進(jìn)行定量合成。否則，進(jìn)行定性分析。為了進(jìn)行Meta分析，將平均值及其相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和每個(gè)結(jié)果的樣本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，以計(jì)算具有相應(yīng)95%置信區(qū)間（CI）的平均差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)平均差（SMD）。使用Cochrane Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)檢查納入研究的異質(zhì)性。如果存在相當(dāng)大的異質(zhì)性（I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型或亞組分析。否則，使用固定效應(yīng)模型。如果Meta分析中包含超過10項(xiàng)研究，則將使用Egger檢驗(yàn)來評估發(fā)表偏倚。通過去除單項(xiàng)研究法評估整體結(jié)果的穩(wěn)定性。

結(jié) 果

一、研究選擇和特點(diǎn)

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入8篇文章，文獻(xiàn)的篩選和納入流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選和納入流程圖

二、納入研究的基本特征

納入的研究[6，13～19]發(fā)表于2015年至2020年，均為隨機(jī)對照體外試驗(yàn)。其中，有3篇文章[13，15，16]比較了Flash-free與APC粘接系統(tǒng)，1篇文章[6]比較Flashfree與OPC粘接系統(tǒng)。同時(shí)，還有4篇文章[14，17，18，20]分別將Flash-free與APC和OPC粘接系統(tǒng)進(jìn)行了比較。納入的8篇文章的具體特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

三、研究中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

在納入的研究中，6項(xiàng)研究[6，13，16～18，20]呈低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，2項(xiàng)[14，15]表現(xiàn)出中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)（表2）。

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

四、Meta分析結(jié)果

關(guān)于殘余粘接劑寬度的2項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示粘接后Flash-free粘接系統(tǒng)在托槽周圍的殘余粘接劑明顯少于APC粘接系統(tǒng)（MD＝-565.39，[-1053.42，-77.35]，P＝0.02，圖2；SMD＝-3.03[-4.27，-1.80]，P＜0.00001,圖3）；關(guān)于粘接時(shí)間的2項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示Flash-free粘接系統(tǒng)所需的粘接時(shí)間較APC（MD＝-15.58[-24.30,-6.85],P＝0.0005，圖4）系統(tǒng)短；關(guān)于抗剪切粘接強(qiáng)度的4項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示它與APC和OPC粘接系統(tǒng)之間的抗剪切粘接強(qiáng)度沒有顯著差異（MD＝1.20,[-1.21,3.61],P＝0.33，圖5；MD＝0.91[-2.55,4.36],P＝0.61，圖6）。評估釉質(zhì)脫礦與微滲漏的2項(xiàng)研究由于測量方法的不同，無法進(jìn)行定量評價(jià)，僅做定性討論。

圖2 Flash-free與APC粘接系統(tǒng)的最大殘余粘接劑寬度的Meta分析

圖3 Flash-free與APC粘接系統(tǒng)的最小殘余粘接劑寬度的Meta分析

圖4 Flash-free與APC粘接系統(tǒng)的粘接時(shí)間的Meta分析

圖5 Flash-free與APC粘接系統(tǒng)的抗剪切粘接強(qiáng)度的Meta分析

圖6 Flash-free與OPC粘接系統(tǒng)的抗剪切粘接強(qiáng)度的Meta分析

五、異質(zhì)性分析

I2統(tǒng)計(jì)量的結(jié)果提示納入的研究之間存在一定的異質(zhì)性。由于每個(gè)Meta分析中包含的研究數(shù)量很少，因此無法進(jìn)行亞組分析。敏感性分析未能找到明確的異質(zhì)性來源。

六、敏感性分析

在Flash-free和APC粘接系統(tǒng)關(guān)于抗剪切粘接強(qiáng)度的比較中，當(dāng)Marc等的研究[18]被移除時(shí)，差異變得有意義，但異質(zhì)性仍然存在（P＝0.03，I2＝63%，圖7）。

圖7 移除Marc等的研究后Flash-free與APC粘接系統(tǒng)的抗剪切粘接強(qiáng)度的Meta分析

七、發(fā)表偏倚分析

由于納入各Meta分析的研究數(shù)目有限，無法評估發(fā)表偏倚。

討 論

托槽粘接過程中溢出粘接劑的問題是長期以來一直是困擾正畸醫(yī)生的難題。去除溢出的粘接劑大大增加了正畸醫(yī)生的工作量，增加了病人和醫(yī)生的椅旁時(shí)間，而殘余的粘接劑會(huì)促進(jìn)菌斑堆積，進(jìn)而可能導(dǎo)致釉質(zhì)脫礦和牙周炎癥[21]。Flash-free粘接系統(tǒng)通過在托槽底部加入一層浸泡在相對低粘度的樹脂中的纖維網(wǎng)墊解決了這個(gè)問題[22]。當(dāng)加壓將托槽定位在牙面上時(shí)，這層網(wǎng)墊讓樹脂均勻地向托槽四周流出，并且與牙齒表面相貼合形成光滑的表面，從而避免了多余粘接劑溢出和清理的問題[23]。雖然有著這樣突出的優(yōu)點(diǎn)，但Flash-free粘接系統(tǒng)的實(shí)際粘接性能卻受到了質(zhì)疑[16]。因此，我們進(jìn)行了這項(xiàng)Meta分析，收集整合最新證據(jù)以綜合評估Flash-free與傳統(tǒng)粘接系統(tǒng)的粘接性能，為臨床托槽粘接提供最新和最可靠的證據(jù)。這項(xiàng)研究納入了8篇體外實(shí)驗(yàn)[6,13～19]，均為隨機(jī)對照體外試驗(yàn)，隨機(jī)對照試驗(yàn)被認(rèn)為是評價(jià)藥物或材料安全性和有效性的金標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的證據(jù)質(zhì)量。其中2項(xiàng)研究[14,15]顯示存在中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)生偏倚的主要原因是未能正確說明樣本量的計(jì)算方法和結(jié)果評估的盲法。因此，在今后的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中，應(yīng)在這些方面嚴(yán)格規(guī)范實(shí)驗(yàn)和方法學(xué)設(shè)計(jì)。

迄今為止，這是關(guān)于Flash-free粘接系統(tǒng)的第一篇Meta分析研究。盡管體外研究在準(zhǔn)確模擬體內(nèi)環(huán)境方面有所缺陷[24,25]，但在某些特定材料性能的評估上，體外試驗(yàn)是唯一實(shí)用的方法，有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢[8]。并且體外研究在對牙科新型材料的評估方面應(yīng)用非常廣泛，這更加突出了我們這項(xiàng)針對Flash-free的體外研究的Meta分析的意義。

如圖2所示，與APC粘接系統(tǒng)相比，F(xiàn)lash-free粘接系統(tǒng)顯著減少了粘接時(shí)間。這一結(jié)果是可以預(yù)見的，因?yàn)镕lash-free粘接系統(tǒng)在粘接過程中省去了多余粘接劑清理步驟，雖然省去這一步驟在每個(gè)牙齒的托槽粘接上只節(jié)省了幾秒鐘，但在半口或全口托槽的粘接時(shí)累積節(jié)省的時(shí)間在臨床上有非常大的意義[26]。托槽粘接可能是正畸治療過程中時(shí)間最長的一次就診[27]，減少椅旁操作時(shí)間可以使醫(yī)生的工作更有效率，并且大大提高患者的滿意度。

Meta分析的結(jié)果顯示Flash-free粘接系統(tǒng)的最大和最小殘余粘接劑寬度均明顯小于APC粘接系統(tǒng)，也就是說Flash-free粘接系統(tǒng)顯著減少了粘接后托槽周圍殘余粘接劑。進(jìn)一步的體外SEM掃描結(jié)果顯示，F(xiàn)lash-free粘接系統(tǒng)在托槽周圍溢出的粘結(jié)劑表面光滑，粘結(jié)劑鋪展開與牙釉質(zhì)表面貼合，而APC和OPC粘接系統(tǒng)的殘余粘結(jié)劑表面粗糙，從粘結(jié)劑到釉質(zhì)表面的過渡非常不規(guī)則[23]。ElSherifa等[20]的研究結(jié)果顯示Flash-free粘接系統(tǒng)較傳統(tǒng)粘接系統(tǒng)顯著降低了托槽周圍釉質(zhì)的粗糙程度和顏色改變。Yetkiner等[28]的進(jìn)一步研究表明，F(xiàn)lash-free粘接系統(tǒng)托槽周圍菌斑中的致病菌明顯少于APC粘接系統(tǒng)。以上這些結(jié)果表明，F(xiàn)lash-free粘接系統(tǒng)可以顯著減少殘余粘接劑的量，并且溢出的粘接劑在托槽周圍形成無需清理的光滑表面。這可能會(huì)減少菌斑的附著，并有可能進(jìn)一步減少釉質(zhì)脫礦和牙周炎癥的發(fā)生，維護(hù)正畸治療的美學(xué)效果。

粘接強(qiáng)度是粘接劑性能最重要的評價(jià)指標(biāo)之一，而抗剪切粘接強(qiáng)度（SBS）是評價(jià)粘接強(qiáng)度的一個(gè)常用重要指標(biāo)。有研究認(rèn)為，F(xiàn)lash-free粘接系統(tǒng)在托槽底部的網(wǎng)狀襯墊，作為它最新的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，其材料密度較低，這可能會(huì)影響粘接劑整體的粘接強(qiáng)度[16]。而我們的結(jié)果表明，F(xiàn)lash-free與傳統(tǒng)粘接系統(tǒng)的抗剪切粘接強(qiáng)度沒有顯著差異，這說明Flashfree具有與傳統(tǒng)粘接系統(tǒng)相當(dāng)?shù)恼辰訌?qiáng)度。敏感性分析結(jié)果表明，在Flash-free與APC的抗剪切粘接強(qiáng)度比較中，移除Marc等[18]的研究后，F(xiàn)lash-free的抗剪切粘接強(qiáng)度大于APC粘接系統(tǒng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這種差異可能是因?yàn)镸arc等[18]在釉質(zhì)預(yù)處理時(shí)采用牙釉質(zhì)酸蝕-沖洗法，其余兩項(xiàng)研究[13，17]采用的是自酸蝕方法。

這項(xiàng)Meta分析研究的局限性主要在于納入的研究數(shù)量較少。這一部分是因?yàn)槲覀儑?yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，以確保只有高質(zhì)量的研究被納入。另一方面，F(xiàn)lash-free粘接系統(tǒng)作為一種新型粘接產(chǎn)品，已經(jīng)發(fā)表研究的數(shù)目有限，這是所有關(guān)于新型材料的Meta分析都會(huì)遇到的問題。然而，考慮到目前關(guān)于Flashfree粘接系統(tǒng)的爭議以及它對臨床粘接系統(tǒng)選擇的可能影響，用Meta分析方法整合目前已有的證據(jù)，評估Flash-free粘接系統(tǒng)的粘接性能，來為目前階段的臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)是有必要且有意義的。另外，本文納入的研究之間存在一定的異質(zhì)性，這可能是因?yàn)楦餮芯块g粘接方法的差異，一部分研究使用酸蝕-沖洗法，另一部分使用自酸蝕方法，以及各研究間無法避免的不同操作人員粘接熟練程度的差異。但由于各Meta分析中納入的研究數(shù)目有限，無法進(jìn)行亞組分析以明確異質(zhì)性的來源。因此，未來還需要更多有著規(guī)范的實(shí)驗(yàn)和方法學(xué)設(shè)計(jì)的相關(guān)研究來提供更新更可靠的證據(jù)。

根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，與傳統(tǒng)的粘接系統(tǒng)相比，F(xiàn)lash-free粘接系統(tǒng)具有與傳統(tǒng)的粘接劑預(yù)置和手動(dòng)粘接系統(tǒng)相當(dāng)?shù)恼辰訌?qiáng)度，并且它顯著減少了托槽粘接時(shí)間和托槽周圍的殘余粘接劑，其溢出的粘接劑可以在托槽周圍與牙齒表面形成平滑的過渡。因此，相比傳統(tǒng)粘接系統(tǒng)，F(xiàn)lash-free托槽粘接系統(tǒng)可能是未來托槽粘接的更好的選擇之一。未來還需要更多有著規(guī)范的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和統(tǒng)一的方法學(xué)的研究來進(jìn)一步評估Flash-free粘接系統(tǒng)的性能。