王姿入，倪國新

伴隨體育運(yùn)動(dòng)參與人數(shù)的不斷增長，運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生尤其是軟組織損傷的概率也逐步上升[1]。長期以來，冷療被常規(guī)地用于急性軟組織損傷后的即時(shí)治療，以實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛和減輕腫脹。近十年來，不少研究報(bào)道冷療可能會(huì)延遲損傷軟組織的愈合和恢復(fù)過程，并對康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生負(fù)面影響[2-3]，在軟組織損傷康復(fù)實(shí)踐中是否應(yīng)該擯棄冷療引發(fā)熱議[4-5]。為更好地指導(dǎo)冷療的臨床應(yīng)用，本文對冷療在軟組織損傷康復(fù)中應(yīng)用的相關(guān)質(zhì)疑做了總結(jié)，并對今后的應(yīng)用和發(fā)展進(jìn)行了思考和展望。

1 冷療在軟組織損傷康復(fù)中的應(yīng)用

冷療是一種通過將熱量從體內(nèi)排出以降低組織溫度的治療方法。根據(jù)文獻(xiàn)記載，冷療從20世紀(jì)60年代開始就被推薦用于肌肉骨骼損傷治療，以緩解損傷后產(chǎn)生的疼痛[6-7]?，F(xiàn)如今，冷療在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用日益廣泛，是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和急性損傷康復(fù)(如軟組織損傷)中的常規(guī)治療手段。

軟組織損傷后早期康復(fù)的理念十分重要：在疼痛閾值范圍內(nèi)盡早施加載荷可以促進(jìn)損傷部位膠原重新排列和組織愈合，因此有必要從急性期就開始實(shí)施積極的康復(fù)策略。眾所周知，疼痛和腫脹會(huì)抑制肌肉力量，臨床工作者應(yīng)使用安全有效的方案來緩解疼痛，促使患者盡早開始運(yùn)動(dòng)，加快其康復(fù)進(jìn)程。

冷療可以通過降低皮膚和肌肉的溫度引起局部血管收縮；減少水腫形成、降低組織代謝和減輕疼痛[8]。其還被證明可以減輕肌肉痙攣和降低酶活性，并通過降低組織細(xì)胞的代謝以及損傷的面積，使組織在缺氧狀態(tài)下也可以保持活性，降低繼發(fā)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]。此外，在冷療作用下，局部神經(jīng)傳導(dǎo)速度會(huì)減慢，血管通透性和收縮性也會(huì)降低[10]。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)關(guān)節(jié)嚴(yán)重扭傷后出現(xiàn)顯著或持久腫脹時(shí)，冷療可以有效限制水腫程度，是急性扭傷后消腫的主要治療手段[11]。基于上述生理機(jī)制與研究證據(jù)，尤其當(dāng)損傷組織的愈合過程因腫脹而受阻時(shí)，冷療常作為急性軟組織損傷后即時(shí)止痛、消腫的常規(guī)治療方法。

2 軟組織損傷早期治療原則的變遷

軟組織損傷早期治療原則的變遷反映了目前臨床實(shí)踐中對冷療應(yīng)用的質(zhì)疑。長期以來，冷療一直是軟組織損傷治療策略的重要組成部分。最初的急性損傷管理ICE原則包括了冰敷(ice)、壓迫(compression)和肢體抬高(elevation)3部分，但其具體起源無從考察且缺乏科學(xué)證據(jù)支持。最早提出將冷療作為急性損傷管理指南一部分的文獻(xiàn)可以追溯到1978年，當(dāng)時(shí)Gabe Mirkin博士[12]提出了“休息、冰敷、壓迫、肢體抬高”的RICE原則，其目的是使用局部冷卻降溫來減少急性損傷后的炎癥反應(yīng)，以加速血管愈合，這一指導(dǎo)方針在之后近20年的時(shí)間里一直根植于軟組織損傷的治療指南中。14年后，RICE原則繼續(xù)演變?yōu)镻RICE，“保護(hù)(protection)”被加入這一原則。另一個(gè)14年后，基于長期休息被陸續(xù)證明不利于損傷恢復(fù)的事實(shí)，PRICE原則被Bleakley[13]提出的“保護(hù)、適量負(fù)荷、冰敷、壓迫、肢體抬高”POLICE原則所取代。到了2019年，公布了最新的也是最全面的用于處理急性期軟組織損傷的治療原則，包括損傷后即刻應(yīng)遵循“保護(hù)、肢體抬高、避免使用抗炎藥物、壓迫、教育”的PEACE，損傷數(shù)日后應(yīng)遵循“負(fù)荷、保持樂觀、血管生成、運(yùn)動(dòng)”的LOVE原則兩個(gè)方面[3]。最新治療原則的一大特點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)避免進(jìn)行抗炎治療，除了避免使用抑制炎癥的藥物，更主要的是對冷療的使用提出了質(zhì)疑，甚至認(rèn)為應(yīng)該完全擯棄冷療。

3 冷療在軟組織損傷康復(fù)中有效性的質(zhì)疑

3.1 傳統(tǒng)冷療的局部降溫作用

局部冰敷冷療是目前最常用的傳統(tǒng)冷療手段，旨在利用低于體溫介質(zhì)接觸人體皮膚使之降溫以達(dá)到治療疾病的目的。然而，關(guān)于其能否實(shí)現(xiàn)預(yù)期療效以及潛在負(fù)面作用的討論始終不斷，多個(gè)系列研究對其在臨床應(yīng)用中的降溫能力提出了爭議。

不少研究表明冷療的有效性主要取決于其降低組織溫度的能力[14-15]。通常來說，要想通過誘導(dǎo)局部鎮(zhèn)痛、減少神經(jīng)傳導(dǎo)來實(shí)現(xiàn)治療效果，皮膚溫度通常需低至13.6 ℃左右。而直接用冰敷在皮膚上對組織進(jìn)行冷卻，至少需要15～20 min才能降到足夠低的溫度，且基本無法降至理想的目標(biāo)溫度[16]，這使得局部冷敷的治療效果大打折扣。冷療會(huì)減少血液流動(dòng)和組織的新陳代謝，在不引起深層肌肉組織溫度降低的情況下，僅通過降低皮膚表面溫度不僅不會(huì)引起預(yù)期臨床效果，長時(shí)間直接接觸皮膚甚至可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用[17]，比如由于低溫造成的組織壞死和“冰燒傷”，甚至永久性神經(jīng)損傷，這些負(fù)面作用也會(huì)延緩損傷軟組織的康復(fù)進(jìn)程。不僅如此，有研究指出，傳統(tǒng)冷療(如冰敷等)去除后，淺表組織恢復(fù)到正常溫度的時(shí)間也相對較長，可能需60 min才能恢復(fù)正常溫度[18]，甚至還有研究觀察到使用冷敷袋 20 min，深層組織溫度在去除后4～6 h內(nèi)也無法恢復(fù)至正常[19]。

但值得注意的是，不同個(gè)體對同一種冷療方式所引發(fā)的反應(yīng)存在很大差異。溫度變化的幅度通常與個(gè)體皮下脂肪量負(fù)相關(guān)，隨著皮褶厚度的增加，肌內(nèi)溫度降低的幅度將變小。具體而言，皮膚皺褶厚度為 31～40 mm的人要想達(dá)到近似的體表溫度所使用冰敷的時(shí)間約為皮膚皺褶厚度為 0～10 mm的人的6倍[20]。不僅如此，組織溫度變化的幅度在不同組織層(例如皮膚、脂肪、淺表和深層肌肉)之間很大，表面局部冷療下的深層組織所下降的溫度通常明顯小于淺表組織下降的程度[2]。

另一方面，不同冷療方式的降溫效果也不相同。局部冷療法可以通過多種方式實(shí)施，包括通過冰袋、冰按摩、冷卻劑噴霧、局部部位的冰水浴(cold-water immersion, CWI)，甚至通過探頭深入組織進(jìn)行降溫等。有研究表明，與凝膠冰敷袋和化學(xué)冰敷袋相比，0 ℃的固體碎冰袋可以更快速的提取熱能[21]。MacAuley等人指出，冰敷的最佳方法是將融化冰水的濕毛巾或濕冰直接敷在皮膚上[22]。

可見，傳統(tǒng)局部冷療的降溫效果受到諸多因素影響。此前相關(guān)文獻(xiàn)中在冷卻方式、參與者皮褶厚度、組織損傷的潛在深度、溫度測量方法等均有所不同，導(dǎo)致冷療的有效性難以得到充分證實(shí)。

3.2 冷療對組織恢復(fù)和再生過程的影響

冷療可以通過降低損傷部位的溫度和血流量來減少組織的代謝率，從而減輕急性損傷后發(fā)生的炎癥反應(yīng)。即使冷療主要用于鎮(zhèn)痛，但也可能延緩中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤、阻礙血管生成和血管再通的過程[23]。然而需要注意的是，炎癥反應(yīng)對于愈合本身來說并不是負(fù)面的反應(yīng)。恰恰相反，它會(huì)幫助清理已被損害的組織，從而促進(jìn)愈合和修復(fù)過程，因此任何抑制炎癥反應(yīng)的努力同樣也會(huì)延遲愈合。一系列研究證明，冷敷在一定程度上可以延緩損傷軟組織的腫脹以及疼痛，卻并不會(huì)加速損傷的愈合過程和組織再生[23-24]。這是因?yàn)楫?dāng)組織受傷時(shí)，身體會(huì)向炎癥細(xì)胞(巨噬細(xì)胞)發(fā)送信號(hào)，這些細(xì)胞釋放的胰島素樣生長因子(IGF-1)等物質(zhì)會(huì)通過殺死受損組織啟動(dòng)愈合過程。而局部冷敷所致的低溫會(huì)起到類似血管收縮劑的作用，阻礙炎性化學(xué)物質(zhì)和細(xì)胞向損傷部位運(yùn)輸[25]，甚至?xí)柚股眢w自然釋放IGF-1，延遲損傷愈合和恢復(fù)過程的啟動(dòng)[26]。還有研究認(rèn)為，冷療法，尤其是冰敷法，可能會(huì)導(dǎo)致組織修復(fù)受損、產(chǎn)生過度的膠原蛋白和纖維化反應(yīng)[3]。因此，越來越多的學(xué)者建議謹(jǐn)慎使用冰敷療法，以免其鈍化抑制人體的自然愈合、疤痕生成和組織再生過程。

值得注意的是，現(xiàn)有的認(rèn)為冷療會(huì)減少新陳代謝和炎癥反應(yīng)等的證據(jù)大多來自動(dòng)物研究，而且多使用局部冷敷手段。與人體相比，動(dòng)物的皮下脂肪較薄、整體體型較小，因此冷療導(dǎo)致的組織溫度變化和血流量降低的幅度明顯更大。動(dòng)物研究中，冷療持續(xù)時(shí)間比臨床實(shí)踐中常使用的治療持續(xù)時(shí)間長，且通常降溫至5～15℃之間，但是在大多數(shù)人體樣本中基本無法實(shí)現(xiàn)如此大的降溫幅度。所以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道的負(fù)面影響是否會(huì)同樣發(fā)生在人體樣本目前仍無法完全確定。也有研究指出，冷療對炎癥反應(yīng)的影響與此前的運(yùn)動(dòng)方式相關(guān)，比如Deyhle等人的研究表明，冷療法只會(huì)減弱在反復(fù)破壞性運(yùn)動(dòng)后引發(fā)的骨骼肌炎癥反應(yīng)，而在單次或初次的破壞性運(yùn)動(dòng)后使用冷療不會(huì)造成對其炎癥反應(yīng)的抑制[27]。迄今為止，還沒有一致且直接性的證據(jù)表明用于急性軟組織損傷的冷療法會(huì)阻礙人體組織愈合或恢復(fù)過程。因此對于臨床工作者和科研人員來說，探究冷療對人體樣本損傷生理愈合過程的影響仍然十分必要。

3.3 冷療對人體功能表現(xiàn)的影響

冷療對人體功能表現(xiàn)的影響同樣值得關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)局部冷敷不僅會(huì)對速度、功率和基于靈敏性的跑步任務(wù)產(chǎn)生不利影響[28]，還會(huì)在一定程度上降低膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶的柔韌性和活動(dòng)度[29]，反復(fù)使用冷療法也會(huì)減弱阻力訓(xùn)練后的力量增長[30]。另一方面，盡管持續(xù)10～30 min的冷療對關(guān)節(jié)位置感和下肢靈敏性幾乎沒有影響，但下肢力量和上肢投擲準(zhǔn)確性會(huì)在治療后呈現(xiàn)下降趨勢[31]。除了對下肢運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的作用之外，還有研究發(fā)現(xiàn)冷療也會(huì)降低上肢的靈活性和準(zhǔn)確性[32]；而且如果在冷敷后立即恢復(fù)活動(dòng)，關(guān)節(jié)位置感受能力會(huì)下降，運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)也會(huì)處于劣勢[33]。然而，也有證據(jù)表明冷療對于運(yùn)動(dòng)功能表現(xiàn)的負(fù)面作用會(huì)在短暫的復(fù)溫運(yùn)動(dòng)(比如漸進(jìn)性熱身活動(dòng))中得到補(bǔ)償[34]。

上述針對冷療功能表現(xiàn)的大多研究使用的冰敷持續(xù)時(shí)間基本長于20 min，甚至持續(xù)45 min，相關(guān)文獻(xiàn)之間還存在著冷療方式、冷療部位等差異。這些因素或許會(huì)導(dǎo)致相關(guān)研究的異質(zhì)與偏差，造成關(guān)于冷敷對功能表現(xiàn)影響相互矛盾的證據(jù)。此外，除了傳統(tǒng)冰敷手段，其他冷療方式，比如全身低溫空氣冷療法對功能恢復(fù)影響的證據(jù)也存在爭議：Krüger等的研究認(rèn)為全身冷療對肌肉功能或表現(xiàn)能力有積極影響[35]，而Bleakley等的研究卻發(fā)現(xiàn)其對功能恢復(fù)并沒有促進(jìn)作用[36]。

這些爭議性結(jié)論的存在提醒臨床工作者要謹(jǐn)慎決策，尤其對那些以重返賽場為目的的運(yùn)動(dòng)員，在有明確的高質(zhì)量且令人信服的證據(jù)之前，應(yīng)該使用持續(xù)時(shí)間較短的安全冷療手段或在返回賽場之前進(jìn)行漸進(jìn)式熱身來加快恢復(fù)。

4 冷療在軟組織損傷康復(fù)中應(yīng)用的思考

4.1 有關(guān)冷療療效證據(jù)的質(zhì)量等級低

盡管冷療被廣泛使用，但尚無高質(zhì)量的人體研究證據(jù)證明其對軟組織損傷的有效性。此前Hubbard和Denegar[8]在針對冷療的22個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的總結(jié)回顧中證實(shí)了軟組織損傷后冷凍療法可以減少疼痛，但這種效果更偏向于一種“邊際效益(marginal benefits)”。這種不確定的臨床作用主要是因?yàn)檫@些研究中并未使用科學(xué)的方法學(xué)設(shè)計(jì)，對于不同類型損傷的冷療方案也并未達(dá)到高質(zhì)量的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。例如，最新的一項(xiàng)關(guān)于冷療對踝關(guān)節(jié)扭傷效果的系統(tǒng)綜述[37]表明，相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)的證據(jù)質(zhì)量極低，目前缺乏足夠證據(jù)支持冷療對急性踝關(guān)節(jié)扭傷的有效性。

目前基于基礎(chǔ)研究和專家意見的結(jié)論是的偏差的，比如未在不同時(shí)間點(diǎn)對不同結(jié)果的效果量進(jìn)行可靠估計(jì)、未將冷療法與適當(dāng)?shù)膶φ战M進(jìn)行比較、未控制好混淆因素誤差等，導(dǎo)致冷療效果的異質(zhì)性。臨床研究對闡明療效和潛在危害很重要，但低質(zhì)量的研究證據(jù)會(huì)影響臨床工作者對某種治療方式效果的可信程度，因此高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)和系統(tǒng)綜述對于得出可靠證據(jù)結(jié)論是必要的。

總的來說，雖然冷療法在實(shí)踐中得到了廣泛的驗(yàn)證，但在臨床應(yīng)用中還需根據(jù)最新的研究不斷改變。目前對于冷療法應(yīng)用的高質(zhì)量證據(jù)相對較少，各研究之間存在顯著異質(zhì)性而難以進(jìn)行比較，RCT研究的數(shù)量較少。最近有學(xué)者詳盡分析了相關(guān)研究證據(jù)，澄清和總結(jié)了部分冷療法在損傷治療和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)中的作用，比如冷療法應(yīng)用的時(shí)機(jī)應(yīng)在最初損傷反應(yīng)后盡快進(jìn)行，尤其應(yīng)集中在損傷或運(yùn)動(dòng)后的前24 h內(nèi)使用，以減少損傷或運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的繼發(fā)性損傷反應(yīng)的增殖[38]，對更好理解冷療的作用和應(yīng)用提供了較有價(jià)值的參考。

4.2 傳統(tǒng)冷療處方參數(shù)的選擇

盡管對冷療法的生理效應(yīng)已達(dá)成普遍共識(shí)，但對于急性冷療法的最佳應(yīng)用技術(shù)尚無明確指南。冷療法相關(guān)作用機(jī)制涉及生理、生物力學(xué)、生化甚至心理，因此應(yīng)該綜合考慮各種相關(guān)因素設(shè)計(jì)合適的治療方案以取得最佳治療效果。

冷療的有效性取決于其維持肌肉溫度降低的能力以及可以治療干預(yù)的持續(xù)時(shí)間[38]。冷療持續(xù)時(shí)間過短無法起到有效的降溫效果以及治療作用。對于傳統(tǒng)冰敷冷療而言，普遍接受的冷療持續(xù)時(shí)間是20 min，且需要避開淺表周圍神經(jīng)區(qū)。但這個(gè)建議時(shí)間還受很多其他因素的影響，比如冷介質(zhì)類型、壓迫治療的位置、皮下組織厚度、患者自身的體溫以及患者對冷的敏感性等。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)具體目標(biāo)針對性地選擇冷療的持續(xù)時(shí)間：如果目標(biāo)是減輕繼發(fā)性損傷，則需要較長的治療時(shí)間來降低深層組織的溫度從而減少代謝；但如果目標(biāo)僅僅是減輕疼痛，應(yīng)降低不受脂肪組織層影響的皮膚表層溫度[4]。長時(shí)間的冷療可能更適合靶向深層組織和/或減少局部細(xì)胞代謝，而較短的持續(xù)時(shí)間(<10 min)內(nèi)的冷療更適用于局部鎮(zhèn)痛以盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。關(guān)于冷療的使用間歇和最佳頻率目前缺乏明確的證據(jù)和指導(dǎo)方針。有研究認(rèn)為10 min的間歇時(shí)間(去除冰敷)，對于脂肪組織下1 cm的冷療效果較好[19]。

施加冷療的時(shí)間點(diǎn)也是制定冷療處方的關(guān)鍵因素。證據(jù)表明，如果從原發(fā)性損傷即刻到繼發(fā)性損傷加劇之前進(jìn)行冷療，可以最大限度地減少組織的破壞程度，降低軟組織進(jìn)一步損傷的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)其再生能力[39]。

此外，冷療與其他療法相結(jié)合比單獨(dú)冷療對軟組織損傷可能更有效。比如冷療動(dòng)力學(xué)，即冷療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，已經(jīng)獲得了較好的發(fā)展勢頭。

4.3 冷療處方的方式選擇

如前所述，臨床上常用的冷療方式為冰袋、冰按摩、冷卻劑噴霧、局部冰水浴等。實(shí)際上，冷因子傳導(dǎo)方式包括3種：一為傳遞，此方式冷卻速度較慢、降溫能力層級較輕，且只能限制在局部，比如冰敷袋等；二為對流，此方式作用部位與作用深度相對局限，比如冷噴霧；三為升華，通?？梢蕴峁┏蜏?，并且可以迅速降溫、效果強(qiáng)勁，比如冷凍倉、高壓氣體噴射、液氮消融等。傳遞與對流的冷療方式常作為輔助治療手段，而升華冷療可作為獨(dú)立的治療手段。

考慮到傳統(tǒng)冷療方式面臨的諸多質(zhì)疑，尋找具有更優(yōu)療效的冷療方式也就成為一種現(xiàn)實(shí)的考量，以下為當(dāng)前頗受關(guān)注的幾種冷療方式：

全身冷療法(whole-body cryotherapy,WBC)是一種在極冷干燥的空氣中應(yīng)用的治療方法，通常讓患者站在一個(gè)封閉的房間或一個(gè)圍繞著他們身體的小圍欄中，頂部留有開口，在超低溫空氣(-100℃～-140℃)中停留2～4 min。其作用包括降低組織溫度、減少炎癥、鎮(zhèn)痛和增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)后的恢復(fù)[36]。然而WBC對炎癥反應(yīng)的作用效果并不一致，比如Ferreira-Junior的研究表明其可能會(huì)抑制損傷后的急性炎癥反應(yīng)[40]，但來自Krueger的文獻(xiàn)證明全身冷療法對炎癥反應(yīng)并沒有影響[41]。此外，有研究表明WBC可以增強(qiáng)訓(xùn)練引起的有氧適應(yīng)和功能表現(xiàn)，但關(guān)于其對損傷后功能恢復(fù)是否有積極影響的證據(jù)并不一致[35-36]。目前對WBC應(yīng)用參數(shù)的建議都未經(jīng)過高質(zhì)量研究的證實(shí)，包括最適空氣溫度、暴露時(shí)間和冷療頻率等。此外，全身冷療法通常用于運(yùn)動(dòng)后的恢復(fù)階段，其對軟組織損傷的療效需要進(jìn)行高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

相變材料(phase change material，PCM)冷療法是一種以相變材料為冷卻介質(zhì)且使用單次劑量的新興冷療法，其療效近幾年來在多個(gè)研究中得到證實(shí)，比如可以在運(yùn)動(dòng)后減輕肌肉疼痛和促進(jìn)力量恢復(fù)等[42]，因此這種冷療法有助于運(yùn)動(dòng)員在傷后的比賽中盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。不僅如此，與局部冷敷、WBC、CWI等技術(shù)通常無法長時(shí)間應(yīng)用不同，一次劑量的PCM應(yīng)用可以有效延長組織溫度降低的持續(xù)時(shí)間，并始終保持舒適的恒定溫度[38,43]。有研究表明，對處于繼發(fā)性損傷階段的組織，15℃的相變材料可以通過實(shí)用、有效和安全的方式來提供單劑量、長時(shí)間(一次劑量可以維持3 h)的冷卻過程，因此克服了部分傳統(tǒng)冷療法的局限性，優(yōu)化了臨床療效[43]。PCM可能是一種可以替代傳統(tǒng)短期冷療的安全、實(shí)用方法，但目前的研究多與訓(xùn)練后的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)相關(guān)，其是否具有加速軟組織損傷恢復(fù)的效果尚未得到足夠驗(yàn)證。

低溫沖擊療法(hyperbaric gaseous cryotherapy)，也被稱為神經(jīng)冷凍刺激(neurocryostimulation, NCS)。這種方法利用高壓(50 bar)和超低溫(-78℃)的高純度CO2，通過使用醫(yī)用槍在治療的皮膚表面以高速噴射壓縮氣體形成干冰微晶，干冰快速升華為CO2，在30 s內(nèi)使皮溫驟降到4℃以下。低溫沖擊療法由Cluzeau等人于2002年開發(fā)的，已被證明可以加速軟組織損傷后的恢復(fù)和愈合[44]。更大的降溫幅度和更快的降溫速度會(huì)產(chǎn)生更好的治療效果[38]，而NCS降低皮膚溫度的能力比冰敷袋的程度更大，從而可以引發(fā)一種更明顯的生理反應(yīng)，即熱沖擊/熱休克(thermal shock)。熱休克的作用包括鎮(zhèn)痛、抗炎、血管舒縮、肌肉松弛和抗水腫等。這種氣體沖擊療法在皮膚血管收縮中會(huì)引發(fā)快速的全身反應(yīng)，并通過參與交感腎上腺神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)源性去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇的分泌，導(dǎo)致血管收縮后再度擴(kuò)張，這一過程也被稱為“狩獵反應(yīng)”(Hunting Reaction)[45]。此外，該療法通過神經(jīng)反射引起血管的系統(tǒng)性舒縮，能夠有效調(diào)節(jié)血流量和淋巴液流量，恢復(fù)血管通透性，促進(jìn)局部血液循環(huán)，輸送新鮮富含養(yǎng)分的血液到損傷部位，并促進(jìn)局部有炎性物質(zhì)和代謝廢物的血液回流。低溫沖擊療法的優(yōu)勢在于：①克服了傳統(tǒng)冷療的大部分局限性，將高壓和低溫結(jié)合，增加了冷療的止痛和抗炎效果，達(dá)到治療所需的水平；②CO2有抑細(xì)菌、真菌的特點(diǎn)，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，可用于開放或者剛愈合的傷口或者切口；③皮膚溫度可以瞬間降到4℃以下，因此在首次血管收縮之后會(huì)產(chǎn)生深度的血管舒張，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)熱，形成深度熱沖擊。

然而，現(xiàn)有關(guān)于低溫沖擊療法的證據(jù)并不明晰。在一項(xiàng)前瞻性研究中，Chatap等[46]發(fā)現(xiàn)低溫沖擊療法可以有效緩解老年患者的急性和慢性疼痛，然而該研究并未設(shè)置對照組。一項(xiàng)針對急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，NCS在改善功能恢復(fù)、疼痛、水腫和踝關(guān)節(jié)背屈關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面并不比傳統(tǒng)冰敷更有效[47]。因此，低溫沖擊療法在治療軟組織損傷的療效是否優(yōu)于傳統(tǒng)冷療法仍需在日后的研究中進(jìn)行評估(見表1)。

表1 低溫沖擊療法與傳統(tǒng)冷療法的應(yīng)用比較

5 總結(jié)

綜上所述，冷療在軟組織損傷康復(fù)中應(yīng)用廣泛，然而其可能會(huì)延遲軟組織損傷部位的愈合和恢復(fù)過程，并對康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生負(fù)面的影響。針對在軟組織損傷康復(fù)實(shí)踐中是否應(yīng)該擯棄冷療的爭議，作者認(rèn)為相關(guān)的決定應(yīng)該基于高質(zhì)量的研究證據(jù)。為了更好地評估不同冷療方式的潛在效用，需要考慮不同的靶人群、損傷類型和治療方案，并需要具有高方法學(xué)質(zhì)量的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)作為證據(jù)支持。在考慮應(yīng)用冷療法治療軟組織損傷時(shí)，同樣需要設(shè)計(jì)和控制好冷療方式、局部或全身、物理藥劑、冷卻目標(biāo)溫度、時(shí)間等相關(guān)因素。

軟組織損傷的處理原則隨著科研人員批判意識(shí)的增強(qiáng)和科學(xué)設(shè)計(jì)的不斷完善而演變，但目前尚未存在所謂的“最佳”冷療方案。根據(jù)患者的康復(fù)治療目的以及個(gè)體實(shí)際情況，選取最“適合”且“正確”的方案應(yīng)是當(dāng)今臨床工作者不斷需要完善和學(xué)習(xí)的能力。