馮彩霞 李亞捷 李瑩

102600 北京市大興區(qū)婦幼保健院，北京

近幾年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展及微創(chuàng)理念的推廣，臨床中行腔鏡手術(shù)的數(shù)量不斷增加，此類(lèi)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)勢(shì)[1]。而腔鏡手術(shù)常依賴(lài)精密的醫(yī)療器械，清洗難度比較大，而器械清洗效果將影響到手術(shù)的安全性[2]。所以臨床中對(duì)腔鏡手術(shù)器械清洗及消毒滅菌質(zhì)量有較高的要求[3]。應(yīng)持續(xù)改進(jìn)腔鏡器械的回收清洗流程，回收器械關(guān)口前移，關(guān)注器械清洗細(xì)節(jié)，注重器械清洗的督導(dǎo)檢查及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)，使得對(duì)腔鏡器械清洗徹底，保證消毒滅菌的充分[4]。本次研究中，探討持續(xù)改進(jìn)腔鏡器械的回收清洗流程對(duì)腔鏡器械清洗質(zhì)量的影響，以保證腔鏡手術(shù)質(zhì)量安全，詳細(xì)報(bào)告如下。

資料與方法

按腔鏡清洗時(shí)間先后順序，采取整群抽樣，選取2018年9月-2019年9月腔鏡器械清洗為對(duì)照組，2019年10月-2020年10月腔鏡器械清洗為觀察組。兩組清洗人員不變，包括護(hù)師3人，主管護(hù)師3人，其中專(zhuān)科護(hù)士2人，年齡28～40歲，平均(30.25±1.26)歲。對(duì)照組回收清洗腔鏡器械15 990 件，三磷酸腺苷(ATP)檢測(cè)腔鏡器械615 件，絕緣性能檢測(cè)腔鏡器械2 460件。觀察組回收清洗腔鏡器械15 881件，ATP檢測(cè)腔鏡器械612 件，絕緣性能檢測(cè)腔鏡器械2 455件，兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：對(duì)照組采用的是集中管理的回收清洗流程，手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)室器械護(hù)士對(duì)所用腔鏡器械進(jìn)行預(yù)處理，與消毒供應(yīng)中心接收人員核對(duì)后取回，交給腔鏡清洗崗人員，按照硬式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南制定的清洗操作流程，進(jìn)行腔鏡器械的清洗、消毒、潤(rùn)滑、干燥。觀察組根據(jù)對(duì)照組存在腔鏡器械清洗質(zhì)量不合格的情況，組織腔鏡崗位人員、腔鏡質(zhì)控人員、參與腔鏡手術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士分析原因，提出改進(jìn)意見(jiàn)，制定持續(xù)改進(jìn)腔鏡器械的回收清洗流程及操作流程，方法如下：(1)安排每日腔鏡回收、清洗專(zhuān)人專(zhuān)崗負(fù)責(zé)腔鏡回收、清洗工作。(2)縮短腔鏡器械在手術(shù)室的停留時(shí)間，預(yù)處理在消毒供應(yīng)中心污區(qū)進(jìn)行：手術(shù)護(hù)士在清點(diǎn)器械后，在手術(shù)間電話(huà)通知消毒供應(yīng)中心腔鏡崗位人員到手術(shù)室污區(qū)接收清點(diǎn)器械，對(duì)目鏡等特殊器械的完整性和功能性進(jìn)行檢查。(3)嚴(yán)格按照持續(xù)改進(jìn)后腔鏡清洗操作流程實(shí)施清洗。①預(yù)處理環(huán)節(jié)：將取回的腔鏡器械進(jìn)行分解，小的零部件放在帶蓋的清洗網(wǎng)盒中，在流動(dòng)水下進(jìn)行器械表面的刷洗，用壓力水槍對(duì)管腔以及表面器械鉸鏈、縫隙處進(jìn)行沖洗。②清洗環(huán)節(jié)：手工清洗與機(jī)械清洗相結(jié)合。根據(jù)器械廠家說(shuō)明書(shū)的要求，允許超聲器械放入1:300 多酶液中超聲3～5 min，不允許超聲器械放入1:300多酶液中浸泡5～10 min，管腔的器械用50 mL 注射器注滿(mǎn)1:300 多酶液進(jìn)行超聲或浸泡實(shí)施清洗。將所有能機(jī)械清洗的器械放入清洗架上進(jìn)行機(jī)械清洗。不允許機(jī)械清洗的器械按照手工清洗流程進(jìn)行手工清洗。③消毒環(huán)節(jié)：手工清洗的器械使用75%酒精擦拭消毒；機(jī)械清洗采用濕熱消毒，A0值≥600。④檢查、保養(yǎng)環(huán)節(jié)：對(duì)腔鏡器械功能檢查前對(duì)器械的活動(dòng)節(jié)點(diǎn)、軸節(jié)、閥門(mén)等處進(jìn)行手工潤(rùn)滑。潤(rùn)滑保養(yǎng)對(duì)于有助于提高器械性能，延長(zhǎng)器械使用壽命。(4)建立腔鏡質(zhì)控體系。腔鏡回收、清洗人員對(duì)清洗的每一件器械的清洗質(zhì)量進(jìn)行檢查。腔鏡質(zhì)控人員每周抽查2次腔鏡器械的清洗質(zhì)量，ATP檢測(cè)3～5件器械，器械絕緣性能檢測(cè)3件器械。護(hù)士長(zhǎng)每2周檢查一次腔鏡人員清洗器械的流程，對(duì)腔鏡質(zhì)控人員檢查進(jìn)行抽查，建立手術(shù)醫(yī)生護(hù)士月例會(huì)制度。(5)持續(xù)完善落實(shí)改進(jìn)措施。對(duì)腔鏡洗刷人員在回收、清洗過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，立即分析原因，制定改進(jìn)措施。在每月的科會(huì)上，腔鏡質(zhì)控人員對(duì)檢查出的問(wèn)題，組織人員分析原因，提出整改措施，制定持續(xù)改進(jìn)方案。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每月腔鏡回收清洗情況進(jìn)行總結(jié)反饋。(6)利用每日晨會(huì)針對(duì)腔鏡崗位人員的理論知識(shí)和操作技能培訓(xùn)考核。

觀察指標(biāo)：(1)比較兩組器械清洗質(zhì)量。對(duì)器械常規(guī)檢查、目測(cè)合格的標(biāo)準(zhǔn)：①光學(xué)目鏡：表面清潔，軸桿無(wú)凹陷或損傷，平直；鏡體完整無(wú)損壞；鏡面無(wú)裂痕、劃痕、密封端無(wú)泄漏。②導(dǎo)光束：導(dǎo)光束接口處無(wú)損壞。鏡頭成像清晰，無(wú)變形。表面清潔，無(wú)破損，檢查無(wú)漏光。③器械及附件：器械表面、關(guān)節(jié)，齒牙處及管腔處光潔無(wú)血漬、水垢、銹斑等。器械零件齊全無(wú)缺失，每件器械結(jié)構(gòu)完整，軸節(jié)關(guān)節(jié)靈活無(wú)松動(dòng)，器械關(guān)節(jié)及固定處的螺絲等零件齊全、正常緊固。操作鉗關(guān)閉端閉合完全。套管、密封圈完整無(wú)變形，閉孔蓋帽無(wú)老化，彈簧張力適度，卡索靈活，剪刀鋒利、無(wú)卷刃，穿刺器鋒利，管腔通暢。帶電源器械絕緣層無(wú)裂縫和缺口，與金屬內(nèi)芯包裹緊實(shí)無(wú)松動(dòng)。ATP 檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比ATP生物熒光檢測(cè)值；RLU≤2 000為合格。帶電源器械絕緣性能檢測(cè)標(biāo)：帶電源的器械絕緣層通過(guò)金屬刷，發(fā)出“嘟嘟”的報(bào)警聲。同時(shí)顯示屏出現(xiàn)紅色“×”，表示絕緣層有問(wèn)題，測(cè)試不合格。帶電源器械的絕緣層完全通過(guò)金屬刷，顯示屏出現(xiàn)綠色“√”，表示器械絕緣層完好無(wú)損，測(cè)試通過(guò)。(2)兩組各隨機(jī)抽取參與腔鏡手術(shù)的20名醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行滿(mǎn)意度的調(diào)查，主要調(diào)查內(nèi)容包括器械完整性、器械功能性、器械清潔度、器械安全性、器械使用及時(shí)性等，自制滿(mǎn)意度調(diào)查表，問(wèn)卷總分100分，分成非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意三個(gè)等級(jí)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 21.0 軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)量資料用(±s)表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

器械清洗質(zhì)量：對(duì)照組器械常規(guī)檢查、目測(cè)合格率為99.70%(15 942/15 990)，對(duì)照組為99.93%(15 870/15 881)，觀察組合格率高于對(duì)照組(χ2=22.993，P＜0.001)；對(duì)照組ATP 生物熒光檢測(cè)值為(204.15±3.66)RLU/100 cm2，觀察組為(131.15±2.31)RLU/100 cm2，觀察組檢測(cè)值明顯低于對(duì)照組(t=783.699，P＜0.001)；對(duì)照組絕緣性能檢測(cè)破損率為1.67%(41/2460)，觀察組為0.32%(8/2455)，觀察組破損率明顯低于對(duì)照組(χ2=22.380，P＜0.001)。

醫(yī)生和護(hù)士滿(mǎn)意度：觀察組手術(shù)醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度情況比較[n(%)]

討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各類(lèi)手術(shù)治療和疾病診療技術(shù)領(lǐng)域。使用滅菌質(zhì)量合格的腔鏡手術(shù)器械，可有效防止醫(yī)院感染的發(fā)生，保證手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士及患者的安全[5]。對(duì)腔鏡器械進(jìn)行清洗時(shí)，由于器械種類(lèi)多并且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使得清洗及滅菌難度也較大[6]。常規(guī)針對(duì)腔鏡器械實(shí)施集中管理規(guī)范的回收清洗流程，存在器械不能做到完全保濕，在手術(shù)室留存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，回收后器械刷洗時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)腔鏡器械重復(fù)清洗的情況，不利于器械使用壽命的延長(zhǎng)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[7]。

基于腔鏡器械清洗的需求及持續(xù)質(zhì)量提升需求，為了讓器械清洗合格率提高，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)腔鏡器械的回收清洗流程，縮短腔鏡器械在手術(shù)結(jié)束后存放的時(shí)間，安排專(zhuān)人專(zhuān)崗負(fù)責(zé)腔鏡器械清洗，明確腔鏡崗位人員職責(zé)，注重腔鏡器械清洗過(guò)程中的細(xì)節(jié)管理，強(qiáng)化器械清洗質(zhì)量的督導(dǎo)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即原因分析、進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)并執(zhí)行。保障腔鏡器械的清洗、滅菌質(zhì)量，對(duì)器械進(jìn)行規(guī)范的檢查和保養(yǎng)，延長(zhǎng)器械使用壽命[8]。本次研究結(jié)果顯示，應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)腔鏡器械的回收清洗流程的觀察組在腔鏡器械清洗質(zhì)量上，器械檢查及目測(cè)合格率明顯高于對(duì)照組，主要是持續(xù)改進(jìn)器械回收清洗過(guò)程，讓回收的器械在盡可能短的時(shí)間接受處理，同時(shí)專(zhuān)人專(zhuān)崗及強(qiáng)化腔鏡回收和清洗過(guò)程中的質(zhì)量控制，使得清洗合格率得到保證。ATP檢測(cè)基于螢火蟲(chóng)發(fā)光原理，利用“熒光素酶-熒光素體系”快速檢測(cè)ATP，由于所有生物活細(xì)胞中含有恒量的ATP，所以ATP含量可以清晰地表明樣品中微生物與其他生物殘余的多少，用于判斷器械清潔狀況[9-10]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組檢測(cè)腔鏡器械中ATP 生物熒光檢測(cè)值明顯低于對(duì)照組，表明持續(xù)改進(jìn)的腔鏡回收和清洗流程對(duì)器械清洗質(zhì)量有很大提高，器械清潔度達(dá)標(biāo)率高，如此對(duì)于預(yù)防感染發(fā)生有積極意義。腔鏡器械中帶電源的器械較多，如果器械絕緣性能不佳，可引起手術(shù)醫(yī)生及患者的損傷，引起手術(shù)安全事件。絕緣檢測(cè)儀能發(fā)現(xiàn)器械絕緣層上微小裂紋、空隙。因此帶電器械絕緣性能安全性檢查是非常必要的。研究結(jié)果顯示，觀察組腔鏡器械絕緣性能檢測(cè)破損率低于對(duì)照組，提示持續(xù)改進(jìn)的器械清洗流程能夠保證器械良好絕緣性能[11-12]。此外研究結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，也提示持續(xù)改進(jìn)腔鏡器械的回收清洗流程能對(duì)腔鏡器械進(jìn)行清洗徹底，保證腔鏡滅菌質(zhì)量，保證手術(shù)安全，降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提升醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度。

綜上所述，應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)腔鏡器械的回收清洗流程對(duì)腔鏡器械清洗，可提高器械清洗質(zhì)量，提高滿(mǎn)意度，值得推廣應(yīng)用。