張傳海

221011 徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇徐州

慢性化膿性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深達骨質的慢性化膿性炎癥，患者以耳內間斷性或持續(xù)性流膿、鼓膜穿孔、聽力下降為主要臨床表現(xiàn)[1]。中耳膽脂瘤常由骨環(huán)發(fā)育障礙引起，患者以進行性消瘦、耳鳴、眩暈、耳后腫物等為主要表現(xiàn)[2]。對于慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者，以往臨床上通常采用鼓室成形術、乳突根治術等進行治療，雖然該療法能夠在一定程度上改善患者的病情，但術后中、下鼓室內膽脂瘤復發(fā)率較高。隨著耳內鏡的推廣應用，在耳內鏡下進行耳科手術逐漸成為治療慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤的主流方式[3]。本文就耳內鏡在治療慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤手術中的應用價值展開探討，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年12月收治慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者50 例，將采用常規(guī)鼓室成形術治療的25例患者，納入A組；男15例，女10例；年齡20～66 歲，平均(33.27±4.38)歲；病程1～11年，平均(4.57±1.02)年。將采用耳內鏡下手術治療的25 例患者，納入B組。男13例，女12例；年齡22～67歲，平均(33.84±4.77)歲；病程1～12年，平均(4.85±1.08)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①耳內流膿癥狀持續(xù)時間超過6 周，耳鏡檢顯示鼓膜穿孔，存在聽力下降的患者；②經顳骨高分辨率CT 掃描證實為慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤的患者。

排除標準：①雙側耳均發(fā)生病變的患者；②合并嚴重的高血壓病、心臟病、糖尿病及凝血功能障礙等全身系統(tǒng)疾病患者。

方法：①A組應用常規(guī)鼓室成形術：囑患者取仰臥側頭位，麻醉后在耳內或耳后做切口，鼓竇與乳突表面相距約1.5 cm，借助切割鉆將骨皮質磨去。找到氣房位置，磨開鼓竇，利用顯微鏡觀察乳突腔、鼓竇情況，依據(jù)實情決定是否進行磨低面神經嵴、斷橋處理。將外耳道后壁磨薄，以充分暴露鼓室，依據(jù)病變狀況實施中耳乳突根治術。術中保留骨橋，若膽脂瘤位于后鼓室，則在留存外耳道后壁的前提下借助顯微鏡將病變部位徹底清除。②B組在耳內鏡下進行手術治療：術前，常規(guī)備皮、清洗消毒術區(qū)，采用腎上腺素(1%濃度)、普魯卡因(2%濃度)給予局麻；囑患者取仰臥位，患側耳朝上。于耳后作手術切口，根據(jù)筋膜移植法搭建移植床，準備好鼓膜耳道皮瓣；結合術腔或外耳道解剖學位置，置入直徑大小相適應的耳內鏡，通過耳內鏡仔細檢查鼓室、圓窗、咽鼓管鼓口等部位的狀況，徹底清除病灶。實施乳突根治術治療中耳膽脂瘤：若膽脂瘤位于鼓竇入口、上鼓室，則于耳內作手術切口，使中耳腔充分暴露于術野，利用耳內鏡觀察病灶情況后將其徹底清除；術中無須將盾板磨除，清除病變后實施Ⅰ期成形術。若膽脂瘤位于中后鼓室，則在顯微鏡下作耳內切口，清除病變組織后置入耳內鏡將殘余膽脂瘤基質徹底清理。若膽脂瘤位于乳突、鼓竇、室內腔，則先在耳內鏡下直接從外耳道進路將后鼓室病變徹底清理，然后實施鼓室成形術。所有患者均在手術結束后使用碘仿紗條、明膠海綿碎塊填塞、包扎切口，并給予常規(guī)抗生素治療，定期更換切口敷料，術后7 d拆線，術后14 d將敷料祛除。

觀察指標：①術前及術后3個月測定兩組患者氣導平均聽閾、氣骨導差；②對比兩組患者臨床療效；③術后隨訪3 個月，比較兩組并發(fā)癥(耳鳴、眩暈、鼓膜穿孔)發(fā)生率。

療效評定標準[4]：①顯效：耳鳴、耳溢液、聽力下降等臨床癥狀完全消除，氣傳導閾值上升幅度＞20 dB，且鼓膜恢復正常；②有效：耳鳴、耳溢液、聽力下降等臨床癥狀基本消除，氣傳導閾值上升幅度＞10 dB，且鼓膜較治療前明顯好轉；③無效：不符合上述條件。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)由SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者聽力狀況比較：兩組術前氣導平均聽閾、氣骨導差比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后，相較于A 組，B 組氣導平均聽閾、氣骨導差較低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者氣導平均聽閾、氣骨導差比較(±s，dB)

表1 兩組患者氣導平均聽閾、氣骨導差比較(±s，dB)

組別 n 氣導平均聽閾 氣骨導差術前 術后 術前 術后A組 25 39.28±6.37 30.22±4.34 39.64±5.37 32.46±3.45 B組 25 39.17±6.03 23.47±4.38 39.43±5.49 27.31±3.23 t 0.06 5.47 0.14 5.45 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

兩組患者臨床療效比較：B組治療總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

兩組術后3個月內并發(fā)癥發(fā)生率比較：B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術后3個月內并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

以往臨床中常采用乳突根治術及鼓室成形術對慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者進行治療，雖然該術式能夠在一定程度控制患者的病情，但術后存在術腔分泌物難以清理、上皮化、病變殘留等諸多弊端，進而影響療效。

隨著耳內鏡技術的發(fā)展，耳內鏡逐漸在耳科手術中得到推廣應用，該技術較好地彌補了傳統(tǒng)手術中術野不清晰、病變清理不徹底等缺陷。本研究結果顯示，B組患者臨床治療總有效率為96%，高于對照組的76%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；這一研究結果提示，在慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤治療中，采用耳內鏡手術治療，對促進臨床療效提升有積極作用。這一研究結果與劉鑫[5]在內鏡手術治療慢性化膿性中耳炎研究中的結果相似。耳部病變相關手術在清除術腔堆積物的同時需要全面阻止續(xù)發(fā)病變的產生，尤其是慢性化膿性中耳炎屬于炎癥侵襲、乳突骨質受損較嚴重的一種耳部炎性病變，全面消除此類隱匿性病變是防止患者聽力減退的關鍵，而在清晰的視野下觀察耳內情況有助于提高術腔組織清除操作精準度，防止真菌于隱匿病灶部位滋生，降低患者繼發(fā)感染的可能性。耳內鏡可通過外耳道觀察中耳鼓膜、鼓室等解剖結構，減少了調節(jié)患者頭部或顯微鏡調整術野的必要，從而節(jié)省手術時間。耳內鏡具有放大功能，能夠在不同角度顯示精細結構，確保手術的精準性；同時，耳內鏡有多規(guī)格視角物鏡，具有良好的側視角，可觀察多角度的同一解剖結構，為手術操作者提供全面的立體觀察效果。耳內鏡可越過遮擋術野的手術器械或在器械前端周圍觀察術野，避免了正常操作的風險，進而提高手術的安全性、有效性[6-7]。耳內鏡有各種不同直徑、長度規(guī)格的細而長的鏡桿，可經狹窄通道進入深邃部位觀察，發(fā)現(xiàn)隱匿在鼓室竇、后鼓室、竇腦膜角的膽脂瘤組織，有利于徹底清除病灶。而與此同時，在本次研究中，與A組相比，B組治療后氣導平均聽閾、氣骨導差較低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。該結果表明，耳內鏡下手術治療慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤有助于改善患者的聽力，應用價值較高。慢性化膿性中耳炎的發(fā)生會導致兩側耳窗活動受限，加上膿性分泌物對毛細胞造成的損傷，聲音機械能向生物電信號的轉化過程受阻，聽覺神經功能持續(xù)減退，最終形成病理性聽力損傷。在耳內鏡下實施手術操作，可根據(jù)實際病變情況選擇耳內小切口或者無切口，從而減少組織損傷，有利于患者術后及早恢復聽力[8]。術者利用耳內鏡對耳乳突術腔內骨質、黏膜等區(qū)域的膿性分泌物進行清除，有利于凈化聲音傳導通路，進而促使聽覺神經受到刺激，將聲音所傳遞的機械能量轉化為生物信息。此外，根據(jù)患者病變部位耳道結構、手術區(qū)域寬度來合理選擇耳內鏡，可避免殘余膽脂瘤基質壓縮中二乳突腔的聲音收集空間，促進骨傳導路徑恢復，還原聽骨鏈，從而更好地收集外部聲波，促使聲波震動骨膜，發(fā)揮中耳的聲波傳導作用，帶動耳部基底膜震動，刺激聽覺神經完成聲音機械能量轉化活動，從而改善患者聽力。耳內鏡引導下的手術視野清晰度較高，視野較開闊，患者中耳腔內的炎癥介質均能夠被術者徹底清除，這對于減輕炎癥介質的反復刺激具有積極作用。在化除病灶的同時，仍需注意保證患者預后良好，本研究中，B組并發(fā)癥控制效果優(yōu)于A組，提示耳內鏡在提高慢性化膿性中耳炎及膽脂瘤手術安全性上價值顯著。在合理考量術區(qū)操作空間的前提下進行手術，可避免清除操作損傷術野附近黏膜、骨質，降低繼發(fā)內耳、聽覺神經損傷的可能性。值得注意的是，耳內鏡手術也存在術中單手操作、出血控制難、鏡頭起霧等缺點，若膽脂瘤超過鼓竇范圍，到達巖尖、乳突等部位，則需要選擇耳內鏡聯(lián)合顯微鏡或單純顯微鏡下手術。

總之，在慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤的治療中，實施耳內鏡下手術治療，有助于促進患者聽力的恢復，療效顯著。