王 巍，華 杰

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科 上海市胰腺腫瘤研究所 復旦大學胰腺腫瘤研究所，上海 200032）

胰十二指腸切除術是胰頭及壺腹周圍腫瘤的標準術式，也是腹部外科最復雜和危險的手術。至今，胰十二指腸切除術的術后并發(fā)癥發(fā)生率仍明顯高于其他消化外科手術，術后并發(fā)癥發(fā)生率為30%～50%，術后死亡率為1%～5%[1-2]。如何降低術后胰漏、出血、腹腔感染、膽漏、胃排空延遲等并發(fā)癥的發(fā)生一直是外科醫(yī)師努力改進的方向。同時，高質量、同質化地完成胰十二指腸切除術則是提高手術質量、降低并發(fā)癥發(fā)生的重要方面。由于該術式范圍廣，涉及的血管主要為腹腔干、腸系膜上動脈、門靜脈-腸系膜上靜脈的諸多分支，血管變異多見[3]。因此，熟知血管變異并小心應對，可降低術中誤損傷發(fā)生率，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，也是胰十二指腸切除術同質化的保證。本文就胰十二指腸切除術中常見的血管變異及其應對策略作闡述。

動脈變異

一、肝動脈

肝動脈變異在肝膽胰手術中較常見，術中誤傷變異肝動脈可能增加術后肝功能不全、肝膿腫、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率。目前，國際上較常用的肝動脈變異分型為1966年Michels根據200例尸檢結果提出的，即Michels分型法，其將變異肝動脈分為替代肝動脈和副肝動脈，共分10種類型(見圖1、表 1)[4]。1994年，Hiatt等[5]根據 1 000例肝移植供體的肝動脈變異情況將Michels分型改良為6型(見表1)。盡管Michels和Hiatt分型均未納入罕見的肝動脈變異，如起自胃十二指腸動脈、脾動脈等變異，但絕大多數(shù)替代右肝動脈/副右肝動脈均起自腸系膜上動脈，替代左肝動脈/副左肝動脈均起自胃左動脈，這也是胰十二指腸切除術操作范圍涉及的主要類型，肝動脈變異者約占總人群的1/3[6]。外科醫(yī)師應充分認識肝動脈變異，在行胰十二指腸切除術前，對CT影像仔細閱讀，了解肝動脈走行及有無變異。尤其注意異位于腸系膜上動脈發(fā)出的變異肝動脈，如替代右肝動脈或肝總動脈，由于其可從胰頭鉤突系膜穿行，甚至穿行于腫瘤中，橫斷可能造成災難性后果。此外，異位于腸系膜上動脈發(fā)出的變異肝動脈常從門靜脈右后方繞至右側面。在解剖肝十二指腸韌帶時，應注意避免盲目結扎上行動脈，以免術中被動。如術中不慎離斷主要供血動脈，可行肝動脈吻合重建。

圖1 肝動脈變異Michels分型

表1 肝動脈變異Michels和Hiatt分型

二、胰十二指腸下動脈

通常直接發(fā)自腸系膜上動脈或與空腸動脈第1支共干(胰十二指腸空腸干)，少數(shù)情況下發(fā)自替代右肝動脈，罕見起自胰背動脈共同干、第2或第3支空腸動脈、胰橫動脈(胰下動脈)等[7]。胰十二指腸下動脈(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)通常分出胰十二指腸下前動脈 (anterior inferior pancreaticoduodenal artery，AIPDA)和胰十二指腸下后動脈(posterior inferior pancreaticoduodenal artery，PIPDA)，分別與胰十二指腸上前動脈和胰十二指腸上后動脈形成動脈弓。AIPDA與PIPDA起源亦均可發(fā)生變異，包括獨自發(fā)于腸系膜上動脈、AIPDA與空腸動脈第1支形成共干、PIPDA與空腸動脈第1支形成共干等(見圖2)[8]。胰十二指腸切除術離斷IPDA時，應注意避免誤傷第1支空腸動脈而致近端空腸缺血[9]。

圖2 胰十二指腸下動脈及其分支變異

三、胰背動脈

胰背動脈最常見起自脾動脈，通常為脾動脈第1分支，亦可起自腸系膜上動脈、肝總動脈、腹腔干、副右肝動脈、胃網膜右動脈等[10-11]。盡管多數(shù)情況下，胰背動脈起自脾動脈起始部，在行胰十二指腸切除術時無需處理。但筆者發(fā)現(xiàn)，胰頭鉤突由胰十二指腸動脈弓和胰背動脈右支來源的鉤突動脈環(huán)同時供血。因此，在分離鉤突系膜時需留意供應鉤突血供的胰背動脈右支(鉤突動脈)[11]。另外注意兩點:①當胰背動脈起自腸系膜上動脈(見圖3A)，分離胰腺下緣建立胰后隧道時，避免誤傷胰背動脈主干造成胰背動脈出血；②當胰背動脈起自脾動脈根部(見圖3B)，殘余胰腺斷端偏門靜脈左側，行胰腸上緣吻合尤其是Blumgart法貫穿胰腺縫合時，應留意脾動脈起始處穿行于胰腺實質內的胰背動脈，否則易造成胰背動脈出血或術后胰背動脈假性動脈瘤。

圖3 胰背動脈變異

靜脈變異

一、Henle干

Henle干亦稱胃結腸靜脈干，由Henle于1868年描述。早期研究顯示Henle干接受胃網膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈和副右結腸靜脈(或稱上右結腸靜脈)3支靜脈回流。近年研究發(fā)現(xiàn)，Henle干具有多種變異，日本學者根據回流的結腸靜脈屬支數(shù)目將其分為4型(見圖4):0型，僅有胃網膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈回流，無結腸靜脈屬支回流；Ⅰ型，除胃網膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈回流，同時有副右結腸靜脈回流；Ⅱ型，除胃網膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈回流，同時有副右結腸靜脈和右結腸靜脈回流；Ⅲ型，除胃網膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈回流，同時有副右結腸靜脈、右結腸靜脈和中結腸靜脈回流[12-13]。除非胰頭腫瘤侵犯Henle干，否則術前CT檢查均可清晰辨別Henle干及其回流屬支。胰十二指腸切除術中顯露Henle干，可識別和定位腸系膜上靜脈[14]。盡管結扎離斷Henle干是一個標準步驟，但熟知Henle干的變異有助于分離胰頭前融合筋膜時避免靜脈壁撕裂出血。

圖4 Henle干變異

二、胰十二指腸下靜脈

胰十二指腸下靜脈 (inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV)通常接受胰十二指腸下前靜脈(anterior inferior pancreaticoduodenal vein，AIPDV) 和胰十二指腸下后靜脈(posterior inferior pancreaticoduodenal vein，PIPDV)后與第1支空腸靜脈共干回流入腸系膜上靜脈，約占60%。IPDV亦可直接回流入腸系膜上靜脈，約占25%。其他少見情況如回流入第2或第3支空腸靜脈亦有報道[3]。腹腔鏡胰十二指腸切除術中由下至上處理胰腺鉤突系膜，將腸系膜上靜脈向左側牽拉，會導致第1支空腸靜脈同時被翻轉至右側。在離斷IPDV時，應識別和保護第1支空腸靜脈，避免誤傷[15]。

三、胰十二指腸上后靜脈

胰十二指腸上后靜脈 (posterior superior pancreaticoduodenal vein，PSPDV)亦稱 Belcher靜脈，盡管其走行有多種變異，但其回流部位相對固定，匯入門靜脈占98%，匯入腸系膜上靜脈占2%。在90%以上的胰十二指腸切除術中均可見這支靜脈[3]。因此，結扎離斷PSPDV也是胰十二指腸切除術的一個標志步驟[16]。通常是自下而上處理胰腺鉤突系膜時遇到的最后一支血管。在胰頭癌侵犯門靜脈/腸系膜上靜脈時，PSPDV管徑可明顯擴張達8～12 mm，應注意識別[17]。注意在少數(shù)情況下PSPDV可分2支匯入門靜脈，其中1支常被誤認為是“胰背靜脈”，分離時需甄別[18]。

四、胃左靜脈

亦稱胃冠狀靜脈，可回流入門靜脈、脾靜脈或門靜脈-脾靜脈分叉處。胃左靜脈匯入門靜脈或門靜脈-脾靜脈分叉處時，可走行于肝總動脈前方或后方；胃左靜脈匯入脾靜脈，亦可走行于脾動脈前方或后方[19]。行腹腔鏡或機器人胰十二指腸切除術，沿肝總動脈清掃第8組淋巴結時，需注意胃左靜脈在肝總動脈后方走行的情況。一旦誤傷胃左靜脈，由于其被肝總動脈遮擋，門靜脈又未完全顯露，腹腔鏡下較難控制出血[15]。因此，行胰十二指腸切除術前，閱讀CT檢查圖像需關注胃左靜脈走行及變異，以免術中誤傷胃左靜脈壁，造成術中大出血。

五、腸系膜下靜脈

腸系膜下靜脈可匯入腸系膜上靜脈、脾靜脈或腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合部[20]。多數(shù)胰十二指腸切除術不涉及腸系膜下靜脈的處理。但當胰頭腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈系統(tǒng)或腸系膜上動脈，需行腸系膜下靜脈入路[21]或腸系膜上動脈入路時[22]，注意識別腸系膜下靜脈走行及變異。

結 語

胰十二指腸切除術創(chuàng)傷大、范圍廣，熟知常見的血管變異有助于保護需留存的血管、避免誤傷，同時縮短手術時間，并降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。高質量薄層增強CT或CTA檢查(無呼吸運動產生的偽影并把握準確的動/靜脈期時相)是術前準確評估血管走行及有無變異的前提。筆者團隊根據常見的動靜脈變異制作胰十二指腸切除術前血管變異核查表(見表2)，方便術前進行血管變異評估，以期高質量、同質化完成胰十二指腸切除術。

表2 胰十二指腸切除術前血管變異核查表