邵佳哲，周國(guó)強(qiáng)，郭 健，劉 坤，趙 任

（1.常熟市第二人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 蘇州 215500；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

腹腔鏡治療右半結(jié)腸癌目前已是主流且安全有效的方法[1]。腹腔鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少等優(yōu)勢(shì)[2]。在保證手術(shù)安全的前提下，不斷有學(xué)者探索嘗試縮小手術(shù)切口、減少手術(shù)戳孔，單孔腹腔鏡手術(shù)(single-incision laparoscopic surgery，SILS)因此受到關(guān)注[3]。手術(shù)器械的不斷發(fā)展，滿足了單孔對(duì)于手術(shù)器械上的要求。多數(shù)研究分析顯示，SILS治療結(jié)腸癌安全可行[4-9]。常熟市第二人民醫(yī)院胃腸外科在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科協(xié)助下，合作開展多例單孔腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)，且獨(dú)立開展取得不錯(cuò)的效果。筆者對(duì)比研究單孔法與傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡技術(shù)治療右半結(jié)腸癌的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年1月至2020年6月30例單孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治手術(shù)病人為單孔組，30例傳統(tǒng)五孔腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治手術(shù)為五孔組。分別對(duì)兩組病人一般情況、手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行比較。所有病人術(shù)后均未常規(guī)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。

術(shù)前結(jié)合CT及腸鏡病理檢查診斷明確為右半結(jié)腸癌，符合外科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。該疾病早期臨床表現(xiàn)不明顯，易被忽略。典型的臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部腫塊、排便習(xí)慣與糞便形狀改變等。術(shù)前向病人及家屬詳細(xì)說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)治療的特點(diǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

病人不包括如下情況:腫瘤最大徑≥5 cm；體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2；腹腔內(nèi)粘連明顯；腫瘤侵犯鄰近器官或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及種植轉(zhuǎn)移；術(shù)前接受放、化療等；嚴(yán)重的全身性疾??；凝血機(jī)制障礙及術(shù)后不能按期隨訪。

二、手術(shù)方法

術(shù)前2 d進(jìn)食流質(zhì)，口服聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備。

氣管插管全身麻醉后，取仰臥分腿位。

單孔法:繞臍孔做4～5 cm切口逐層進(jìn)腹，直視下放入 SILS port裝置(Covidien Ltd，Norwalk，CT，USA)，建立氣腹(見(jiàn)圖 1)。五孔法:臍下4 cm處做10 mm切口，建立氣腹，放置10 mm穿刺管，置入30°腹腔鏡鏡頭。直視下于左側(cè)鎖骨中線臍上約5 cm處置入12 mm套管作為主操作孔，于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm套管作為副操作孔，右側(cè)對(duì)應(yīng)的兩個(gè)位置分別置入5 mm套管作為助手操作孔。

圖1 單孔腹腔鏡右半結(jié)腸port安放（A）及切口（B）

改頭低足高左傾15°位。首先探查肝臟、腹膜、盆腔等處有無(wú)種植轉(zhuǎn)移，腫瘤位置是否侵出漿膜。將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸推向頭側(cè)，小腸推向左側(cè)腹腔。以回結(jié)腸血管解剖投影為起點(diǎn)，在其下緣打開結(jié)腸系膜，進(jìn)入右側(cè)Toldt筋膜與Gerota筋膜間的融合間隙。在腸系膜上靜脈根部離斷回結(jié)腸血管并清掃淋巴結(jié)。解剖胃結(jié)腸干，于根部分別結(jié)扎右結(jié)腸動(dòng)脈及中結(jié)腸血管，清掃淋巴結(jié)。將胃結(jié)腸干(Henle干)骨骼化，結(jié)扎右結(jié)腸靜脈。沿右側(cè)Toldt間隙自內(nèi)下向外上側(cè)游離結(jié)腸系膜，游離整個(gè)右半結(jié)腸(見(jiàn)圖2)。預(yù)定切線處裸化腸管，離斷橫結(jié)腸及小腸，斷端側(cè)側(cè)吻合?？p合吻合處共同開口。間斷漿肌層加強(qiáng)縫合殘端及吻合口，縫合系膜裂隙。右結(jié)腸旁溝放置負(fù)壓球引流管1根。單孔手術(shù)引流管由切口內(nèi)引出固定。

三、分析指標(biāo)

分析兩組病人在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)目以及病理分期等的差異。以目測(cè)類比評(píng)分法進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogu scale,VAS)疼痛評(píng)級(jí)，術(shù)后1個(gè)月隨訪至今，分析出院后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)等情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

60例病人手術(shù)后均治愈出院。單孔組與五孔組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表 1)。

二、手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

單孔組手術(shù)時(shí)間(185.17±12.28)min較五孔組(127.83±16.70)min長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組術(shù)中出血量相似。所有病人均未中轉(zhuǎn)開放。單孔組術(shù)后開始排氣時(shí)間(2.70±0.54)d較五孔組(3.97±0.49)d 早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后開始飲水時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、拔引流管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組腫瘤最大徑、切口長(zhǎng)度以及術(shù)后病理分期和淋巴結(jié)檢出數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表 2、3)。

表2 手術(shù)指標(biāo)比較

表3 術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生比較（n=30）

三、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生情況

單孔組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分(3.30±0.79)分，較五孔組 (3.97±0.72)分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.001)。單孔組與五孔組術(shù)后均有1例吻合口漏，通過(guò)引流治療后治愈出院，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。單孔組術(shù)后切口感染2例，五孔組1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔出血、腸梗阻等并發(fā)癥(見(jiàn)表4)。

四、術(shù)后隨訪

60例病人術(shù)后評(píng)估隨訪時(shí)間(11.0±0.6)個(gè)月，目前仍繼續(xù)隨訪中。無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。復(fù)查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

討 論

目前結(jié)腸癌的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。發(fā)病早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)病人就診時(shí)已不是早期病變，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。

結(jié)腸癌的治療方式主要包括內(nèi)鏡切除、外科手術(shù)以及化療、免疫治療、靶向治療[10]。外科治療手術(shù)方式由傳統(tǒng)的開放手術(shù)發(fā)展到腹腔鏡輔助手術(shù)以及機(jī)器人輔助手術(shù)[11]。1991年，Jacobs首次報(bào)道20例腹腔鏡結(jié)腸直腸切除手術(shù)[12]。此后，腹腔鏡技術(shù)被更多地應(yīng)用于結(jié)腸直腸手術(shù)中。2009年，全結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision,CME)的概念由Hohenberger等[13]首次提出，進(jìn)一步規(guī)范結(jié)腸癌手術(shù)切除范圍。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)應(yīng)遵循CME原則。在不破壞結(jié)腸系膜完整性的前提下完整切除腫瘤，達(dá)到最大程度的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，減少腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。隨著手術(shù)技術(shù)不斷提高，以及手術(shù)器械不斷發(fā)展、更新，腹腔鏡結(jié)腸直腸癌切除由原來(lái)的五孔法發(fā)展為三孔法、單孔加一孔法，部分醫(yī)院開展單孔法腹腔鏡手術(shù)。2008年，Bucher等[14]首次報(bào)道成功實(shí)施1例結(jié)腸息肉單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)滿意。

減孔乃至單孔的腹腔鏡手術(shù)是近年來(lái)的熱點(diǎn)，在保證手術(shù)安全的前提下，嘗試縮短手術(shù)切口，減少戳孔數(shù)量，力求更小的創(chuàng)傷，使手術(shù)切口美觀，術(shù)后更快恢復(fù)腸道功能[15]。但更小的手術(shù)切口，使組織暴露困難，組織間隙層次不清，易出血，造成組織損傷，從而增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)更長(zhǎng)[16]。

SILS應(yīng)在熟練掌握傳統(tǒng)五孔法的基礎(chǔ)上嘗試[17]。傳統(tǒng)腹腔鏡操作需觀察孔與兩手操作孔盡可能分布成倒置的等邊三角形。單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)單一切口置入所有的器械操作違反了這個(gè)重要原則，易產(chǎn)生 “筷子效應(yīng)”。開始以皮膚單切口多通道(single incision multiport,SIMP)開展手術(shù)[18]，將所有套管置入同一切口施行手術(shù)操作，但切口密閉性差，建立氣腹困難。手套自制的單孔通道對(duì)于器械的進(jìn)出操作難度更大，需不斷調(diào)節(jié)視野角度，操作時(shí)間大大延長(zhǎng)。部分學(xué)者改良，在切口保護(hù)器上方套入單孔操作通道進(jìn)行操作[19]。Homemade glove device為一種自制的手套裝置，置入切口保護(hù)器后將無(wú)菌手套套牢，以各手指套置入套管作為器械進(jìn)出通道進(jìn)行操作，相對(duì)于單孔專用port，獲取方便且價(jià)格便宜[20]。如今國(guó)內(nèi)、外單孔專用port種類繁多，其作用包括兩方面:器械通道和氣體通道。器械通道用于操作器械的進(jìn)出。氣體通道用于氣體進(jìn)出，包括維持氣體(保證氣密性)，以及更換氣體(術(shù)中排煙)。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴?，F(xiàn)臨床常用的SILS port裝置，包含1個(gè)氣腹孔和3個(gè)操作通道。操作通道由2個(gè)5 mm trocar和1個(gè)12 mm trocar構(gòu)成。因其較好的柔韌性被廣泛應(yīng)用于SILS中[21]。但因其內(nèi)、外緣相距較近，不適用于肥胖和腹壁相對(duì)較厚的病人。對(duì)于此類病人，可選擇Gelpoint(Applied Medical,RanchoSanta Margarita，CA，USA) 和 Triport(Advanced Surgical Concepts,Wicklow，Ireland)。此類裝置由切口保護(hù)器加單孔操作平臺(tái)改造。在單孔操作時(shí)，各器械間易形成筷子效應(yīng)，暴露組織困難，增加手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)。Tei等[22]采用右半結(jié)腸翻轉(zhuǎn)技術(shù)進(jìn)行操作暴露，取得不錯(cuò)的效果。腹腔內(nèi)牽引裝置可更好地暴露組織，完成淋巴結(jié)清掃。無(wú)需額外助手便能完成整個(gè)手術(shù)操作，且不增加切口長(zhǎng)度[23]，值得臨床推廣使用。

以5 mm直徑的30°鏡頭作為觀察孔，配合抓鉗及超聲刀進(jìn)行組織游離、完整系膜切除，也能完成D3淋巴結(jié)清掃。本研究60例手術(shù)均采用CME原則，以中間入路方式沿結(jié)腸系膜分離，游離結(jié)扎血管，清掃周圍淋巴結(jié)。本研究結(jié)果顯示，單孔組手術(shù)時(shí)間與五孔組相比更長(zhǎng) [(185.17±12.28)min比(127.83±16.70)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組手術(shù)后均未常規(guī)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。單孔組術(shù)后疼痛評(píng)分低于五孔組[(3.30±0.79)分比(3.97±0.72)分]。較少的戳孔可減少術(shù)后疼痛感，早期活動(dòng)量多，術(shù)后開始排氣時(shí)間早于五孔組[(2.70±0.54)d比(3.97±0.49)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，有優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)[24]。圍術(shù)期的切口感染發(fā)生率，單孔組與五孔組相似(6.67%比3.33%，P＞0.05)。雖然單孔組引流管自原切口引出，且切口繞臍，但并未增加切口感染發(fā)生率。術(shù)前做好臍部清潔消毒十分重要。一旦發(fā)生切口感染，則增加切口疝的發(fā)生概率。兩組手術(shù)均出現(xiàn)1例吻合口漏，通過(guò)引流治療后治愈出院，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)中出血量相當(dāng)，均無(wú)中轉(zhuǎn)開放。兩組術(shù)后開始進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、拔引流管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的腫瘤最大徑、切口長(zhǎng)度以及術(shù)后病理及淋巴結(jié)檢出數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究結(jié)果提示，在手術(shù)安全性和腫瘤根治性方面，單孔組與五孔組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前對(duì)于SILS，手術(shù)難度增加但優(yōu)勢(shì)不太明顯。圍術(shù)期快速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的不斷深入及普及，麻醉的優(yōu)化及有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于病人早期下床活動(dòng)，減少應(yīng)激反應(yīng)，利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)。較少的切口數(shù)量可能在術(shù)后疼痛控制方面無(wú)太大優(yōu)勢(shì)。從2019年2月歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì) (European association for endoscopic surgery,EAES)發(fā)布的單切口內(nèi)鏡手術(shù)共識(shí)[25]到同年8月的《單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)專家共識(shí)(2019版)》[26]，SILS操作趨于規(guī)范化和系統(tǒng)化。

吻合口漏是結(jié)腸直腸手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥[27]。臨床上通常放置引流管來(lái)早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏，并通暢引流達(dá)到治療效果[28]。單孔腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)行腸管吻合后常規(guī)需放置引流管。引流管引出的位置原則上應(yīng)避開原手術(shù)切口，以避免切口感染、切口疝形成。這樣需另外戳孔引出，增加戳孔數(shù)量，是否為真正意義上的單孔值得深入研究[29]。SILS操作時(shí)斷端吻合可在體內(nèi)腹腔鏡下或從切口內(nèi)拉出行體外吻合。吻合時(shí)注意避免腸液流入腹腔，造成腹腔感染而增加吻合口漏發(fā)生概率[30-33]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，ERAS理念的深入，常熟市第二人民醫(yī)院學(xué)習(xí)摸索，已常規(guī)開展腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)。近幾年，在上海瑞金醫(yī)院外科的帶領(lǐng)扶持下，逐步開展減孔和單孔腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治術(shù)，手術(shù)后病人恢復(fù)滿意。SILS時(shí)間明顯長(zhǎng)于五孔法，主要原因在于單孔法操作過(guò)程中器械相互干擾，丟失操作三角，組織結(jié)構(gòu)顯露困難。單孔法學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。隨著手術(shù)例數(shù)的增加、經(jīng)驗(yàn)的積累，總體手術(shù)時(shí)間逐漸縮短。未來(lái)人工智能、機(jī)器人輔助等的發(fā)展可使手術(shù)更順暢，恢復(fù)更好[34-36]。