陳雷

110024 沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院，遼寧沈陽

全科醫(yī)學是一項綜合性醫(yī)學專業(yè)學科[1]，是集臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科于一體的綜合體[2]，是全科醫(yī)師必須具備的能力，是守護人類健康重要的基礎(chǔ)學科。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步推進，人們對全科醫(yī)學需求越來越多，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要途徑。我國住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓尚不成熟，仍處在初級階段[3]，需要進一步晚上的和加強。隨著規(guī)范化培訓的實施，對其培訓效果的評價措施也被逐步探索。傳統(tǒng)的規(guī)范化培訓只是按照培訓時間和培訓內(nèi)容進行輪轉(zhuǎn)科室進行學習，缺乏硬性的考核、評價指標，不能反映出全科住院醫(yī)師的勝任力[4]，無法全面衡量其真實能力，對全科醫(yī)生的實際能力不能真實反應出來[5]，從而影響了社區(qū)基地教學的實際效果。因此，本研究旨在構(gòu)建一套切實有效的社區(qū)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓教學質(zhì)量評估指標體系，為今后的社區(qū)規(guī)范性教學提供依據(jù)。

資料與方法

選取2017年9月-2020年8月在沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院全科學住培基地接受住培的58 名全科住院醫(yī)師為研究對象，根據(jù)住院醫(yī)師的不同年級將其分為對照組和觀察組，對照組為規(guī)培2年以下的全科住院醫(yī)師共25 人，其中男14 名，女11 名，年齡23～31歲，平均(26.3±2.1)歲。觀察組為規(guī)培2年以上的全科住院醫(yī)師共33 人，其中男19 名，女14 名，年齡23～32歲，平均(26.2±2.2)歲。所有研究對象對本研究內(nèi)容均已知情同意。

方法：考核措施：兩組規(guī)培人員均采用電子化試題庫和季度考核、輪轉(zhuǎn)病例登記系統(tǒng)考核、不定期日常臨床工作抽樣評估、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試和核心勝任力評估。(1)電子化試題庫和季度考核：沈陽醫(yī)學院教育處根據(jù)規(guī)培內(nèi)容，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)考試內(nèi)容自主構(gòu)建的全科醫(yī)學試題庫，試題包括各種選擇題，以模擬上機的形式每季度考核一次，滿分100 分，時間60 min，提交試卷后自動評判出成績。(2)輪轉(zhuǎn)病例登記系統(tǒng)考核：由帶教教師負責考核，由規(guī)培人員在獨立完成患者的登記記錄、醫(yī)囑、病歷書寫、各種檢查單據(jù)的申請等，每半年考核一次，由帶教老師及時對規(guī)培人員的病例登記系統(tǒng)的完善程度給予評判，滿分10 分。(3)不定期日常臨床工作抽樣評估：由帶教教師在日常工作中對規(guī)培人員進行考核，內(nèi)容包括日常的工作態(tài)度、執(zhí)行力、應變能力、綜合知識應用能力、突發(fā)事件的處理能力、全科溝通、全科管理等方面進行評估，滿分為35分，并及時將成績進行匯總。(4)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試：根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施細則，醫(yī)院制定出標準考核方案，采用模擬教具和標準化病人的形式進行考核，考核內(nèi)容包括院前訪視、心肺復蘇術(shù)、氣管插管、閱片、閱讀化驗單和血氣分析等內(nèi)容，考核規(guī)培人員的實際操作能力，每項能力滿分100 分，每年進行1 次。(5)全科住院醫(yī)師核心勝任力評估：根據(jù)以上成績評估住院醫(yī)師的核心勝任力，滿分為25 分，具體包括：①醫(yī)學知識，滿分5 分。其中，多項選擇題季度考核成績，占80%；不定期日常臨床工作抽樣評估中的全科醫(yī)學理論知識成績，占20%。②患者照護，滿分5 分。其中，輪轉(zhuǎn)病例登記系統(tǒng)成績，占60%；不定期日常臨床工作抽樣評估中院前訪視/物品準備、全科決策/緊急處理、全科管理的平均成績，占40%。 ③職業(yè)素養(yǎng)，滿分5 分。其中，輪轉(zhuǎn)病例登記系統(tǒng)成績，占60%；不定期日常臨床工作抽樣評估中表現(xiàn)的工作態(tài)度/責任心成績，占40%； ④溝通合作，滿分5分。 其中，OSCE 考核中全科訪視成績，占60%；不定期日常臨床工作抽樣評估中的溝通交流/執(zhí)行力成績， 占40%。⑤操作技能， 滿分5 分。其中，OSCE 考核中心肺復蘇術(shù)、氣管插管、閱片、閱讀化驗單和血氣分析5 站的成績，占80%；不定期日常臨床工作抽樣評估中的全科技能成績，占20%。操作流程見圖1。

圖1 操作流程

結(jié) 果

兩組全科住院醫(yī)師核心勝任力評估結(jié)果比較：對照組職業(yè)素養(yǎng)評分為(3.7±0.8)分，醫(yī)學知識評分為(3.5±0.6)分，操作技能評分為(3.8±0.7)分，患者照護評分為(3.5±0.4)分，溝通合作評分為(3.9±0.6)分，院后隨訪評分為(3.3±0.5)分；觀察組職業(yè)素養(yǎng)評分為(4.7±0.3)分，醫(yī)學知識評分為(4.6±0.4)分，操作技能評分為(4.8±0.2)分，患者照護評分為(4.5±0.4)分，溝通合作評分為(4.6±0.3)分，院后隨訪評分為(4.5±0.4)分。觀察組評分明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組全科住院醫(yī)師核心勝任力評估結(jié)果比較(±s，分)

表1 兩組全科住院醫(yī)師核心勝任力評估結(jié)果比較(±s，分)

組別 職業(yè)素養(yǎng) 醫(yī)學知識 操作技能 患者照護 溝通合作 院后隨訪對照組 3.7±0.8 3.5±0.6 3.8±0.7 3.5±0.4 3.9±0.6 3.3±0.5觀察組 4.7±0.3 4.6±0.4 4.8±0.2 4.5±0.4 4.6±0.3 4.5±0.4 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

全科醫(yī)生當下在我國仍極為緊缺，特別是近年來，由于醫(yī)患關(guān)系的緊張、臨床醫(yī)生晉升、晉級難度較大，工作待遇偏低等因素，一些醫(yī)學院的學生畢業(yè)后轉(zhuǎn)行的較多，也從源頭上導致了全科醫(yī)生的不足。目前全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過轉(zhuǎn)崗培訓、“3+2”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“住培”)、“5+3”住培和農(nóng)村訂單定向等幾種方式，對不同的全科醫(yī)生的培養(yǎng)發(fā)揮了重要作用，隨著國家醫(yī)改進入深水區(qū)，以強基層為重點完善分級診療服務體系是目前國家醫(yī)改的重點。根據(jù)2013年12月原國家衛(wèi)生計生委等七部委發(fā)布的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》精神，我國逐步建立健全住培制度。目前，沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院全科專業(yè)住培的結(jié)業(yè)考核在住院醫(yī)師完成3年規(guī)范化培訓時進行，通過選擇題考試結(jié)合模擬人操作技能考試的方式，考核住院醫(yī)師的臨床知識和操作技能，但沒有涉及對其職業(yè)素養(yǎng)、溝通能力等方面的勝任力的評估。這種單一的終結(jié)性的評估方式[6]不能有效督促住院醫(yī)師日常的培訓學習，也不利于教師根據(jù)考核結(jié)果及時調(diào)整教學內(nèi)容和教學方法。

近年來，我們在全科醫(yī)生的培養(yǎng)方面，進行了積極的探索，推行了新的評估標準，針對全科醫(yī)生的特點進行改革，本組資料針對我院58 名全科住院醫(yī)師為研究對象，采用電子化試題庫和季度考核、輪轉(zhuǎn)病例登記系統(tǒng)考核、不定期日常臨床工作抽樣評估、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試和核心勝任力評估，對全科醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)學知識、操作技能、患者照護、溝通合作和院后隨訪6個方面進行評分，能夠反映在該工作崗位上影響個人成功的一切重要行為、技能和知識[7]。

綜上所述，職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)學知識、操作技能、患者照護、溝通合作和院后隨訪是評估全科住院醫(yī)師勝任力的重要評估指標，值得推廣應用。