王瑜

作者單位：264000 山東煙臺(tái)，煙臺(tái)肺科醫(yī)院檢驗(yàn)科

肺結(jié)核是一種常見的呼吸系統(tǒng)傳染性病變，主要由結(jié)核分枝桿菌感染所致，具有高發(fā)病率，患者發(fā)病后主要表現(xiàn)為低熱、乏力、盜汗等全身癥狀，還伴有咳嗽、咯痰、胸痛、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀，隨著病情進(jìn)展，還可能會(huì)累及其他部位，引發(fā)肺外結(jié)核，導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，嚴(yán)重危害生命健康［1-2］。對(duì)于肺結(jié)核臨床上主張對(duì)患者盡早診斷，以明確病情，給予及時(shí)有效的治療。臨床用于肺結(jié)核診斷的手段主要包括痰涂片檢查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)等，其中痰涂片檢查和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)在肺結(jié)核診斷時(shí)較常用，可在一定程度上檢出肺結(jié)核病灶，但存在部分漏診和誤診情況。近年來(lái)，聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢驗(yàn)在肺結(jié)核的診斷中得到應(yīng)用，PCR檢驗(yàn)輔助診斷結(jié)核分枝桿菌引起的肺部感染效果良好［3-4］。為探討PCR檢驗(yàn)在肺結(jié)核診斷中的作用，本研究選擇2020年1月—2022年8月在煙臺(tái)肺科醫(yī)院就診的120例疑似肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，在患者中分別開展痰涂片檢查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和PCR檢驗(yàn)，比較3種方法對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及一般資料 選擇2020年1月—2022年8月在本院就診的120例疑似肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，其中男性71例，女性49例；年齡35～87歲，中位年齡64歲。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ① 由于出現(xiàn)不明原因的低熱、乏力、咳嗽、咯痰、胸痛、咯血等癥狀而在醫(yī)院就診，就診后發(fā)現(xiàn)具有與結(jié)核病病例密切接觸史，懷疑發(fā)生肺結(jié)核；② 年齡≥18歲；③ 在檢查過(guò)程中患者意識(shí)始終保持清醒并自愿配合。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ① 既往有胸部手術(shù)史者；② 處于妊娠期或哺乳期的女性；③ 在認(rèn)知、精神等方面存在障礙者。

1.1.3倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2022-11），患者均了解本研究方法及目的，同意參與研究。

1.2研究方法 在所有患者中開展痰涂片檢查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和PCR檢驗(yàn)。

1.2.1痰涂片檢查 在清晨采集患者咽拭子痰液標(biāo)本，置于專用試管中，再將痰液標(biāo)本均勻涂抹在載玻片上，采用4%多聚賴氨酸對(duì)載玻片進(jìn)行固定，待痰液自然晾干后，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行抗酸染色處理，在顯微鏡下觀察痰液標(biāo)本，如發(fā)現(xiàn)痰液中存在結(jié)核分枝桿菌即可判斷為陽(yáng)性。

1.2.2結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn) 在患者前臂皮下注射結(jié)核菌素蛋白衍生物，注射劑量為0.1 mL，在注射后72 h內(nèi)觀察注射點(diǎn)部位的皮膚，根據(jù)患者既往是否有卡介苗接種史判斷不同情況下的陽(yáng)性表現(xiàn)。如患者既往有卡介苗接種史，當(dāng)注射點(diǎn)皮膚紅腫硬塊的直徑達(dá)到15 mm時(shí)，即可判斷為陽(yáng)性；如患者既往未接種卡介苗，當(dāng)注射點(diǎn)皮膚紅腫硬塊的直徑達(dá)到5 mm時(shí)，即可判斷為陽(yáng)性。

1.2.3PCR檢驗(yàn) 在清晨采集患者深度咳嗽后的第一口痰液0.5 mL作為痰液標(biāo)本，在痰液標(biāo)本中加入5 μL濃度為1 mol/L的氫氧化鈉（NaOH）溶液，混合均勻后將其放置在37 ℃孵育箱中靜置40 min，再使用離心機(jī)對(duì)混合液進(jìn)行離心處理，離心速度為10 000 r/min（離心半徑為10 cm），持續(xù)離心5 min后將上清液去除，取底部沉淀物。采用生理鹽水洗脫液對(duì)沉淀物進(jìn)行洗脫處理，連續(xù)洗滌2次，得到沉淀物。采用QSDX實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)儀（購(gòu)自美國(guó)應(yīng)用生物系統(tǒng)公司）以及結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)試劑盒（由上?？道噬锟萍加邢薰旧a(chǎn)）對(duì)沉淀物標(biāo)本進(jìn)行PCR檢驗(yàn)，嚴(yán)格按照儀器及檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作，如在實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)儀檢測(cè)時(shí)出現(xiàn)熒光帶，即可判斷為陽(yáng)性。

1.3觀察指標(biāo) ① 以臨床綜合診斷結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較痰涂片檢查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、PCR檢驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核的診斷效能，考察指標(biāo)包括敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，計(jì)算公式如下：敏感度＝真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度＝真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%，準(zhǔn)確度＝（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＝真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%，陰性預(yù)測(cè)值＝真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。② 分析結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、痰涂片檢查和PCR檢驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核的診斷結(jié)果與診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果的一致性。③ 將確診肺結(jié)核患者分為活動(dòng)期和好轉(zhuǎn)期，比較結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、痰涂片檢查和PCR檢驗(yàn)對(duì)不同分期肺結(jié)核患者的診斷符合率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，進(jìn)行組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05即差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa檢驗(yàn)對(duì)不同診斷方法對(duì)肺結(jié)核診斷結(jié)果進(jìn)行一致性分析，依據(jù)κ值來(lái)判斷診斷結(jié)果的一致性，κ值＜0.4即存在低度一致性，0.4≤κ值＜0.7即存在中度一致性，κ值≥0.7即存在高度一致性。

2 結(jié)果

2.1痰涂片檢查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和PCR檢驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核診斷的結(jié)果比較與分析 在120例疑似肺結(jié)核患者中，經(jīng)臨床綜合診斷，有80例患者確診肺結(jié)核，其余40例患者均證實(shí)非肺結(jié)核。在80例確診肺結(jié)核患者中，分期為活動(dòng)期59例，好轉(zhuǎn)期21例。依照診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”（臨床綜合診斷結(jié)果），在肺結(jié)核診斷時(shí)，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和PCR檢驗(yàn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于痰涂片檢查，而PCR檢驗(yàn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（均P＜0.05）。見表1～2。

表1 痰涂片檢查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和PCR檢驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核的診斷結(jié)果比較

2.2痰涂片檢查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和PCR檢驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核的診斷結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果的一致性分析 在肺結(jié)核診斷結(jié)果中，PCR檢驗(yàn)和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的診斷結(jié)果與臨床綜合診斷結(jié)果呈高度一致，κ值分別為0.892、0.745，而痰涂片檢查診斷結(jié)果與臨床綜合診斷結(jié)果的一致性為中度，κ值為0.561。

2.3痰涂片檢查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、PCR檢驗(yàn)對(duì)不同分期肺結(jié)核的診斷符合率比較 在活動(dòng)期和好轉(zhuǎn)期肺結(jié)核診斷中，PCR檢驗(yàn)和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的診斷符合率均明顯高于痰涂片檢查，PCR檢驗(yàn)的診斷符合率明顯高于結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、痰涂片檢查和PCR檢驗(yàn)對(duì)不同分期肺結(jié)核的診斷符合率

3 討論

肺結(jié)核在臨床上屬于常見的傳染性疾病，主要由結(jié)核分枝桿菌感染所致［5］。結(jié)核分枝桿菌感染引起的結(jié)核病可在多器官及組織中分布，肺結(jié)核是其中最常見的一種類型，在發(fā)病后患者會(huì)伴有乏力、低熱、咳嗽、咯血等癥狀，隨著病情進(jìn)展，還可能影響肺功能［6-8］。由于肺結(jié)核的病程較長(zhǎng)，病情常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作，還容易發(fā)生傳播，因此，在患者發(fā)病后需盡早診斷，以做好肺結(jié)核的防控工作［9-10］。

對(duì)于肺結(jié)核，臨床診斷時(shí)常采用痰涂片檢查，痰涂片檢查是臨床對(duì)呼吸系統(tǒng)感染性疾病進(jìn)行診斷的最常用方法，主要是通過(guò)采集痰液標(biāo)本進(jìn)行抗酸染色，并在顯微鏡下對(duì)染色結(jié)果進(jìn)行觀察，來(lái)判斷是否發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)是臨床診斷肺結(jié)核的常用方法，可通過(guò)對(duì)患者皮膚注射結(jié)核菌素蛋白衍生物，觀察注射后的皮膚是否出現(xiàn)紅腫硬塊及紅腫硬塊面積，判斷患者是否發(fā)生肺結(jié)核。痰涂片檢查與結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)均可在一定程度上檢出活動(dòng)期肺結(jié)核，但對(duì)好轉(zhuǎn)期的肺結(jié)核容易出現(xiàn)漏診［11］。

近年來(lái)，臨床上關(guān)于肺結(jié)核與PCR檢驗(yàn)的研究較多，PCR檢驗(yàn)是一種新型的快速核酸檢驗(yàn)技術(shù)，主要是通過(guò)對(duì)痰液標(biāo)本的沉淀物進(jìn)行洗脫后，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)儀對(duì)結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行檢測(cè)，這種檢測(cè)方法對(duì)結(jié)核分枝桿菌可進(jìn)行有效識(shí)別，其檢測(cè)準(zhǔn)確度較高，可避免檢測(cè)結(jié)果受到人為因素的影響［12-14］。本研究結(jié)果顯示，依照診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，在肺結(jié)核診斷時(shí)，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和PCR檢驗(yàn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于痰涂片檢查，而PCR檢驗(yàn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，且PCR檢驗(yàn)和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果高度一致，痰涂片檢查的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性為中度，表明PCR檢驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核的診斷準(zhǔn)確度較高，可減少誤診和漏診。

本研究還表明，在活動(dòng)期和好轉(zhuǎn)期肺結(jié)核診斷中，PCR檢驗(yàn)和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的診斷符合率均比痰涂片更高，PCR檢驗(yàn)的診斷符合率明顯高于結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，表明PCR檢驗(yàn)不僅可準(zhǔn)確檢出活動(dòng)期肺結(jié)核，還可對(duì)好轉(zhuǎn)期肺結(jié)核進(jìn)行診斷，準(zhǔn)確率較高，推薦將其用于肺結(jié)核的病情及預(yù)后評(píng)估中。

綜上所述，PCR檢驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核具有良好的診斷價(jià)值，其診斷準(zhǔn)確度優(yōu)于痰涂片檢查和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，可更加靈敏、準(zhǔn)確地檢出肺結(jié)核，還可輔助鑒別和診斷肺結(jié)核的分期，為肺結(jié)核的臨床治療提供指導(dǎo)和借鑒。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突