胡寶吉，易 靚，鄭文龍，潘夢之，李 群，菅 振，楊陽亮，段宏偉*

0 引言

老年患者常伴隨不同程度的心功能減退，而手術(shù)應(yīng)激則會(huì)進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌氧耗，導(dǎo)致不同程度的心肌損害，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1]。因此，降低老年患者圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定具有重要的臨床意義。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能降低交感神經(jīng)活性，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，降低心肌氧耗，改善心肌缺血再灌注損傷，對心肌具有一定的保護(hù)作用[2]。有研究表明，右美托咪定預(yù)先給藥，能夠降低心肌缺血-再灌注損傷[3]。本研究觀察右美托咪定誘導(dǎo)前、植入試模后及術(shù)后8 h對老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者心肌酶譜和心肌標(biāo)志物的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2021年6月我院收治的行髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者90例為研究對象，男57例，女33例，年齡65～88歲，平均(82.62±5.7)歲，體重46～75 kg，平均(59.31±14.78)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級<Ⅲ級，NYHA分級<Ⅲ級，左室射血分?jǐn)?shù)>50%;②術(shù)前無心臟相關(guān)手術(shù)史，3個(gè)月內(nèi)無新發(fā)心肌梗死或心力衰竭，肝、腎功能未見異常;③術(shù)前未使用影響免疫功能的藥物;④患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能不全：肌酐>176 mol/L和/或血尿素氮(BUN)>7.1 mmol/L；②心臟功能障礙：NT-proBNP>300 ng/L；③心臟瓣膜病變,全身或局部感染,嚴(yán)重脫水、營養(yǎng)不良(白蛋白<30 g/L和/或血紅蛋白<100 g/L)；④對羥乙基淀粉過敏。

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和右美托咪定組，每組45例。兩組患者在年齡、性別比例、體重指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、尿量、及術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼的使用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較情況

1.2 方法 右美托咪定組誘導(dǎo)前10 min內(nèi)靜脈泵入右美托咪定(批號：12053134，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.25 μg/kg負(fù)荷量，隨后以0.25 μg/(kg·h)的速率輸注至手術(shù)結(jié)束；對照組給予等容量的生理鹽水。患者入室后接Intellivue MP60型多功能監(jiān)護(hù)儀(Philips公司，荷蘭)，并行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓、ECG和SpO2。用2 ml/(kg·h)的乳酸林格氏液維持液體，當(dāng)每搏量變異(SVV)>13%時(shí)，5 min內(nèi)輸入4 ml/kg羥乙基淀粉注射液。如果SVV仍大于13%，心指數(shù)(CI)大于2.5 L/(min·m2)時(shí)，給予去氧腎上腺素100 μg，CI<2.5 L/(min·m2)時(shí)，給予多巴胺1 mg。當(dāng)SVV<13%，但平均動(dòng)脈壓(MAP)<65 mmHg時(shí)，給予8 μg去甲腎上腺素；MAP>65 mmHg時(shí)，繼續(xù)輸注乳酸林格氏液。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，氧流量1.5 L/min，潮氣量8 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO230～40 mmHg。麻醉維持：靜脈泵入丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.25～0.5 μg/(kg·h)，間斷給予舒芬太尼0.25～0.5 μg/kg。術(shù)中維持MAP 60～90 mmHg，HR 50～110次/min。術(shù)中維持BIS 40～60。分別于誘導(dǎo)前(T0)、植入試模后(T1)、術(shù)后8 h(T2)，抽取患者動(dòng)脈血1.5 ml，檢測患者肌鈣蛋白(cTnI)、MYO(肌紅蛋白)、B型尿鈉肽(BNP)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)表達(dá)水平。本試驗(yàn)中，樣本量計(jì)算過程中，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05(雙側(cè)檢驗(yàn))，檢驗(yàn)效能(1-β)取0.8，根據(jù)前期預(yù)試驗(yàn)確定差異值ε和樣本量標(biāo)準(zhǔn)差代替總體標(biāo)準(zhǔn)差(σ)，使用藍(lán)氣球樣本量計(jì)算軟件得出樣本量為35例，考慮臨床可能存在20%樣本丟失數(shù)據(jù)，故本研究樣本量設(shè)定為45例。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心肌酶譜和心肌標(biāo)志物測量情況 兩組患者B型尿鈉肽不同時(shí)間點(diǎn)的比較且與術(shù)前相比，B型尿鈉肽表達(dá)水平明顯下降(P<0.05)，兩組間比較，對照組高于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組肌酸激酶同工酶不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與術(shù)前相比較，肌酸激酶同工酶明顯上升(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組肌鈣蛋白、肌紅蛋白不同時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組間比較對照組肌鈣蛋白低于右美托咪定組(P<0.05),肌紅蛋白高于右美托咪定組(P<0.05),見表2～表5。

2.2 兩組患者不同時(shí)刻心肌酶譜、心肌標(biāo)志物比較 術(shù)前兩組患者肌鈣蛋白、肌紅蛋白、B型尿鈉肽和肌酸激酶同工酶表達(dá)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，右美托咪定組術(shù)中的肌紅蛋白表達(dá)水平顯著降低(P<0.05),但肌鈣蛋白、B型尿鈉肽和肌酸激酶同工酶表達(dá)水平與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組相比較，術(shù)后右美托咪定組肌鈣蛋白、肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶表達(dá)水平均顯著降低(P<0.05),而B型尿鈉肽表達(dá)水平與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2～表5。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)心肌酶譜與心肌標(biāo)志物測量值

表3 對照組心肌酶譜和心肌標(biāo)志物術(shù)中和術(shù)后時(shí)刻與T0時(shí)刻比較(n=45)

表4 右美托咪定組心肌酶譜和心肌標(biāo)志物術(shù)中和術(shù)后時(shí)刻與T0時(shí)刻比較(n=45)

表5 兩組患者不同時(shí)刻心肌酶譜和心肌標(biāo)志物比較(n=45)

2.3 兩組患者液體輸注量、血管活性藥物用量情況 對照組與右美托咪定組乳酸林格氏液、羥乙基淀粉、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素及多巴胺的使用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)中液體輸注量與血管活性藥物使用量比較

3 討論

手術(shù)應(yīng)激使心肌耗氧量增加，導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)不同程度的心肌損害，而右美托咪定能夠改善心肌缺血再灌注損傷，降低交感神經(jīng)活性及心肌氧耗的作用，在心血管手術(shù)麻醉中，右美托咪定推薦劑量為靜脈輸注0.5～1.0 μg/kg負(fù)荷量，并以0.1～0.4 μg/(kg·h)速率靜脈輸注。本研究中，選擇0.25 μg/kg負(fù)荷量和0.25 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注，并以心肌酶譜及心肌標(biāo)志物作為診斷急性心梗死的指標(biāo)，觀察右美托咪定在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對心肌的保護(hù)作用。

血清心肌酶譜中肌紅蛋白(MYO)[4]、B型尿鈉肽[5](BNP)和肌酸激酶同工酶[6](CK-MB)等酶類廣泛分布在人體的骨骼肌、心肌、腎臟及橫紋肌，若人體發(fā)生心肌壞死，可使心肌酶大量釋放入血。臨床研究顯示，心肌酶譜指標(biāo)易受多種因素影響，只是依賴單一的心肌酶或心肌蛋白預(yù)測心肌損傷有一定的局限性[7-8]。多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷時(shí)，可有效彌補(bǔ)單獨(dú)檢測的不足，進(jìn)一步提升早期急性心肌梗死檢出率。正常情況下，血液中幾乎檢測不到cTnI，而心肌損傷后cTnI可持續(xù)從受損心肌細(xì)胞釋放入血，釋放濃度與心肌損傷程度呈正相關(guān)，且不受骨骼肌損傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、腎臟疾病的影響[9]，而且肌鈣蛋白具有很高的心肌特異性，用目前的測量方法，很難檢測出健康人的肌鈣蛋白水平，但肌鈣蛋白升高提示存在心肌損傷[10]。肌紅蛋白大量存在于骨骼肌和心肌中，發(fā)生心肌梗死后，肌紅蛋白濃度迅速升高，而臨床疑似心肌梗死4 h未見肌紅蛋白升高，即可排除心肌梗死，所以臨床常將肌紅蛋白與肌鈣蛋白聯(lián)合使用[11]。本研究中，對照組術(shù)后肌鈣蛋白濃度顯著高于術(shù)前，但右美托咪定組術(shù)后肌鈣蛋白濃度低于對照組。由于正?；颊邿o法檢測出肌鈣蛋白濃度，而本研究中的多數(shù)患者術(shù)前肌鈣蛋白測定值低于檢測下限，而采用1/2下限值對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，因此無法說明右美托咪定對心肌具有保護(hù)作用。但是兩組術(shù)后肌紅蛋白均出現(xiàn)不同程度升高，右美托咪定組術(shù)后和術(shù)中肌紅蛋白濃度均低于對照組，提示右美托咪定對心肌存在潛在的保護(hù)機(jī)制或可減輕手術(shù)造成的骨骼肌破壞或存在潛在的心肌損傷，由此可以看出上述兩指標(biāo)聯(lián)合使用，可有效預(yù)測髖部手術(shù)患者心肌損害的情況，彌補(bǔ)單一指標(biāo)預(yù)測存在的不足。

CK-MB主要存在于心肌中，約2%～3%存在于骨骼肌中[12]，其分子量較小，心肌受損早期可出現(xiàn)CK-MB濃度升高，但與肌鈣蛋白和肌紅蛋白相比升高幅度小，而且持續(xù)時(shí)間短，濃度下降快；B型尿鈉肽主要存在于心肌細(xì)胞，同時(shí)受年齡、BMI和腎功能等因素影響[13-14]，當(dāng)發(fā)生心肌損傷后，心肌容量負(fù)荷與壓力升高，患者出現(xiàn)缺血或缺氧，右心室開始分泌BNP進(jìn)入血液，其濃度升高，但非梗死患者也可能會(huì)出現(xiàn)BNP濃度升高現(xiàn)象。在本研究中，右美托咪定組和對照組術(shù)后肌酸激酶同工酶水平均較術(shù)前顯著升高，而右美托咪定組升高程度顯著低于對照組，術(shù)后兩組在BNP表達(dá)水平與術(shù)前無明顯差異。本研究納入患者排除了嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，由此推斷右美托咪定對老年患者具有潛在的心肌保護(hù)作用，分析原因在于右美托咪定能夠通過α2A受體調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善神經(jīng)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而降低B型尿鈉肽水平[15]。另外，術(shù)中兩組患者輸注液體量及種類，血管活性藥物的使用量及種類無顯著差異，降低了液體及血管活性藥物對本試驗(yàn)研究結(jié)果的影響。

綜上所述，右美托咪定能夠有效降低老年患者髖部手術(shù)后心肌酶譜和心肌標(biāo)志物的濃度，起到預(yù)防術(shù)后心肌損傷的作用，而心肌酶譜和心肌標(biāo)志物聯(lián)合檢測，能夠更準(zhǔn)確地反映出右美托咪定術(shù)中和術(shù)后對于圍手術(shù)期預(yù)防心肌損傷的作用，打破單一指標(biāo)檢測局限性，對于指導(dǎo)預(yù)防術(shù)后心肌損傷具有重要的臨床意義。