楊少飛，楊光華，浦佳希，陸民浩，趙志青，趙 濱

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院血管外科，上海 200137）

頸動(dòng)脈體瘤(carotid body tumor,CBT)是一種起源于頸動(dòng)脈分叉處的罕見副神經(jīng)節(jié)瘤。多數(shù)CBT為良性腫瘤，但其有潛在的惡變性，外科手術(shù)切除是目前首選治療方案。CBT切除術(shù)難易程度與Shamblin分型呈正相關(guān)。Shamblin等[1]基于頸部血管和腫瘤的相對(duì)解剖部位將CBT分為三型。其中ShamblinⅡ型較多見，腫瘤位于頸總動(dòng)脈分叉處，附著或部分包繞頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery,ICA)、頸外動(dòng)脈，但不累及血管壁的中層和內(nèi)膜。ShamblinⅢ型是指腫瘤直徑＞4 cm，腫瘤超出頸動(dòng)脈分叉范圍，完全包裹及侵犯頸部動(dòng)脈。Luna-Ortiz等[2]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步將直徑較小卻侵犯頸部動(dòng)脈的腫瘤歸為ShamblinⅢb型。另外，ShamblinⅡ型雖部分包裹頸動(dòng)脈，但有的上緣近ICA巖骨段，亦給手術(shù)造成很大難度。ShamblinⅡ/Ⅲ型CBT術(shù)中發(fā)生ICA破裂大出血并進(jìn)一步導(dǎo)致腦神經(jīng)損傷、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)概率明顯升高[3]。

我科將ShamblinⅢ型及瘤體上緣近ICA巖骨段的ShamblinⅡ型CBT統(tǒng)稱為復(fù)雜CBT。對(duì)復(fù)雜CBT切除術(shù)中應(yīng)用動(dòng)脈覆膜支架的12例病人進(jìn)行回顧分析，評(píng)估此手術(shù)方式是否有利于減少術(shù)中出血，并降低頸動(dòng)脈損傷引起不良事件的發(fā)生率。

資料與方法

一、一般資料

我科2018—2020年期間共收治CBT病人87例，其中ShamblinⅠ型28例，ShamblinⅡ型32例，ShamblinⅢ型27例。將ShamblinⅡ/Ⅲ型，且術(shù)中聯(lián)合動(dòng)脈覆膜支架重建或“預(yù)重建”ICA，1年內(nèi)隨訪數(shù)據(jù)完善的12例納入研究，其中ShamblinⅡ型3例，ShamblinⅢ型9例。術(shù)前病人全部行頸動(dòng)脈CT血管造影檢查，明確腫瘤大小(最大橫徑)、腫瘤與頸動(dòng)脈關(guān)系及主要血供。病人包括:①首次行頸部手術(shù)；②術(shù)前未行CBT主要供血?jiǎng)用}栓塞；③術(shù)前相關(guān)檢查完備，無(wú)手術(shù)禁忌證；④術(shù)中均應(yīng)用動(dòng)脈覆膜支架的ShamblinⅡ/Ⅲ型CBT病人；⑤手術(shù)均由同一名術(shù)者施行。病人不包括:①嚴(yán)重心肺功能不全、惡性腫瘤史及術(shù)前檢查異常指標(biāo)；②既往有頸部手術(shù)史或其他頸部診療史；③CBT血管供血?jiǎng)用}栓塞史；④未使用動(dòng)脈覆膜支架的CBT切除。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

二、手術(shù)治療

病人采用全身麻醉。逐層解剖，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣向深部分離，明確頸內(nèi)靜脈位置，充分游離頸總動(dòng)脈近心端、頸內(nèi)外動(dòng)脈遠(yuǎn)心端及瘤體。根據(jù)術(shù)前頸動(dòng)脈CT血管造影以及術(shù)中探查的瘤體大小、質(zhì)地、位置、包裹血管程度等情況，決定是否預(yù)先行支架置入。瘤體與ICA致密粘連無(wú)明確界限、瘤體巨大導(dǎo)致ICA正常上界無(wú)法游離、ICA走向不明確等情況下預(yù)先置入支架。選取規(guī)格合適的動(dòng)脈覆膜支架(viabahn，戈?duì)柟?，肝素化后經(jīng)皮膚于頸總動(dòng)脈斜向穿刺置入動(dòng)脈鞘，引導(dǎo)導(dǎo)絲到位，ICA內(nèi)完全釋放支架。支架引導(dǎo)下明確ICA位置及走行，逐步解剖分離ICA與腫瘤。腫瘤切除后，根據(jù)情況修補(bǔ)頸內(nèi)血管外膜。另外，在術(shù)中已有頸動(dòng)脈破裂又無(wú)法單純縫合修補(bǔ)時(shí)，即刻阻斷頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)、外動(dòng)脈，肝素化后快速切除腫瘤。經(jīng)皮膚于頸總動(dòng)脈斜向穿刺置入動(dòng)脈鞘，引導(dǎo)導(dǎo)絲到位，釋放支架，6-0 proline線間斷縫合固定支架兩端于ICA上，避免支架移位。注意支架內(nèi)排氣，縫線縫合于支架鋼絲上，避免穿透覆膜導(dǎo)致滲漏(見圖1、2)。

圖1 CBT手術(shù)前、后血管造影和手術(shù)切除標(biāo)本

圖2 CBT術(shù)中viabahn支架經(jīng)導(dǎo)絲置入ICA過(guò)程

三、觀察指標(biāo)

所有病人術(shù)前均行CBT多普勒超聲、電子喉鏡、頸動(dòng)脈CT血管造影檢查。記錄12例病史資料，包括各項(xiàng)檢查指標(biāo)。記錄主要臨床癥狀，評(píng)估術(shù)中情況。統(tǒng)計(jì)和分析術(shù)后1周、3個(gè)月及1年的不良事件發(fā)生情況。記錄病理結(jié)果，術(shù)后均行抗血小板治療。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究納入12例病人，男 5例，女 7例，平均年齡 (40.2±13.0)歲。均為單側(cè)腫瘤，其中ShamblinⅡ型CBT 3例，ShamblinⅢ型CBT 9例。5例因腫瘤壓迫或侵犯周圍神經(jīng)血管而出現(xiàn)癥狀，其中單純腫塊疼痛或局部壓痛2例，單純吞咽不適1例，腫塊局部壓痛合并吞咽不適1例，聲音嘶啞1例。單純無(wú)痛腫塊5例，無(wú)痛腫塊合并聲音嘶啞、吞咽不適各1例。體檢發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯癥狀2例。無(wú)眩暈、TIA、Hornor綜合征等癥狀。

二、術(shù)中情況

12例CBT均完整切除，成功率為100%。其中4例因術(shù)中ICA破裂后應(yīng)用動(dòng)脈覆膜支架重建ICA(33.3%)；其余病例因瘤體上緣較高而接近ICA巖骨段、ICA被瘤體完全包裹及瘤體質(zhì)地堅(jiān)硬血供豐富，采用術(shù)中直視下預(yù)先置入支架(66.7%)。術(shù)中根據(jù)ICA實(shí)際大小選取支架規(guī)格，一般為6 mm×50 mm。平均手術(shù)時(shí)間(160±55)min，ICA重建術(shù)中平均阻斷時(shí)間(25±6)min，ICA預(yù)重建術(shù)中無(wú)需阻斷，術(shù)中平均出血量(342±101)mL。

三、術(shù)后不良事件發(fā)生情況

統(tǒng)計(jì)12例術(shù)后1年內(nèi)不良事件發(fā)生情況。其中，術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)切口血腫2例，頭痛1例，無(wú)TIA發(fā)生。1周內(nèi)舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷各1例，隨訪1年神經(jīng)損傷癥狀消失。術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)支架阻塞1例，無(wú)支架感染及死亡事件發(fā)生。術(shù)后病理檢查11例為良性，1例為惡性。

討 論

CBT切除術(shù)成功的3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是減少出血、避免TIA和減少后組腦神經(jīng)損傷[4]。術(shù)中保證ICA的延續(xù)性和通暢性，是預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。傳統(tǒng)血管重建技術(shù)的應(yīng)用，如頸內(nèi)-頸總動(dòng)脈端端吻合術(shù)、間置大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、人工血管移植術(shù)、頸動(dòng)脈補(bǔ)片成形術(shù)等手術(shù)方式都要面對(duì)頸動(dòng)脈自身?xiàng)l件差、頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、ICA遠(yuǎn)端暴露困難等問(wèn)題。

目前血管介入技術(shù)包括頸外動(dòng)脈栓塞、ICA覆膜支架置入術(shù)等，在ShamblinⅡ/Ⅲ型CBT手術(shù)中得到很好的應(yīng)用[5]。術(shù)前輔助栓塞頸外動(dòng)脈在一定程度上減少術(shù)中出血量，但通常僅限于直徑3 cm以上的CBT[6]。研究表明CBT病人有無(wú)術(shù)前栓塞對(duì)于手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后不良事件發(fā)生率無(wú)明顯影響[7]，且術(shù)前栓塞易出現(xiàn)栓塞物質(zhì)異位移動(dòng)和ICA血栓形成，增加TIA風(fēng)險(xiǎn)[8]，因此該方法目前還存在較大爭(zhēng)議。

術(shù)前ICA覆膜支架置入術(shù)有很好的應(yīng)用前景，但限于病例數(shù)較少，僅有散在的病例報(bào)道[9-10]。ICA覆膜支架應(yīng)用的主要目的是加強(qiáng)動(dòng)脈壁，提供術(shù)中堅(jiān)固的解剖平面，減少術(shù)中牽拉、移動(dòng)ICA時(shí)造成動(dòng)脈的撕裂或破損。另外，覆膜支架可明確ICA指向，使腫瘤從血管外膜剝離操作容易、安全，從而降低ICA損傷的風(fēng)險(xiǎn)和血管重建率[5]。對(duì)于術(shù)前臨時(shí)球囊閉塞試驗(yàn)失敗的CBT病患，術(shù)中保留同側(cè)ICA至關(guān)重要。Ong等[11]聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前頸外動(dòng)脈栓塞和ICA支架置入技術(shù)，完整切除1例球囊閉塞試驗(yàn)失敗且巨大CBT的同時(shí)保持ICA完整性。另外，對(duì)于延伸至顱底的ShamblinⅡ/Ⅲ型CBT，避免損傷ICA成為手術(shù)最大難點(diǎn)。由于手術(shù)空間有限，遠(yuǎn)端ICA缺乏足夠長(zhǎng)度可供顯露，傳統(tǒng)的血管重建方式很難操作，而采用Fisch顳下窩入路切除腫瘤創(chuàng)傷很大。Alqaim等[12]術(shù)前應(yīng)用ICA支架，術(shù)中完整切除遠(yuǎn)端延伸至顱底水平的CBT和部分ICA壁，這時(shí)暴露的支架移植物成為ICA近端和遠(yuǎn)端之間的橋梁，避免術(shù)中不可控的大出血。當(dāng)然覆膜支架的應(yīng)用亦有其缺陷和不足之處，如術(shù)后需終身服用抗血小板藥物，同時(shí)還存在支架相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如動(dòng)脈夾層、破裂、移植物移行、內(nèi)漏、支架阻塞及感染等。因此，針對(duì)ShamblinⅡ/Ⅲ型的CBT，本研究不主張術(shù)前放置ICA支架，而是術(shù)中直視下結(jié)合CT血管造影結(jié)果，進(jìn)一步評(píng)估瘤體大小、質(zhì)地和位置高低以及包裹ICA程度、血供情況等，再謹(jǐn)慎選擇是否放置ICA覆膜支架。

本研究12例ShamblinⅡ/Ⅲ型CBT，其中5例(41.7%)是由于瘤體上緣較高接近ICA巖骨段，4例(33.3%)是由于ICA被瘤體完全包裹，瘤體質(zhì)地堅(jiān)硬、血供豐富，3例(25.0%)是由于術(shù)中剝離瘤體時(shí)ICA破裂后，選擇放置ICA覆膜支架。前兩種情況術(shù)中放置覆膜支架預(yù)重建ICA，不需阻斷頸動(dòng)脈。相比之下，傳統(tǒng)血管重建方式大大減少腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可相對(duì)減少術(shù)中出血，術(shù)中始終保持ICA的完整性。另一種情況重建ICA較其他重建方式而言，阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間明顯縮短，同時(shí)操作更簡(jiǎn)便。放置覆膜支架最大的風(fēng)險(xiǎn)是支架-腫瘤交界處ICA損傷，此時(shí)最大限度地減少?gòu)埩χ陵P(guān)重要。因此，支架放置范圍要超過(guò)腫瘤邊緣的近端和遠(yuǎn)端至少1 cm[9]。本研究平均手術(shù)時(shí)間(160±55)min，頸動(dòng)脈重建術(shù)中平均阻斷時(shí)間(25±6)min，頸動(dòng)脈預(yù)重建術(shù)中無(wú)需阻斷，術(shù)中平均出血量(342±101)mL。與同類型研究的相關(guān)數(shù)據(jù)基本一致[9-10,13]，優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)血管重建方法，如一期修復(fù)、補(bǔ)片血管成形、逆行大隱靜脈移植等的相關(guān)數(shù)據(jù)[10]。

CBT切除術(shù)后常見的腦神經(jīng)損傷為舌下神經(jīng)(舌偏)、迷走神經(jīng)(聲音嘶啞)、喉上神經(jīng)(嗆咳)。本研究隨訪結(jié)果顯示，1周內(nèi)有舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷各1例，隨訪1年神經(jīng)損傷癥狀消失。另外，術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈支架阻塞1例，本例術(shù)后使用單抗，此后均改為雙抗。由于無(wú)明顯臨床癥狀，未再次手術(shù)干預(yù)。無(wú)支架感染及TIA等不良事件出現(xiàn)。

綜上所述，ShamblinⅡ/Ⅲ型CBT切除術(shù)中應(yīng)用覆膜支架重建ICA可一定程度縮短阻斷時(shí)間，甚至不需阻斷頸動(dòng)脈，減少術(shù)中大出血、腦神經(jīng)損傷、TIA等不良事件的發(fā)生。另外，覆膜支架術(shù)后阻塞等并發(fā)癥的出現(xiàn)，說(shuō)明CBT切除術(shù)中應(yīng)用ICA支架置入也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。雖然ICA支架置入在預(yù)防ICA損傷和輔助CBT外膜剝離等方面有較好的應(yīng)用前景，但CBT切除術(shù)中應(yīng)用ICA支架置入的長(zhǎng)期有效性和安全性仍有待大樣本數(shù)據(jù)的臨床對(duì)照分析研究。