杜瑞鈿 王曉彥 邱耀聰 何 娟 劉森慶

下頜前牙區(qū)是重度牙周炎的高發(fā)部位，是種植修復的常見區(qū)域，然而下頜前牙區(qū)的種植修復存在較多難點：近遠中間隙不足常導致種植體與鄰牙難以保持足夠的距離，影響修復后鄰面牙齦乳頭的形態(tài)甚至造成種植體周圍邊緣骨吸收；舌側(cè)皮質(zhì)骨板致密容易導致術(shù)中種植體唇側(cè)移位，可能造成唇側(cè)骨板吸收和牙齦退縮；另外下前牙舌側(cè)清潔困難，是引起修復后種植體周圍粘膜炎或種植體周圍炎的重要因素。本研究通過隨訪觀察38顆位于慢性牙周炎患者下頜前牙區(qū)的種植體并評價其臨床效果，探討影響該區(qū)域種植修復效果的關(guān)鍵因素和操作要點。

資料和方法

本研究項目經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批[編號：龍耳醫(yī)人倫（2015）第0801號]，所有患者均簽署知情同意書。

1.病例納入與排除標準

納入標準：慢性牙周炎患者，種植體位于下頜前牙區(qū)（33-43牙位），種植位點可用骨高度和寬度足夠，無種植修復禁忌證。排除標準：夜磨牙或吸煙患者；糖尿病或骨質(zhì)疏松癥等系統(tǒng)性疾病患者。

2.臨床資料

按上述標準，選取自2015年9月至2018年8月于我院接受種植修復的下頜前牙區(qū)牙列缺損患者23例共38顆種植體（Astra Tech，瑞典）納入本研究，種植體直徑3.5mm或4.0mm，其中男性15例，女性8例，年齡39～72歲，平均（54.74±9.74）歲。種植體位于切牙位點16顆，位于尖牙位點22顆，切牙組和尖牙組病例年齡和性別的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；修復體為單冠的種植體11顆，作為固定橋基牙的種植體27顆。

3.研究方法

所有病例采用延期種植延期修復程序，患者知情同意納入本研究。術(shù)前拍攝CBCT，制訂治療方案并行牙周基礎(chǔ)治療，所有患者治療前即開始口腔衛(wèi)生宣教并指導各種口腔清潔工具的使用。術(shù)中局部麻醉后翻瓣植入種植體，種植體頂端位于骨面下0.5～1mm，視情況作埋入式或非埋入式愈合，術(shù)后常規(guī)抗炎治療。3個月后行最終修復。修復完成后6、12、18、24個月復診并常規(guī)行全口牙周清潔維護，24個月復診時檢測種植體周圍邊緣骨吸收量（marginal bone loss，MBL）、改良菌斑指數(shù)（modified plaque index，mPI）、改 良 出 血 指 數(shù)（modified sulcus bleeding index，mSBI）[1，2]及有無修復部件松動、折斷或修復體崩瓷等各種機械并發(fā)癥。

4.觀察指標

修復后24個月復診時拍攝平行投照根尖片測量種植體MBL，臨床檢查mPI、mSBI以及各種機械并發(fā)癥。所有指標的檢測由同一名醫(yī)師完成。

（1）MBL：以近遠中骨吸收量平均值代表種植體MBL。數(shù)據(jù)測量分析采用Romexis圖像處理軟件（普蘭梅卡，芬蘭）。所有數(shù)據(jù)測量三次，取平均值。在X線根尖片上測量近遠中骨水平與種植體頂端的距離D和種植體長度L。實際種植體長度記錄為l。通過根尖片放大率M（公式1），計算近遠中骨水平與種植體頂端的實際距離d（公式2），即為MBL。

（2）mPI和mSBI：先將牙周探針平齊種植體齦緣滑動，記錄mPI；再將牙周探針尖端探入種植修復體周圍齦緣下1mm，平行齦緣滑動，等候30秒，記錄出血情況。具體評分標準如表1。

表1 mPI和mSBI評分標準

（3）機械并發(fā)癥：檢查有無修復部件松動、折斷或修復體崩瓷等機械并發(fā)癥。

5.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對結(jié)果進行分析。將納入研究的種植體按牙位分為切牙組和尖牙組。采用t檢驗比較組間的種植體MBL的差異，以均數(shù)±標準差表示；采用秩和檢驗（Mann-Whitney U檢驗）比較組間的mPI和mSBI的差異。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

隨訪期內(nèi)無種植體松動或脫落，兩例患者共2顆種植體發(fā)生種植體周圍炎，均位于切牙位置。所有病例未發(fā)現(xiàn)機械并發(fā)癥，完成修復后24個月所有種植體MBL平均為（0.78±0.45）mm，mPI和mSBI平均值分別為2.26±0.69和1.53±0.83。切牙組三個參數(shù)平均值都大于尖牙組，MBL和mSBI之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），mPI差異無統(tǒng)計學意義。具體參數(shù)平均值如表2。

表2 切牙組和尖牙組三個參數(shù)的比較

典型病例：患者，男，68歲，因“下前牙松動拔除1年”就診，?？茩z查見33-44缺失，余留牙見牙齦退縮，CBCT示全口牙槽骨水平吸收，缺牙區(qū)可用骨寬度和骨高度足夠，但牙槽嵴頂高度已明顯降低；診斷：①慢性牙周炎；②下頜牙列缺損。經(jīng)全口牙周治療及口腔衛(wèi)生宣教后，余留牙牙周恢復健康，患者能自行保持良好的口腔衛(wèi)生，遂于33.42.44植入三顆種植體（圖1），非埋入式愈合三個月后完成螺絲固位最終修復（圖2），其中33和42位置種植體納入本研究?；颊呙?個月復診進行天然牙牙周維護并卸下修復體于體外清潔，復診時可見下前牙修復體唇側(cè)清潔良好而舌側(cè)有明顯牙結(jié)石（圖3、4）；至24個月復診時可見42種植體周圍牙齦腫脹并溢膿（圖5-7），根尖片示42種植體邊緣骨吸收明顯（圖9、10），取下修復體一周后，牙齦腫脹消退（圖8），遂予重新安裝修復體。本病例MBL、mPlI和mSBI記錄如下：42種植體：0.98mm、3、3。33種植體：0mm、3、1。

圖1 植入種植體

圖2 戴入最終修復體唇面觀

圖3 最終修復后6個月唇面觀

圖4 最終修復后6個月，舌側(cè)牙結(jié)石（↑）

圖5 最終修復后24個月唇面觀

圖6 最終修復后24個月舌面觀

圖7 42位置種植體周圍炎

圖8 卸下修復體一周后軟組織恢復健康

圖9 最終修復后24個月根尖片（42）

圖10 最終修復后24個月根尖片（33）

討 論

牙周炎病損具有部位特異性，下頜前牙是最常罹患的牙位[3]。下頜前牙區(qū)雖處于雙側(cè)頦孔間的安全范圍且操作視野良好，但此區(qū)域具有與其它部位不同的特點，在整個種植修復療程充滿難點和風險。目前慢性牙周炎患者種植修復的報道較多且多數(shù)取得良好的臨床效果[4，5]，但針對下頜前牙區(qū)的報道罕見。本研究在2年的隨訪期內(nèi)，獲得了100%的種植體存留率和較低的邊緣骨吸收量，這與其他學者關(guān)于慢性牙周炎患者種植修復臨床效果的報道相近，Vianna[4]等對20例慢性牙周炎患者共20顆骨水平種植體進行兩年的隨訪，其邊緣骨吸收量平均為0.70mm。然而本研究改良菌斑指數(shù)和改良出血指數(shù)處于較高水平，且出現(xiàn)兩例種植體周圍炎，提示該區(qū)域種植體短期存留率高但仍存在遠期失敗的風險。以下結(jié)合本研究結(jié)果探討影響慢性牙周炎患者下頜前牙區(qū)種植修復效果的因素和操作要點。

本研究中總體mPI和mSBI平均值處于較高水平。這是因為慢性牙周炎患者下頜前牙區(qū)牙槽骨高度降低，拔牙后齦緣高度明顯降低，前庭溝變淺，使得種植修復后需要清潔的平面根向降低，唇肌和舌體的阻擋也增加患者清潔的難度[6，7]。本研究亦發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者修復體舌側(cè)菌斑、結(jié)石明顯多于唇側(cè)，這可能是因為下前牙舌側(cè)鄰近頜下腺導管口，且常規(guī)牙刷無法抵達下前牙舌側(cè)嚴重萎縮的齦緣，正如本研究中的典型病例，雖然患者具有良好的自我清潔能力和意愿，但每次復診均發(fā)現(xiàn)修復體舌側(cè)附著大塊牙結(jié)石。本研究結(jié)果提示在下頜前牙區(qū)進行種植修復應該重點關(guān)注口腔衛(wèi)生宣教和定期復診清潔。對于因牙周炎失牙的患者，應當指導使用特殊清潔工具，如彎頭牙刷清潔修復體舌側(cè)，沖牙器和牙間隙刷清潔修復體鄰面和組織面[8，9]。此區(qū)域修復體應當創(chuàng)造有利于自潔的外形如鄰面預留牙間隙刷通道，橋體組織面采用卵圓形設(shè)計，修復體采用螺絲固位便于定期復診時卸下進行徹底清潔[10，11]。而對于復診時牙結(jié)石沉積過多的患者，應考慮縮短復診間期，以便及時清除牙結(jié)石。

植入位點也是下頜前牙區(qū)種植修復方案設(shè)計的重點。本研究下頜尖牙位點的種植體MBL、mPI和mSBI平均值均低于下切牙位點，提示在下頜前牙區(qū)域，尖牙區(qū)是更為安全的植入位點。在罹患牙周炎方面，下頜尖牙相比切牙較少受累，因此在尖牙位點多數(shù)維持較為正常的牙槽嵴頂高度和前庭溝深度，并且尖牙區(qū)具有更大的骨寬度，種植體植入后唇舌側(cè)骨板有足夠的厚度[12]，這顯然有利于長期的種植體周圍軟硬組織穩(wěn)定和菌斑控制。另外，近遠中間隙也是限制下頜切牙區(qū)種植體植入的重要因素[13]，Wilson等[12]的研究結(jié)果顯示下頜切牙近遠中間隙通常不足，植入種植體后頸部與鄰牙距離過小，而尖牙位點常有足夠的近遠中間隙，修復后牙冠近遠中易形成正常大小的外展隙，有利于鄰面的菌斑控制。本研究結(jié)果提示在牙列缺失或下前牙區(qū)多牙缺失的病例，應盡量選擇尖牙位點植入種植體，切牙位點使用橋體；而在下頜切牙單牙缺失病例，精確的植入位點則顯得尤為重要。

本研究在隨訪期未采用CBCT對種植體周圍邊緣骨吸收量進行評估，主要是考慮減少患者接受的X線輻射劑量，目前隨訪時間較短，僅為短期的臨床效果評估，后續(xù)研究將繼續(xù)隨訪，利用CBCT測量種植體近遠中向和唇舌向的骨吸收量，并納入更多時間節(jié)點的參數(shù)進行比較，更全面地評估慢性牙周炎患者下頜前牙區(qū)種植修復的長期臨床效果；

綜上所述，慢性牙周炎患者下頜前牙區(qū)進行種植修復可獲得良好的短期臨床效果，種植體牙位可能對臨床效果產(chǎn)生影響。此區(qū)域種植修復的成功要素如下：術(shù)前拍攝CBCT觀察局部解剖特點、避免或減少切牙為植入位點、有利于菌斑控制的修復體設(shè)計、持續(xù)的口腔衛(wèi)生宣教和定期的專業(yè)牙周維護等。