關 晶 翟建龍 張 棟 陳樹珍

牙周炎是一種非常普遍的慢性炎癥，影響牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質[1，2]，其中嚴重的牙周炎影響著11.2%的世界人口，是第六大最常見的人類疾病[3]。高血壓是最常見的心血管疾病，在全球范圍內(nèi)，多達50%的成年人患有高血壓，而且患者數(shù)量仍在不斷增加[4]。高血壓是由多種因素交互作用引起的，例如遺傳、生理、環(huán)境和社會心理因素等[5]。高血壓是卒中和心血管事件的重要危險因素，與血管內(nèi)皮功能障礙密切相關[6]，是動脈粥樣硬化形成的重要原因之一。除了許多飲食和生活方式因素，慢性炎癥也是高血壓的重要病因之一[7，8]。

迄今為止，牙周炎與血壓之間的關系仍存在爭議[8]，主要是缺乏大規(guī)模流行病學研究數(shù)據(jù)支持。筆者采用美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查（national health and nutrition examination survey，NHANES）的數(shù)據(jù)，選取同時接受詳細的牙周檢查和血壓測量的參與者共5512名做為研究對象，根據(jù)牙周炎的診斷標準，對牙周炎與血壓的相關性進行分析。

資料和方法

本研究的數(shù)據(jù)來自于NHANES，該調(diào)查是在美國衛(wèi)生和公眾服務部、疾病控制和預防中心以及國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心的支持下完成的。筆者通過政治與社會科學校際數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟網(wǎng)站（ICPSR，www.icpsr.umich.edu）免費獲取。

1.數(shù)據(jù)收集和質量控制：檢測數(shù)據(jù)由移動檢測中心（mobile examination center，MEC）負責收集，口腔檢查由受過培訓的持有牙科執(zhí)照的牙科醫(yī)生完成。本次調(diào)查的數(shù)據(jù)質量通過以下措施進行控制:在調(diào)查開始前對牙科檢查小組人員進行培訓，并對牙科檢查人員的流程和結果標準化，盡量避免檢測者之間出現(xiàn)誤差。此程序定期進行，以減少牙科檢查人員之間出現(xiàn)誤差。監(jiān)督員每年將審察每個小組3次，觀察現(xiàn)場操作并在每次審察期間重復20～25次牙科檢查。這些“專家復審”的目的是確定現(xiàn)場操作人員是否保持了培訓期間達到的檢查標準，并評估是否存在測量偏離這些標準的情況以及偏離程度。如果牙科檢查人員之間存在嚴重的偏差，則現(xiàn)場進行再培訓，大約10%的牙科檢查人員被要求重復之前的檢查工作。這些“重復檢查”的目的是為了監(jiān)控牙科人員在數(shù)據(jù)收集過程的內(nèi)部一致性。

2.牙周檢查及評估：測量每個牙齒的三個位點（近中、遠中和頰側中部）的附著水平（attachment level，AL）、探診深度（probing depth，PD）和齦緣至釉牙骨質界距離三個參數(shù)，數(shù)據(jù)精確到毫米。

選取數(shù)據(jù)中的AL、PD來評估有無牙周炎及其嚴重程度。輕度牙周炎的定義為：2個或2個以上位點AL≥3mm，2個或2個以上位點PD≥4mm（非同一顆牙齒）或一個位點PD≥5mm。中度牙周炎的定義為:2個或2個以上的位點AL≥4mm（非同一顆牙齒），或2個或2個以上的位點，PD≥5mm（非同一顆牙齒）。重度牙周炎的定義為:2個或2個以上的位點AL≥6mm（非同一顆牙齒），1個或1個以上的位點PD≥5mm（表1）[9，10]。

表1 牙周炎的定義及嚴重程度

3.血壓測量及評估：使用水銀血壓計測量上臂肱動脈血壓。具體測量要求：受試者靜坐至少5分鐘，然后測量血壓；重復測量兩次，每次間隔2分鐘；如果血壓變化很大，就進行第三或第四次測量。血壓取平均值。

高血壓定義為收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。

4.統(tǒng)計學分析：所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 23.0軟件。計量資料行正態(tài)分布檢驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以χ±s表示，組間比較行t檢驗。計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以牙周炎、性別、高血壓為分類變量、年齡為連續(xù)變量納入logistic回歸模型，分析牙周炎與血壓的相關性，顯著性水平為5%（P＜0.05）。

結 果

在初始樣本10478名參與者中，2641名未能完整測量血壓，4685名沒有進行牙周檢查。因此，回歸分析模型基于5512名有牙的參與者，均完成了血壓測量和牙周檢查。

5512名參與者的基本情況：性別：有46名參與者未記錄性別信息，5466名參與者記錄性別信息，其中男性2677名，女性2789名；年齡：96名參與者未記錄年齡信息，5416名參與者記錄年齡信息，其中最小年齡為13歲，最大年齡為84.9歲，平均年齡為35.4歲，中位年齡為30.3歲。

1.牙周炎流行病學特征：總樣本包括4575名非牙周炎參與者，213名輕度牙周炎參與者，635名中度牙周炎參與者，89名重度牙周炎參與者。男性牙周炎患病率高于女性。中/重度牙周炎患病率也表現(xiàn)為男性高于女性，差異有顯著性（P＜0.01）。牙周炎患病率隨年齡增加而增加，差異有顯著性（P＜0.01，表2）。在所有年齡組中，中度牙周炎患病率均高于輕度和重度牙周炎患病率。

2.血壓流行病學特征：牙周炎組的平均收縮壓和平均舒張壓均高于非牙周炎組，差異有顯著性（P＜0.05，表3）。男性的平均收縮壓和平均舒張壓均高于女性，差異有顯著性（P＜0.01，表2）。在不同的年齡分組（小于40歲、40歲到60歲之間和60歲以上）之間，收縮壓和舒張壓均有統(tǒng)計學差異（P＜0.01，表2）。

表2 人群流行病學特征

表3 不同程度牙周炎的平均收縮壓和舒張壓水平

3.牙周炎與高血壓的關系：牙周炎組的高血壓患病率為21.0%，非牙周炎組的高血壓患病率為10.0%，差異有顯著性（P＜0.01）。牙周炎組的高血壓患病風險高于非牙周炎組（OR＝2.75；95%CI：2.31～3.29)。性別和年齡是牙周炎和高血壓的重要共同危險因素，在校正性別和年齡影響后，牙周炎與高血壓仍然密切相關（OR＝1.3；95%CI：1.06～1.61），見表4。

表4 高血壓相關危險因素的Logistic回歸分析

討 論

關于牙周炎的定義和分度，學術界有多種標準。經(jīng)典的標準一個是第5屆歐洲牙周病學研討會（Tonetti and Claffey 2005）的共識[11]，另一個是美國疾病預防控制中心（centers for disease control and prevention，CDC）和美國牙周病學會（american academy of periodontology，AAP）提出的標準[12]。2015年美國和歐洲達成共識，在流行病學研究中更適合使用后者來定義牙周炎[13]，筆者根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)和以上的共識進行了牙周炎定義和分度。

本研究提示牙周炎與高血壓之間存在相關性，牙周炎越重血壓升高的幅度越大，高血壓的發(fā)病率越高，同時，數(shù)據(jù)提示牙周炎的發(fā)病率存在性別差異，男性牙周炎的患病率顯著高于女性。

牙周炎是一種主要由局部因素引起的牙周支持組織的慢性炎癥，是發(fā)生在牙齒支持組織的一種破壞性疾病。高血壓是與遺傳和環(huán)境因素有關的最常見的一種心血管疾病。既往，有一些學者探討過牙周炎與高血壓之間的關系，所得的結論不一致。有的研究認為二者之間存在相關性，有的研究得出相反的結論[14，15]。有學者認為產(chǎn)生上述差異的原因可能是對牙周炎的定義不同所致，他們認為只有長時間的慢性炎癥暴露才會對血管結構造成病理性改變，最終影響血壓，造成血壓升高[15]，單純的判定有無牙周炎，未將炎癥暴露的時間考慮在內(nèi)，可能會誤判牙周炎與血壓之間的關系。筆者采用了學術界公認的的牙周炎診斷標準，主要應用了牙周附著喪失（AL）和探診深度（PD）作為標準，同時印證了之前學者的研究發(fā)現(xiàn)，即高血壓與嚴重慢性牙周炎和廣泛性慢性牙周炎顯著相關[16]，舒張壓與廣泛的深牙周袋有關[17]。

牙周炎與高血壓相互作用的機制尚未完全明確，炎癥可能是兩種疾病的中介，共同的危險因素促進兩種疾病的同時發(fā)生發(fā)展[8]，同時，二者之間又相互促進。胰島素抵抗、糖尿病、代謝綜合征和氧化應激是牙周炎和高血壓的常見因素[14]，炎癥是牙周炎和高血壓的重要驅動因素，其中促炎性因子，如白介素（IL）-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C反應蛋白等與高血壓密切相關[18，19]。隨著血壓水平增加這些炎性因子的水平也逐漸升高。牙周炎是一種慢性炎癥性疾病，釋放促炎性因子進入血液循環(huán)系統(tǒng)，促進高血壓發(fā)生的免疫激活。最新的隨機對照臨床研究提示，強化牙周治療中度/重度牙周炎的高血壓患者可以有效降低收縮壓，使得血液循環(huán)系統(tǒng)的促炎性因子水平顯著下降，該研究為牙周炎與高血壓之間的因果關系提供了最新佐證[20]。

本研究基于流行病學調(diào)查，是一項回顧性橫斷面研究，因此存在一定的局限性：①不能明確牙周炎與血壓或高血壓之間是否存在因果關系。②除了年齡和性別，沒有其他高血壓危險因素的數(shù)據(jù)，因此，不能排除糖尿病、吸煙、高脂血癥、炎癥指標等混雜因素的干擾作用。③牙周炎和高血壓之間可能存在的因果關系有待進一步研究。④本研究牙周炎患病率低于普遍認知的患病率，筆者考慮主要原因是樣本中低年齡組人數(shù)明顯多于中高年齡組，降低了牙周炎的總患病率?？梢钥闯?，在高年齡組的牙周炎患病率與普遍認知的患病率相仿，但是這并不妨礙我們探討牙周炎與血壓的關系。

本研究的優(yōu)勢在于對所有受試者都進行了診斷，牙周病嚴重程度分類的主要依據(jù)是AL和PD。本研究結果基于大樣本量，人口代表性強，牙周炎及其嚴重程度的定義具有權威性和普遍接受性。