付玉林 盛夢娟 李靜

102208 北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京

流行性感冒簡稱流感，傳播力強(qiáng)，在世界范圍內(nèi)流行，人群普遍易感。每年季節(jié)性流感導(dǎo)致全球5%～15%人群感染，死亡人數(shù)25 萬～50 萬。流感病毒可分為甲、乙、丙三型，流行由甲、乙型病毒引起。在流感季節(jié)接種流感疫苗可減少流感發(fā)生[1]，但流感病毒其抗原性易變，傳播迅速，每年可引起季節(jié)性流行。兒童免疫力低，感染流感后容易導(dǎo)致重癥肺炎，住院時間長。帕拉米韋治療流感的療效高于其他神經(jīng)氨酸酶抑制劑，但是其藥物不良反應(yīng)與其他神經(jīng)氨酸酶抑制劑一樣[2]。為了減少帕拉米韋藥物的不良反應(yīng)，縮短病程，提高流感肺炎的治療效果，本研究探討五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減聯(lián)合帕拉米韋治療小兒流感肺炎的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年1月-2020年1月收治小兒痰熱閉肺型流感肺炎患兒136 例，隨機(jī)分為對照組70 例和觀察組66 例。對照組男39 例，女31 例；年齡1～10 歲，平均(4.73±1.05)歲；病程2～9 d，平均(4.42±1.03)d。觀察組男36 例，女30 例；年齡1～11 歲，平均(4.97±1.38)歲；病程2～10 d，平均(4.72±1.25)d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡1～14歲。⑵臨床診斷流感肺炎，臨床疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第8版《諸福棠實用兒科學(xué)》[3]，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有咳嗽、發(fā)熱、流涕等癥狀；②聽診肺部呼吸音粗糙，可聞及固定濕啰音；③胸部X線表現(xiàn)：雙肺紋理增粗、模糊，伴或不伴點片狀密度增高影；④鼻咽拭子快速抗原檢測或者呼吸道病原核酸檢測出甲型流感或者乙型流感；⑤中醫(yī)辨證屬痰熱閉肺證，癥見咳嗽痰多，喉間痰鳴，呼吸急促，發(fā)熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯氣關(guān)。⑶均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有基礎(chǔ)疾病、先天性氣道畸形、免疫力低下或免疫抑制；②口服湯藥依從性差；③嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

方法：①對照組給予靜脈滴注帕拉米韋氯化鈉注射液(廣州南新制藥有限公司，批準(zhǔn)文號H20130029)，10 mg/(kg·d)，最高劑量不超過0.3 g/d，1 次/d，1～5 d；結(jié)合實驗室檢查，對癥給予抗感染治療，并給予患者退熱、物理降溫等對癥處理。②觀察組采用中西醫(yī)結(jié)合治療：西藥治療與對照組一致；加口服五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，方中麻黃3～5 g，杏仁5～10 g，生石膏10～20 g，葶藶子3～5 g，黃芩6～10 g，清半夏3～6 g，前胡8～10 g，蘆根10～15 g，雞內(nèi)金8～10 g，炙甘草8～10 g，甜葉菊3 g，若高熱不退，加用柴胡6～10 g；喘息痰鳴者加地龍8～10 g；納差，加焦山楂8～10 g，1 劑/d，水煎服，口服3～7 d。

觀察指標(biāo)：比較兩組患兒住院時間、退熱時間、咳嗽基本消失時間、肺部濕啰音消失時間、血清免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)水平、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0 軟件處理；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患兒臨床指標(biāo)水平比較：觀察組住院時間、退熱時間、咳嗽基本消失時間、肺部濕啰音消失時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)水平比較(±s，d)

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)水平比較(±s，d)

組別 n 住院時間 退熱時間 咳嗽明顯減輕時間 肺部濕啰音消失時間對照組 70 4.80±1.04 2.43±0.81 4.26±0.91 3.63±0.73觀察組 66 4.42±0.50 1.95±0.61 3.06±0.96 2.52±0.66 t 2.653 5.095 7.459 9.330 P 0.009 0.000 0.000 0.000

兩組患兒治療前后血清免疫球蛋白比較：兩組治療前血清IgA、IgG、IgM水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組治療后血清IgA、IgG、IgM 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后血清免疫球蛋白比較(±s，d)

表2 兩組患兒治療前后血清免疫球蛋白比較(±s，d)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 n IgA IgM IgG治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 70 0.60±0.14 0.68±0.15* 1.23±0.14 1.39±0.17* 7.78±1.11 8.74±0.91*觀察組 66 0.62±0.09 0.89±0.26* 1.25±0.16 1.73±0.16* 7.91±1.53 9.45±1.31*t 0.880 5.441 1.053 11.986 0.542 3.627 P 0.380 0.000 0.294 0.000 0.589 0.000

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：兩組治療期間尿常規(guī)、肝功能、腎功能均無異常，均無藥物不良反應(yīng)。

討 論

兒童免疫力低，流感感染后導(dǎo)致肺炎，會造成巨大的疾病負(fù)擔(dān)。感染后體液免疫能有效合成并產(chǎn)生免疫球蛋白，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)局部組織、清除病毒的目的。兒童流感病毒感染與免疫能力息息相關(guān)，其中體液免疫應(yīng)答在抗病毒免疫應(yīng)答中至關(guān)重要，其能有效合成并產(chǎn)生免疫球蛋白，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)局部組織、清除病毒的目的。呼吸道感染中的抗體主要在黏膜水平起作用，由于局部黏膜IgA 反應(yīng)已被證明在對自然感染的反應(yīng)中起重要作用[4]，有研究結(jié)果顯示，IgG、IgM 水平與流感肺炎患者死亡相關(guān)，IgM 在預(yù)防嚴(yán)重大流行性流感中不受控制的炎性反應(yīng)和死亡率方面起到核心作用，IgM是與細(xì)胞因子水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系最多的免疫球蛋白[5]，因此通常使用血液抗體滴度來研究免疫球蛋白的保護(hù)功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清IgA、IgG、IgM水平均明顯高于對照組。表明五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減助于提高IgA、IgG、IgM水平，提高免疫力，進(jìn)而起到清除病毒的目的。

肺炎喘嗽屬西醫(yī)學(xué)肺炎范圍，發(fā)病年齡多見于3 歲以下嬰幼兒。中醫(yī)認(rèn)為小兒為純陽之體，寒邪易于熱化，因此在流感肺炎中以痰熱閉肺證最為常見。中醫(yī)治法清熱滌痰，瀉肺開閉。五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯方中麻黃、杏仁宣肺止咳為君藥；生石膏清肺瀉熱，葶藶子瀉肺滌痰，黃芩、清半夏清熱化痰，前胡、蘆根潤肺止咳，共為臣藥；雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯除熱，為佐藥；炙甘草止咳化痰，兼調(diào)和諸藥，為佐使藥；甜葉菊調(diào)和藥味，為使藥。全方共奏清痰熱、開肺閉之效。若高熱不退，加用柴胡清肺熱。喘息痰鳴者加地龍瀉肺平喘。納差，加焦山楂健脾消食。

中醫(yī)已被廣泛用于治療人類病毒性疾病，尤其是在病毒性肺炎的基礎(chǔ)和臨床研究中應(yīng)用較多。中藥防治流感具有療效顯著、毒副作用較小、易于普及、價格低廉等優(yōu)點，有研究證實了中藥在抗流感病毒中起到的關(guān)鍵作用及其作用機(jī)制[6]。許多草藥提取物或天然產(chǎn)物具有有效的抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用[7]。

五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減成分中包含有麻杏石甘湯，麻杏石甘湯是一個很好的治療流感的復(fù)方，具有直接抗病毒和抑制病毒介導(dǎo)炎癥的作用[8]。在流感病毒肺部感染小鼠模型研究中，麻杏石甘湯能有效減輕肺部炎癥，其作用可能是通過下調(diào)趨化因子CCL3 和CCL25 的表達(dá)水平從而緩解流感病毒肺部感染小鼠的肺損傷[9]。有研究表明，麻杏石甘湯對甲型流感病毒活性具有廣譜抑制作用[10]。在臨床治療中麻杏石甘湯治療流感有良好的臨床療效和安全性[11]。本研究結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合治療比單純西醫(yī)治療肺炎臨床效果顯著，與相關(guān)研究結(jié)果一致[12-13]。本研究兩組均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，考慮與樣本量少有關(guān)，有研究資料統(tǒng)計帕拉米韋組不良反應(yīng)發(fā)生率(14.09%)與奧司他韋組(17.58%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，二者用藥期間安全性相當(dāng)[14]。本研究中觀察組口服湯藥能有效控制體溫，盡早退熱，縮短住院天數(shù)，從而減少應(yīng)用帕拉米韋的天數(shù)，從而進(jìn)一步減少了應(yīng)用帕拉米韋導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減聯(lián)合帕拉米韋治療小兒流感肺炎療效顯著，而且能提高患兒的免疫功能，改善臨床癥狀，促進(jìn)肺炎治愈，減少住院天數(shù)，中西醫(yī)結(jié)合治療流感肺炎值得推廣。