許志偉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科 胰腺疾病診療中心，上海 200025）

目前，重癥急性胰腺炎(sever acute pancreatitis,SAP)還是危害較大的炎癥感染性疾病之一[1]。早期發(fā)病急，進(jìn)展快，可發(fā)生全身炎癥風(fēng)暴，繼而發(fā)生多臟器功能障礙；中后期可因局部感染病灶繼發(fā)全身膿毒血癥，是病死率較高的非腫瘤疾病。瑞金醫(yī)院傅培彬和張圣道團(tuán)隊(duì)等最早在國(guó)內(nèi)進(jìn)行SAP外科治療，已積累半個(gè)世紀(jì)的經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)內(nèi)主持制定了相關(guān)治療指南[2]并加以推廣。隨著相關(guān)基礎(chǔ)理論和臨床技術(shù)的不斷進(jìn)步，當(dāng)前SAP的診治中也面臨一些新的問(wèn)題。

SAP診療模式的改變

隨著指南在全國(guó)的推廣，SAP的治愈率在大的胰腺中心已提高到90%，其中診療模式的改進(jìn)和提升起到關(guān)鍵作用。過(guò)去根據(jù)所在醫(yī)院醫(yī)療條件的不同，SAP病人一般由普外科或消化科主導(dǎo)整個(gè)治療過(guò)程。根據(jù)SAP在各階段不同的特點(diǎn)，以重癥醫(yī)學(xué)科為平臺(tái)，普外科、消化科、影像科、介入科、臨床營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)的適時(shí)干預(yù)，成為目前較成熟的診療模式[3]。以我院為例，SAP一旦早期確診，重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)及時(shí)干預(yù)，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征的損傷，保護(hù)臟器的功能。消化科、普外科對(duì)膽源性胰腺炎在發(fā)病48 h內(nèi)第一時(shí)間進(jìn)行膽道引流。對(duì)于高脂血癥性胰腺炎，迅速通過(guò)血液過(guò)濾降低血脂。影像科動(dòng)態(tài)評(píng)估腹腔胰腺壞死感染及胰外感染狀況。臨床營(yíng)養(yǎng)科早期啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持方案。普外科及時(shí)評(píng)估外科干預(yù)時(shí)機(jī)和方案。介入科在非手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥處理上也發(fā)揮其微創(chuàng)精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)。在此模式干預(yù)下，我院SAP療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效率得到同步提高。

復(fù)蘇延遲SAP的治療難點(diǎn)

21世紀(jì)初，在SAP的診治過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)有部分病人起病急、進(jìn)展快，短期內(nèi)出現(xiàn)腹腔高壓及多臟器功能障礙。各種指南及分類稱之為“早期SAP”或“暴發(fā)性SAP”[4]。經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐和總結(jié)，復(fù)蘇延遲是造成這類難治性SAP的主要原因[5]。造成復(fù)蘇延遲的原因很多。如病人發(fā)病地處偏遠(yuǎn)，就醫(yī)時(shí)間較晚；一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備迅速診斷、病因治療和抗休克治療的條件，轉(zhuǎn)診路途較遠(yuǎn)。近年來(lái)，通過(guò)SAP治療指南的推廣，各基層醫(yī)院早期病因治療和液體復(fù)蘇的能力普遍提升，復(fù)蘇延遲的SAP病人大大減少。但轉(zhuǎn)到大SAP醫(yī)療中心的病人平均嚴(yán)重度評(píng)分相應(yīng)較高。這些復(fù)蘇延遲的SAP病人如何提高療效，成為急需解決的難題。

一、SAP治療的重心前移

SAP的治療最佳時(shí)間窗口在起病72 h內(nèi)。對(duì)于存在延遲復(fù)蘇的病人，更應(yīng)作出迅速診斷并及時(shí)治療。我院急診科及急診重癥病區(qū)成為重心前移的主陣地。轉(zhuǎn)診的SAP病人在第一時(shí)間收治急診ICU病房，在行嚴(yán)重度評(píng)分的同時(shí)，迅速開始液體復(fù)蘇及病因治療。對(duì)于復(fù)蘇延遲的病人盡早進(jìn)行臟器功能的維護(hù)，合理輸注晶膠體，維持重要臟器灌注。低氧病人及時(shí)機(jī)械通氣維持組織氧濃度。腎功能衰竭病人積極糾正代謝性酸中毒及連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治療。伴有腹腔高壓的病人，及時(shí)疏通腸道，保護(hù)腸黏膜屏障，針對(duì)腹腔積液進(jìn)行多點(diǎn)穿刺引流減壓。爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，盡可能保護(hù)臟器功能[6]。

二、壞死感染SAP的積極治療

復(fù)蘇延遲的SAP病人發(fā)生腹腔感染機(jī)會(huì)大于普通SAP病人。對(duì)于這部分病人的感染監(jiān)測(cè)應(yīng)更嚴(yán)密。任何系統(tǒng)、臟器功能惡化、病情反復(fù)都應(yīng)及時(shí)復(fù)查腹部CT。如有可疑胰周及胰外壞死感染病灶，應(yīng)積極外科干預(yù)。經(jīng)皮穿刺引流雖不能清除病灶，但臨時(shí)緩解膿毒血癥，改善全身狀況，為清創(chuàng)手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間[7]。雖然此時(shí)外科手術(shù)清創(chuàng)的局部條件并不成熟，壞死組織脫落不完全、包裹不完整等因素會(huì)給手術(shù)帶來(lái)困難，但與之相比，錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)給病人帶來(lái)的危害是無(wú)法彌補(bǔ)的。

三、SAP圍術(shù)期的強(qiáng)化治療

復(fù)蘇延遲SAP病人圍術(shù)期管理更困難。常合并臟器功能障礙，特別是腎功能衰竭的病人，組織炎性改變較嚴(yán)重，易發(fā)生術(shù)后出血及消化道漏，且定期的血液透析使病人經(jīng)常陷入止血與抗凝的矛盾之中，給后續(xù)治療帶來(lái)無(wú)法預(yù)估的困難。因此，該類病人更需多學(xué)科合作，ICU的無(wú)肝素化透析、輸血科的凝血機(jī)制精細(xì)調(diào)控、介入科的數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)止血和感染病灶的多點(diǎn)穿刺以及外科復(fù)雜手術(shù)干預(yù)的預(yù)案都是挽救此類病人必不可少的。只有提高復(fù)蘇延遲SAP病人的治愈率，才能突破目前SAP治療的瓶頸。

外科手術(shù)治療對(duì)SAP作用的改變

近年來(lái)，外科手術(shù)治療對(duì)SAP作用的變化有目共睹。

一、外科手術(shù)治療質(zhì)和量的變化

SAP早期干預(yù)和集束化治療的成功，使中、后期腹腔感染發(fā)生率下降，需外科手術(shù)干預(yù)的病例下降明顯。近年來(lái)，我院胰腺清創(chuàng)手術(shù)由70～80例/年下降到30～40例/年?！把舆t性”手術(shù)的理念逐漸成為SAP治療團(tuán)隊(duì)的共識(shí)[8]。手術(shù)時(shí)機(jī)把握恰當(dāng)，壞死組織脫落完全，事半功倍的胰腺清創(chuàng)手術(shù)(見圖1)，或采用規(guī)則性胰體尾切除，使一次性清除壞死組織成為可能，改變以往胰腺炎就要反復(fù)手術(shù)的舊觀念[9]。同時(shí)，術(shù)后出血及消化道漏等并發(fā)癥的減少，使SAP外科手術(shù)總體呈現(xiàn)質(zhì)升量降的趨勢(shì)，同時(shí)病人住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用下降。

圖1 胰腺壞死清創(chuàng)

二、“階梯化”治療的解讀

胰腺壞死組織清除的“階梯化(step by step)”治療逐漸成為主流，同時(shí)需在實(shí)踐中不斷更新認(rèn)識(shí)[10]。對(duì)“階梯化”治療，不能簡(jiǎn)單理解為穿刺引流、內(nèi)鏡引流、微創(chuàng)引流和開腹手術(shù)引流的機(jī)械性升級(jí)。如果“升階梯”治療是SAP引流的常規(guī)路徑，則更應(yīng)在實(shí)踐中體現(xiàn)SAP“個(gè)體化”治療原則，“跨階梯”和“逆階梯”治療。即根據(jù)病人的全身狀況和局部壞死感染病灶的位置，靈活地組合應(yīng)用“階梯化”治療各模塊，才是該治療策略的真諦。一些基層單位受經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)限制，對(duì)“階梯化”治療策略的理解較局限，對(duì)一些無(wú)需干預(yù)的腹腔積液和胰周積液進(jìn)行穿刺。同時(shí)未預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)源性感染，導(dǎo)致一些本可避免的胰腺壞死發(fā)生感染。加上無(wú)成熟的胰腺外科團(tuán)隊(duì)支持，保守治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使全身膿毒血癥加重和局部消化道漏的發(fā)生率增加這是造成中、后期感染死亡或治療周期延長(zhǎng)的主要原因之一。筆者近期處理多例外院穿刺保守治療周期過(guò)長(zhǎng)的胰腺壞死感染病例，均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并發(fā)十二指腸漏，伴有不同程度的十二指腸腸壁缺損。雖均經(jīng)手術(shù)成功救治，但手術(shù)次數(shù)、ICU治療時(shí)間及費(fèi)用都大幅超過(guò)一般手術(shù)病人。目前，對(duì)十二指腸漏只能采取被動(dòng)的沖洗引流加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，待竇道形成后慢慢閉合?；謴?fù)飲食至少需3～6個(gè)月，完全恢復(fù)回歸社會(huì)的時(shí)間更長(zhǎng)。

三、微創(chuàng)治療SAP帶來(lái)的新問(wèn)題

微創(chuàng)治療SAP及相關(guān)并發(fā)癥的新技術(shù)開展，引起一些新的并發(fā)癥[11]。如超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃穿刺引流，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，取得不錯(cuò)療效。但有些病例由于術(shù)前未明確區(qū)分壞死感染包裹與假性囊腫，經(jīng)胃壁放置雙J管(見圖2)、鼻膽管，或經(jīng)胃至胰腺周圍的雙頭蘑菇狀金屬支架(見圖3)，只能引流部分液態(tài)成分，大量壞死組織無(wú)法清除[12]。雙J管引流雖不徹底，但造成的次發(fā)損傷小。金屬支架引流通過(guò)金屬竇道去除壞死組織，理論上可行，但實(shí)際操作難度和風(fēng)險(xiǎn)極大。最終兩者往往都需外科手術(shù)清創(chuàng)，胃漏必然發(fā)生，在嚴(yán)重炎癥和感染時(shí)進(jìn)行胃修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于胰腺外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。近期筆者有3例超聲胃鏡穿刺引流失敗的病例行胰腺壞死清創(chuàng)手術(shù)和胃修補(bǔ)術(shù)。雖都取得成功，但治療過(guò)程如履薄冰。在超聲內(nèi)鏡引流前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估指征，把握引流時(shí)機(jī)，以避免并發(fā)癥發(fā)生。SAP病人行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影胰管支架或鼻胰管置入的指征和條件也需嚴(yán)格掌握，明確感染的SAP病人不建議做。

圖2 超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃壁雙J管置入感染壞死胰腺周圍

圖3 超聲內(nèi)鏡金屬支架及雙J管置入感染壞死胰腺周圍

總之，外科手術(shù)在SAP治療中，雖數(shù)量減少，但其重要性絲毫未下降，仍是取得治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要保障因素。隨著普外科專業(yè)化的發(fā)展，胰腺外科團(tuán)隊(duì)在SAP多學(xué)科診療中當(dāng)仁不讓，應(yīng)起到主導(dǎo)作用。