于尚平，侯冠宇，王艷，，朱慶捷

（1 揚州大學護理學院公共衛(wèi)生學院，江蘇揚州，225009；2 中國政法大學商學院，北京，100088，3 蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州，225001）

超聲技術始于20 世紀80年代，近20年開始在急診開始應用［1］，隨著設備技術的進步，以及重癥醫(yī)學專業(yè)的發(fā)展，床旁超聲已替代常規(guī)超聲室檢查成為主要檢查方式［2］，未來便攜式超聲將可能替代超聲機成為主要檢查設備。重癥護理超聲是指由護士主導的超聲在重癥患者呼吸及人工氣道管理、血栓篩查等應用，通過目標導向性重癥護理超聲評估［3］，發(fā)揮其無創(chuàng)、便捷、床旁可重復的優(yōu)點［4］，并通過圖像、數(shù)據在重癥科室協(xié)助護理工作。疫情下，遠程超聲技術協(xié)助重癥護理人員對患者進行實時、無創(chuàng)評估，提高工作效率并促進患者恢復，并得到廣泛關注。重癥護理工作中，利用重癥護理超聲協(xié)助導管置管、膀胱評估、肺部評估、血栓評估等工作，通過更量化、更直觀的數(shù)據或圖像，提高置管成功率、評估膀胱容量以把控留置尿管拔管時間、及時診斷并發(fā)現(xiàn)血栓發(fā)生等。重癥護理超聲是重癥護理領域的一個重大進步，但目前對重癥護理超聲研究方向、研究熱點、 研究機構等缺乏整體總結與評價。本研究基于中國知網、Pubmed、CHINAL 數(shù)據庫，采用Citespace 軟件使用Log-likelihood rate（LLR 算法）、Burst items found（突現(xiàn)性）、Betweenness centrality（中心性）、Time line（時間線）、Cluster view（聚類）、PathFinder network scaling（尋徑網絡算法）等，對重癥護理超聲研究的研究特點與趨勢進行總結，為相應研究方向提供理論參考?，F(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略

本研究文獻來源于中國知網、Pubmed、CHINAL醫(yī)學文獻數(shù)據庫。Pubmed 數(shù)據庫具有文獻量大、更新及時等特點且被世界公認為重要和權威的數(shù)據庫之一［5］；CHINAL 數(shù)據庫為護理文獻數(shù)據庫，是護理研究權威數(shù)據庫之一。檢索時間為2012年1月至2022年8月。中文檢索策略為：重癥超聲OR 床旁超聲OR 超聲檢查OR 重癥護理超聲AND 護理。英文檢索策略為：bedside ultrasound OR critical care ultrasound AND nurse。納入標準：以“重癥護理超聲”為主題詞公開發(fā)表的文獻；英文發(fā)表的文獻；文獻資料完整。排除標準：會議、征訂啟事、學位論文等文獻；內容或數(shù)據缺失的文獻；無作者文獻；與研究無關的文獻。

1.2 研究工具與方法

Cite Space 是由陳超美博士開發(fā)并用于科研文獻識別并顯示科研發(fā)展趨勢與動態(tài)的一個引文網絡可視化工具。其可繪制知識圖譜對文獻進行分時、動態(tài)、多元的可視化分析，進而形成對學科演化潛在動力機制的分析和學科發(fā)展前沿的探測。這一方法廣泛應用于情報學、醫(yī)學、經濟管理等領域［6-7］。Cite Space 圖譜中節(jié)點大小與引用次數(shù)成正比，節(jié)點間連接線的厚度代表其關聯(lián)性強度。其中，深色塊為突現(xiàn)時間段， 淺色塊為以年為單位的時間切片。本研究使用Cite Space 6.1 R2 軟件完成對重癥護理超聲領域文獻記錄的可視化分析，利用Excel 軟件統(tǒng)計該研究領域的年度發(fā)文量。各參數(shù)設置：基于Java環(huán)境，運行CiteSpace 6.1 R2，篩選策略（selection cri teria）為默認值，年份切片為1年，設置修剪切片網絡（pruning slice networks）和尋徑網絡算法（pathfinder）規(guī)則運算。文獻數(shù)據來源時間為2012年至2022年。選取LLR（log-likelihood rate）以探究關鍵詞的組合分類，對高頻關鍵詞進行聚類分析，并通過調整閾值以求得更為清晰的關鍵詞聚類圖譜。當模塊數(shù)值Q>0.3 表明結構聚類顯著，當平均輪廓值S＞0.7 時，顯示聚類結果可信。

2 結果

2.1 重癥護理超聲年度發(fā)文量情況

檢索結果：知網97 篇、Pubmed 211 篇、CHINAL 720 篇。其中重復141 篇，通過閱讀全文剔除與重癥護理超聲無關的文獻，最后共納入363 篇。重癥護理超聲2012年至2022年國內外發(fā)表文獻數(shù)量分布見圖1。國內發(fā)文量總趨勢呈現(xiàn)上升狀態(tài)，但2012年至2018年發(fā)文量均＜10 篇，早期研究尚未興起；2019年大幅度上漲，與2019年重癥超聲組開展首次護理組培訓相關；2020年由于新冠疫情暴發(fā)達到頂峰，隨之疫情常態(tài)化發(fā)展在2021年小幅度回落。國外發(fā)文量自2012年總體呈上升趨勢，盡管存在小幅度下降但總體呈上升趨勢，其中2021年發(fā)文量最多，達38篇。全球發(fā)文總量呈總體上升趨勢，于2021年達到峰值（60 篇），其趨勢與國內發(fā)文量有直接關系，該原因可能與國內研究發(fā)展晚、近幾年發(fā)文量高，國外研究處于穩(wěn)定階段以及新冠疫情爆發(fā)有關。

圖1 重癥護理超聲國內外發(fā)文趨勢圖（2012年至2021年）

2.2 重癥護理超聲作者合作網絡

2012年至2022年重癥護理超聲文獻作者共現(xiàn)分析知識圖譜見圖2 和圖3，共有57 個節(jié)點，但網絡密度D=0.0001，表明重癥護理超聲研究分布較為分散，集中度偏低。表明作者間缺乏合作與聯(lián)系，未能構成集中網絡。國家和機構網絡分析結果由于該領域研究較少且分散未能呈現(xiàn)圖譜，故本研究不對其進行描述分析。

圖2 重癥護理超聲作者合作網絡圖（知網）

圖3 重癥護理超聲作者合作網絡圖（Pubmed，CHINAL 庫）

2.3 重癥護理超聲關鍵詞分析

2.3.1 重癥護理超聲高頻關鍵詞分析 關鍵詞共現(xiàn)圖譜顯示，關鍵詞中心性越高影響力越大，關鍵詞是文章核心的濃縮和重要提煉，其展現(xiàn)的研究主題也反映著該領域的研究熱點［8］，且對關鍵詞的中心性也可體現(xiàn)其在共現(xiàn)網絡中的重要性［9］?！俺暋薄爸匕Y超聲”“護理”出現(xiàn)次數(shù)最多。通過合并同義詞，剔除檢索詞以及含義較寬泛的關鍵詞，整理出中英文文獻中出現(xiàn)頻次前11 的關鍵詞，見表1。

表1 重癥護理超聲關鍵詞詞頻、中心度統(tǒng)計表

2.3.2 重癥護理超聲關鍵詞聚類分析 關鍵詞聚類分析反映該領域各個研究主題的組成情況。通過LLR（log-likelihood rate）算法對關鍵詞進行聚類分析以探究研究熱點，形成重癥護理超聲關鍵詞聚類圖譜（見圖4）。圖譜基礎上進一步分析得出研究關鍵詞并對關鍵詞內容進行聚類歸納（見表2），通過檢索詞排除標簽0-2 后，最終剩4 個。聚類標簽分別為：#3 腸內營養(yǎng)、#4 全程護理、#5 超聲診斷、#6 肺部檢查。聚類標簽（#）的數(shù)字越小則該聚類的規(guī)模越大［6］。最后該圖中Q 值為0.569，S 值為0.71，表明聚類高效且結果令人信服，該圖譜有效。

圖4 重癥護理超聲關鍵詞聚類圖譜

表2 重癥護理超聲研究熱點聚類

2.3.3 重癥護理超聲關鍵詞突現(xiàn) 關鍵詞突現(xiàn)指關鍵詞某段時間內突然增長，成為領域研究的熱門話題。借助關鍵詞突現(xiàn)檢測可回顧不同時段的研究熱點，起到預測未來研究熱點與趨勢的作用。關鍵詞突現(xiàn)圖譜顯示，“scale（規(guī)模）”突現(xiàn)持續(xù)時間最長（2018年至2022年），其次是“機械通氣”（2014年至2017年）。突現(xiàn)持續(xù)到2022年的關鍵詞有：“床旁超聲”“兒童”“肺部護理”“危重癥”“curriculum（課程）”，見圖5。

圖5 重癥護理超聲關鍵詞突現(xiàn)

3 討論

3.1 重癥護理超聲研究現(xiàn)狀分析

國內外重癥護理超聲研究自2012年至2018年大體呈現(xiàn)上升趨勢，但發(fā)文量較少，2018年達到峰值，說明超聲技術未能受到廣泛關注。2019年出現(xiàn)短時間回落，在2020年再次達到高峰。出現(xiàn)回落的原因主要是英文文獻減少，中文文獻發(fā)文量一直處于上升狀態(tài)。機械通氣的使用增多、隔離措施要求護理人員承擔評估工作增多、遠程超聲的應用以及2019年重癥超聲研究組（critical crae ultrasound study group，CCUSG）首次舉辦護理超聲培訓課程等原因使重癥護理超聲2020年再次出現(xiàn)峰值且發(fā)文量有大幅度提升。2021年隨著新冠疫情的常態(tài)化，文獻再次回落，但總體趨勢仍處于上升趨勢，說明重癥護理超聲仍備受關注。根據往年發(fā)文量和目前已發(fā)文量進行估算，2023年國內外重癥護理超聲的發(fā)文量依舊維持在50 篇左右，發(fā)文量穩(wěn)定。

關于重癥護理超聲研究機構的統(tǒng)計分析得出研究分布較分散，未形成核心群體，可能存在的原因為：重癥護理超聲研究起步晚，仍處于護理人員培訓期和應用成長期，仍需時間發(fā)展。

3.2 重癥護理超聲研究熱點

3.2.1 腸內營養(yǎng) 目前，腸內營養(yǎng)是重癥患者營養(yǎng)支持治療的首選和最安全的途徑［10］，為提升重癥患者營養(yǎng)支持治療效果、避免且減少重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）內胃腸功能障礙的發(fā)生［11-12］。護士利用重癥護理超聲替代常規(guī)胃管抽洗法日常監(jiān)測胃殘余量，其方法不僅可以避免污染、減輕患者胃腸道不適以及降低患者反流、誤吸等風險，同時可通過超聲圖像直接觀察胃內容物的情況，以助于及時調整營養(yǎng)方案［13］。ICU 持續(xù)腸內營養(yǎng)患者超聲監(jiān)測胃殘余量準確度高于注射器抽吸，但其抽吸量存在相關性，因此在具備超聲條件下應使用超聲檢查，若不具備其條件也可選擇注射器抽吸法［14］。國外關于腸內營養(yǎng)的研究主要圍繞胃殘余量評估、喂養(yǎng)量以及鼻胃管放置展開。研究表明［15］，超聲在護士放置鼻胃管、胃殘余量利用重癥護理超聲評估具有良好的實踐價值，是一種安全、簡單有效的評估方法。VIBHU SHARMA 等［16］對重癥患者胃殘余量進行評估，研究表明超聲檢查下胃竇的顱尾直徑可作為胃殘余容積的簡單替代物。國內外研究關于重癥護理超聲的腸內營養(yǎng)的共同點：發(fā)文較集中且均集中于胃殘余量與置管的評估。其原因與腸內營養(yǎng)對重癥患者營養(yǎng)支持的重要性相關。其差異為：國外發(fā)文量多于中文，國內文獻多集中于證據經驗總結，研究性文章數(shù)量較少；國外文章多集中于研究性文章，通過病例對照對超聲方法的有效性進行分析。其原因與國外研究發(fā)展早，且國外大力發(fā)展培訓課程以推動護理人員超聲技術水平有關。因此，國內未來可參考外文文獻中干預措施，結合多學科干預，完善干預方案，以促進腸內營養(yǎng)護理質量的提升；且關于胃內容量截斷值目前存在爭議，可利用重癥護理超聲結合臨床研究探究胃內容量截斷值以對反流風險的意義進行進一步研究。

3.2.2 全程護理 目前，國內對重癥護理超聲的應用多集中于綜述研究。ICU 患者具有病情重、病情變化快的特點，要求護理工作人員具備多學科、多領域技能與素質水平。結合新時代背景下，醫(yī)院創(chuàng)新護理模式并提出全程護理模式以提升護士綜合素質水平以及服務水平［17］。因此，為適應重癥患者的護理特點，促進全程護理發(fā)展，提升重癥護理人員綜合素質水平、跨學科能力迫在眉睫。重癥護理超聲結合多學科知識被應用在血管穿刺置管、肺部評估、膀胱評估、胃殘余量評估、血栓檢查等諸多方面［2］。結合重癥護理超聲技術引導血管置管以提升置管成功率、避免置管后血栓等并發(fā)癥的發(fā)生；利用超聲圖像進行膀胱評估，為提高一次置管成功率并選擇拔除導尿管最佳時間提供依據，進而減少導尿管相關并發(fā)癥的發(fā)生［18］；常規(guī)進行血栓篩查以提高血栓辨別率，避免肺栓塞等發(fā)生，以做到有效管理重癥患者下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）、靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo embolism，VTE）的預防與治療［19］等。國外關于重癥護理超聲的研究較國內豐富，多集中在超聲培訓方面。相關研究將重癥護理超聲課程納入護理教師培訓課程與高級護理實踐課程中并取得較好效果，結果顯示超聲培訓課程可增加護理教育工作者的專業(yè)技能以及培訓技能［20］；同時超聲通過圖像彌補以往課程不夠直觀的缺陷，以提升學生對解剖學、健康評估課程的理解［21］。課程豐富護理實踐課程內容，促進多學科融合，并提升護理專業(yè)知識能力水平，值得國內各高校以及醫(yī)療機構學習借鑒。國內外文獻關于重癥超聲護理的共同點均通過發(fā)表系統(tǒng)評價與Meta 分析以提高證據的可信性。其差異：國外研究近年多集中于重癥護理超聲課程的培訓，與突現(xiàn)詞中“curriculum”詞持續(xù)突現(xiàn)以及該詞出現(xiàn)頻率較高的結果相符，而國內目前更多關注于綜述類研究，仍停留在對該領域的認知層面。原因與國外發(fā)展較早且階段遠超國內有關，國外研究意在結合醫(yī)院內外、護理學教學等方面促進護理學科發(fā)展，推動重癥護理超聲的應用。因此，國內未來應結合國外研究與突現(xiàn)詞結果將超聲培訓課程規(guī)劃與效果研究作為研究熱點，開展課程方案設置、課程效果評價、重癥護理超聲融入本科與研究生教學中的效果評價等研究。

3.2.3 超聲診斷與檢查 護士作為監(jiān)測病情的主要成員承擔起評估與評價的工作，及時判斷患者病情的評估工具對評估結果起著重要作用。重癥護理超聲結合其圖像、無創(chuàng)優(yōu)勢為重癥患者評估工作提供新角度、新工具。重癥護理超聲范疇界定為：肺部評估、超聲下動靜脈置管、胃殘余量監(jiān)測、空腸管置入、膀胱評估、顱腦評估、血管篩查［2］。綜上界定范圍，重癥護理超聲圍繞檢查與置管展開。國內多集中于導管應用的研究，在超聲引導下PICC 導管置管，可提高置管成功率，及時將錯位導管及時復位，減少并發(fā)癥的發(fā)生［22］。最佳證據證明，超聲引導外周靜脈血管穿刺可以提升穿刺成功率，降低穿刺并發(fā)癥保證患者安全［23］。而國外關于護理超聲診斷檢查的研究方面涵蓋多個方面：心臟超聲、急診超聲、產科超聲、肺部超聲、靜脈注射、骨折護理［24-28］等方面。國內外關于重癥護理超聲的共同點為：均提出在超聲引導下進行靜脈穿刺可以減少插入次數(shù)、提高置管成功率、降低插入時間以及避免患者的不適與并發(fā)癥。其差異：國外研究方向較多、種類較豐富，并非局限于導管，心臟、產科超聲均有涉獵，心血管、產科超聲可成為研究熱點與新研究領域。因此，未來研究多著眼于開展多領域、 跨學科研究。由關鍵詞共現(xiàn)結果可見，護理評估是國內的研究熱點，由此可知重癥護理超聲作為護理評估、檢查手段會是未來重癥護理超聲研究關注重點，因此在臨床工作中應加強重癥護理超聲的應用以促進技術水平發(fā)展，同時擴大研究領域、提升科研水平。

3.2.4 肺部檢查 呼吸疾病常用的主要評估工具有：聽診器、X 線、CT、超聲等，而臨床中護士使用聽診器的人數(shù)僅為5.36%［29］，且其診斷效果差。X 線與CT 對護士而言，解讀難度高，且具有高成本特點，而超聲是一項具有高診斷性能、利于護士理解的肺部檢查技術。新冠疫情爆發(fā)后，重癥護理超聲在避免肺部感染的基礎上確保檢查診斷的及時性、 插管準確性以及改善患者肺部、氧合情況，并減少ICU 住院時間［30］。肺部超聲聯(lián)合氧合功能指標可有效輔助患兒撤機失敗的風險［31］，避免撤機并發(fā)癥的同時重癥護理超聲可結合胸部評估提升護理質量。另外對ICU 護士進行超聲系統(tǒng)培訓可提高超聲評估的準確性，加強數(shù)據與圖像的可靠性，以提升重癥護理質量［26］。國外關于重癥護理超聲肺部檢查的研究集中于遠程超聲、護理人員培訓展開。通過系統(tǒng)評價［32］肯定課程培訓可確保護士擁有獲取肺部超聲以及圖像解釋能力，同時肺部超聲訓練課程可以影響護士臨床決策，研究者建議將其補充進臨床實踐中［33］。遠程超聲結合網絡技術可增強護理人員在嚴峻環(huán)境中的能力，國內在抗擊新冠疫情中應用遠程超聲避免感染傳播的同時及時做出診斷，得到廣泛認可［34］。而NANCY BIEGLER 等［35］早 在2013年就已提出并應用。同時便攜式超聲與遠程設備的結合，也可改善偏遠地區(qū)與鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)療資源匱乏造成的健康問題。國內外研究的共同點為：文獻發(fā)文量多、研究豐富。二者差異為：國外研究將超聲與設備革新相結合，超聲與非醫(yī)生培訓相結合，探究其應用效果。而國內研究多集中于對氣管插管、肺炎患者的護理效果。該差異可能與國內外醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生人員配比不同［36］以及超聲設備水平差異有關。國內研究熱點與圖5 突現(xiàn)詞中“機械通氣”“肺部超聲”“兒童”結果相吻合，突現(xiàn)圖可知重癥護理超聲在肺部檢查、重癥患兒檢查相關研究自2020年至檢索時間內持續(xù)突現(xiàn)，因此在未來研究中極大可能成為研究熱點，并結合國外文獻發(fā)現(xiàn)借鑒利用便攜設備、護理人員培訓角度可促進重癥護理超聲技術，可成為國內未來研究方向。

4 本研究優(yōu)勢和局限

本研究運用CiteSpace 軟件繪制“重癥護理超聲”知識圖譜，描述其領域的發(fā)展歷程、研究現(xiàn)狀并分析未來研究熱點，將國內外研究現(xiàn)狀進行對比，為國內日后開展該領域研究提供了經驗證據。然而本研究仍存在一些局限性：第一，由于軟件處理限制，本研究僅納CNKI、Pubmed 以及CHNIAL 作為數(shù)據來源，未來可增加其他數(shù)據庫來源以豐富結果；第二，由于領域研究發(fā)展時間短、文獻少因此未能構成機構、國家、作者知識圖譜。盡管如此，本研究仍包含2012年至2022年近10年以來絕大多數(shù)文獻，能充分且全面反應目前重癥護理超聲研究領域現(xiàn)狀及未來發(fā)展趨勢。

5 小結

本研究將文獻計量方法應用到重癥護理超聲研究領域，利用科學計算方法得到數(shù)據表明：國內外文獻發(fā)文量均趨于穩(wěn)定，該領域屬于熱點研究，受到國內外研究學者的廣泛關注；國內外研究機構與作者之間缺乏合作，應加強跨機構、跨地域、跨國家的合作交流與學術研究；國內外研究內容差異較大：國外研究內容分散，分布于多個領域，但角度多集中于重癥護理超聲課程。原因與國外研究發(fā)展久、且國內外醫(yī)療環(huán)境不同，國外更熱衷于研究社區(qū)人群有關。因此應結合重癥護理超聲培訓，進一步細化研究內容，拓展培訓人員與培訓內容范圍，利用超聲設備更新，開展不同場所中的超聲研究。重癥護理超聲目前研究熱點為：腸內營養(yǎng)、全程護理以及肺部檢查。未來應更多著眼于：重癥護理超聲培訓、重癥護理超聲與本科、 研究生教學相結合、 遠程超聲應用、重癥護理超聲在肺部、兒童中應用等方面，擴大重癥護理超聲使用人員范圍、地區(qū)范圍，為提升重癥護理質量、緩解地域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距提供幫助。同時也要將臨床研究作為未來研究的主要方向。