王瀟軼 王國慶 李 芳 李雷州 馮艷川 王獻利

理想的三維位置及充足的骨結(jié)合是種植體能夠獲得近遠期理想種植修復(fù)效果的保障，然而，牙齒缺失以后由于唇頰側(cè)幾乎全是束狀骨組成，其吸收比舌腭側(cè)更快且廣泛，牙槽嵴寬度將減少約60%，最終將導(dǎo)致牙槽嵴頂中線向舌腭側(cè)偏移[1，2]，因此許多種植位點在進行種植手術(shù)時常需要進行水平骨增量。引導(dǎo)骨再生（g u i ded b one re g enerat i on，GB R）技術(shù)是最常用的有效的水平骨增量辦法[3]，帳篷螺絲技術(shù)起源于GB R，因為術(shù)中使用帳篷螺絲支撐成骨空間，更加有利于骨的形成。自2016年起，本課題組在后牙區(qū)水平向嚴重骨缺損時采用帳篷螺絲技術(shù)進行骨增量同期植入種植體，達到了比較理想的臨床種植修復(fù)效果，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1.臨床資料：納入2016年2月至2019年2月在本醫(yī)院種植中心就診的后牙缺失伴嚴重水平骨缺損的患者18例，共20個種植位點，其中男12例，女6例，年齡30～55歲，平均年齡45歲，采用帳篷螺絲技術(shù)進行骨增量并同期植入種植體。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①后牙缺失伴較嚴重水平向骨缺損，且為頰腭側(cè)骨量不足者，骨缺損處水平向缺損在3～5mm之間，垂直向缺損＜8mm，見圖1；②牙齦生物型為厚齦型；③全身一般情況良好，能耐受手術(shù)和上部修復(fù)者；④術(shù)前充分了解手術(shù)過程，知情同意并愿意遵循治療及復(fù)查計劃。⑤缺牙區(qū)無牙齦牙周組織急慢性感染者。

圖1 骨缺損示意圖

排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周病患者；②薄齦生物型患者；③依從性不佳和全身健康狀況不良者。

2.設(shè)備和材料：種植體（O ss tem，韓國）；金屬接骨螺釘（西安中邦鈦生物材料有限公司）；Bi o-O ss骨粉、Bi o-Gi de膠原膜（G e is tl ich，瑞士）；濃縮生長因子（c on c entrate g ro w t h f a c tor s，CGF）離 心 機（S i l f radent s rl，意大利）；錐形束CT（CBCT，K aVo公司，德國）。

3.典型病例手術(shù)方法：患者簽署術(shù)前知情同意書，抽取靜脈血制備CGF。使用S i m p lant軟件設(shè)計種植方案。常規(guī)局麻、消毒、心電監(jiān)護，切開、翻瓣，充分暴露種植區(qū)域及植骨區(qū)域，去凈局部肉芽組織，制備種植窩，植入種植體（圖2）。牙槽嵴頂頰側(cè)骨凹陷處垂直向固定金屬接骨螺釘1枚（頭部直徑3mm，體部直徑2mm，長度7mm），去皮質(zhì)化，打滋養(yǎng)孔（圖2B），將Bi o-o ss骨粉混合少量自體骨碎屑及少量剪碎的CGF填入骨缺損區(qū)域（圖2C），恢復(fù)骨的厚度和高度（圖2D），骨粉表面覆蓋Bi o-Gi de膠原膜（圖2E），將另一部分CGF壓制成膜（圖2F），覆蓋在膠原膜表面，常規(guī)做連續(xù)骨膜下切口，必要時可離斷粘膜系帶，以充分減張，無張力嚴密縫合軟組織傷口。術(shù)后患者常規(guī)口服抗生素1周。術(shù)后10d拆線，術(shù)后6個月行二期手術(shù)取出鈦釘（圖2H、I、J），二期手術(shù)后一月永久修復(fù)（圖2K、L），粘結(jié)固位，粘固。修復(fù)后定期復(fù)診。

圖2 典型病例手術(shù)及修復(fù)過程

4.臨床觀察：觀察種植術(shù)中局部骨缺損情況及二期手術(shù)時骨修復(fù)情況，修復(fù)完成后當(dāng)天觀察唇側(cè)骨輪廓的變化。

5.影像學(xué)檢查：拍攝種植術(shù)前及修復(fù)后CBCT，調(diào)節(jié)所有圖像使其牙弓截圖相同和放大比例一致，測量骨缺損同一位置處骨厚度（以鄰牙牙冠長軸的位置做為參照點），測量三次取平均值，進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為具有顯著性差異。

6.統(tǒng)計學(xué)處理：采用S P SS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行配對t檢驗分析，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

手術(shù)后傷口均愈合良好。未見帳篷釘暴露及感染。術(shù)后6個月取出帳篷釘，并完成二期手術(shù)。所有種植體均達到良好骨結(jié)合。二期手術(shù)時20個使用帳篷釘?shù)闹踩胛稽c骨缺損區(qū)均得到較好的恢復(fù)，修復(fù)后局部骨輪廓豐滿（圖2G-L）。術(shù)前及修復(fù)后CBCT檢查見圖3A、B，可見骨缺損被修復(fù)、骨厚度增加，術(shù)前骨厚度為4.07±0.34mm，術(shù)后修復(fù)時骨厚度達到8.44±0.51mm（表1）。配對t檢驗分析顯示術(shù)前、修復(fù)后骨厚度變化具有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后骨厚度顯著增加（表1，P＜0.05）。

圖3 典型病例CBCT

表1 術(shù)前及修復(fù)時骨厚度（χ±s，mm，n=20）

討 論

由于牙齒唇頰側(cè)幾乎全部由束狀骨構(gòu)成，拔牙后唇側(cè)束狀骨大量吸收，種植前常出現(xiàn)唇側(cè)的水平向骨缺損[4]。為了保持植體的正確三維位置及植體周圍充足的骨包繞必須在種植同期進行骨增量手術(shù)。GB R是目前使用最為廣泛的骨增量辦法，成功的關(guān)鍵是為骨替代體提供穩(wěn)定的成骨空間，這就要求所使用的膜既有一定可塑性，在肌力的作用下又具有一定的剛性與硬度[5]。然而在骨缺損較嚴重時因為常規(guī)使用的膠原膜質(zhì)地柔軟，在唇頰肌的壓力作用下發(fā)生折疊塌陷無法維持穩(wěn)定的成骨空間導(dǎo)致骨增量效果不佳[6，7]。近年來研究表明，在骨量水平向嚴重不足時采用帳篷螺絲輔助膠原膜維持成骨空間，達到了良好的骨增量效果[8～11]，但鮮見在使用帳篷螺絲技術(shù)時同期進行植入的相關(guān)研究。

本前瞻性研究中的水平向骨缺損為比較嚴重的骨缺損，單純的使用膠原膜維持成骨空間，會因為膠原膜的塌陷導(dǎo)致局部成骨量不足。本研究中使用的帳篷釘有5mm、7mm兩種長度，所以其支撐高度在3～5mm之間，每顆接骨鈦釘?shù)闹畏秶?0mm之內(nèi)，對于近遠中方向大于10mm的骨缺損，需要在適當(dāng)位置增加帳篷螺絲的數(shù)目。另外同期植入時種植區(qū)域要有足夠的基部寬度，缺損處的垂直向高度應(yīng)在8mm之內(nèi)，如果大于8mm則要考慮鈦網(wǎng)技術(shù)或骨塊移植技術(shù)。在使用帳篷螺絲技術(shù)時要選擇合適長度和直徑的鈦釘將其放置到合適的位置并牢固固定，才能起到良好的支撐作用。植入鈦釘時一定保證其頭部不能高出鄰近骨輪廓的最高點，否則會增加鈦釘暴露的風(fēng)險[12]。最后同期植入時帳篷螺絲一定要固定在需要維持成骨空間又避開植體及鄰牙的位置，避開距離至少在1.0mm。此外，對于后牙的舌腭側(cè)水平向骨量不足一般不考慮使用該技術(shù)，因為方向問題帳篷釘不易固定在牙槽嵴舌腭側(cè)，但如果可以較好的固定并且達到無張力縫合、帳篷釘尾部位于骨輪廓之內(nèi)該技術(shù)也可有良好的植骨效果。

在臨床中帳篷螺絲技術(shù)的常見并發(fā)癥為帳篷螺絲的暴露及感染[12]，本研究為避免該情況的發(fā)生，首先選擇了中厚或厚齦生物型的患者，其次鈦釘?shù)淖罡唿c控制在鄰近骨輪廓最高點之內(nèi)，同時表面覆蓋充分的骨代用品、CGF碎屑和自體骨的混合物，外形圓鈍，進一步減小了鈦釘頂部發(fā)生穿孔的可能性。在骨替代體之外，除了膠原膜，還覆蓋了CGF膜，進一步緩沖了鈦釘頂端對粘膜的刺激，加上充分的減張，無張力下縫合創(chuàng)口等措施，20個種植位點均未見鈦釘?shù)谋┞都案腥尽?/p>

本研究中，鈦釘支撐了柔軟的膠原膜，為局部的嚴重骨缺損提供了穩(wěn)定的成骨空間，為成骨提供了先決條件。周圍滋養(yǎng)孔的充分開放，為骨生成提供了充足的血液供應(yīng)，為新骨的形成與沉積提供了養(yǎng)分，加上富含多種生長因子的CGF顆粒及CGF膜的應(yīng)用，更進一步促進了局部軟硬組織的生長[13，14]。