劉振芳 王昆

262500 山東省濰坊市益都中心醫(yī)院胃腸外科1，山東濰坊

272000 山東省濟寧市第一人民醫(yī)院麻醉科2，山東濟寧

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在腫瘤相關(guān)的研究和治療方面一直有著重要的地位。根據(jù)文獻報道，2015年國內(nèi)新增胃癌約40.3 萬例，在所有惡性腫瘤中僅次于肺癌[1]。早期胃癌與進展期胃癌預(yù)后差別較大，早期胃癌5年總生存率可超過90%，而進展期胃癌則顯著下降，晚期胃癌5年總生存率不到40%[2]。然而由于胃癌患者早期階段缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，與慢性胃炎等一些疾病難以鑒別。往往到疾病晚期出現(xiàn)納差、消瘦等癥狀后才確診，延誤最佳診療時機。由于人口分布、飲食習慣和檢測技術(shù)等多方面因素影響，相較于日本、韓國，中國的早期胃癌的檢出率偏低，進展期胃癌依舊是我國胃癌患者主要疾病[3]。20 世紀60年代，由于疾病死亡率和人們健康心理觀念的改變，以單純機體治療為導(dǎo)向的傳統(tǒng)醫(yī)學模式逐漸向生物-心理-社會多元醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，并在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上建立起多學科綜合治療協(xié)作組(MDT)的概念。該模式涉及不同專業(yè)的醫(yī)療專業(yè)人員，針對某一特定患者，通過多學科討論會形式，綜合考慮患者疾病情況、心理健康、社會承受能力等多元因素，以期針對性制定出適合患者的綜合性治療方案，從而保證患者獲益的最大化。近年來，MDT 在國內(nèi)和國際上都受到重視，一些機構(gòu)的研究已經(jīng)證明了MDT 在提高醫(yī)療服務(wù)效率和臨床效果方面的有效性[4]。電子健康記錄與電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)療服務(wù)中的廣泛應(yīng)用，為MDT的開展和進一步提高資源利用率提供了良好基礎(chǔ)，在本研究中，通過對進展期胃癌患者臨床療效的觀察，進一步分析MDT在臨床應(yīng)用中的價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年6月-2020年3月收治進展期胃癌患者60例，隨機分兩為組，各30例。研究組男16例，女14例；年齡49～67歲，平均(56.21±1.57)歲。對照組男17例，女13例；年51～68歲，平均(57.03±1.17)歲。本研究經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①所有患者符合《胃癌診斷標準(WS316-2010)》中進展期胃癌的診斷標準，并經(jīng)病理檢查證實；②KPS 評分60 分及以上；③自愿配合本研究。

排除標準：①病理分期非進展期胃癌者；②存在嚴重感染、器官衰竭、遠處器官轉(zhuǎn)移或其他惡性腫瘤；③因客觀原因無法完成長期隨訪。

方法：①對照組采取傳統(tǒng)診療模式：由科室一位主任醫(yī)生牽頭，兩位副主任醫(yī)生及多名5年以上資歷主治醫(yī)生形成單科室團隊，對患者病情進行綜合分析討論，并根據(jù)病情制定相應(yīng)診療計劃。②研究組采取MDT 模式：由胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、放射治療科、診斷科室、內(nèi)鏡中心、護理部、營養(yǎng)支持醫(yī)生各1名組成，所有參與MDT討論的醫(yī)生均具有獨立診斷和治療能力。

觀察指標：比較兩組患者臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率、無進展生存期(PFS)、總生存時間(OS)、生活質(zhì)量與心理狀態(tài)評分。生活質(zhì)量評價采取癌癥患者生活質(zhì)量核心問卷(EORTCQLQ-C30)[5]該問卷包含30 個條目，可分為15 個領(lǐng)域，計有5 個功能領(lǐng)域(軀體、角色、認知、情緒和社會功能)、3 個癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1 個總體健康狀況/生命質(zhì)量領(lǐng)域和6 個單一條目(每個作為一個領(lǐng)域)。心理狀態(tài)評分采取心理彈性量表(CD-RISC[A1])[6](CD-RISC量表共有25個項目，包括堅韌、自強、樂觀等3個維度)。

療效判定標準：①有效：復(fù)查CT 腫瘤無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，血清CA724正常；②穩(wěn)定：復(fù)查CT腫瘤無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，血清CA724略微升高；③無效：復(fù)查CT腫瘤有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，血清CA724升高。總有效率=(有效+穩(wěn)定)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)采用Graphpad Prism 8.3軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組患者臨床療效比較：研究組治療總有效率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較：研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

兩組患者無進展生存期(PFS)、總生存時間(OS)比較：研究組PFS、OS 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者PFS、OS比較(±s，月)

表3 兩組患者PFS、OS比較(±s，月)

組別 n PFS OS對照組 30 6.64±0.14 16.24±1.24研究組 30 6.53±0.18 17.56±1.18 t 14.46 24.75 P 0.026 0.012

兩組患者生活質(zhì)量與心理狀態(tài)評分比較：研究組功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域、總體健康及CD-RISC評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量與心理狀態(tài)評分比較(±s，分)

表4 兩組患者生活質(zhì)量與心理狀態(tài)評分比較(±s，分)

組別 n 功能領(lǐng)域 癥狀領(lǐng)域 總體健康 CD-RISC對照組 30 2.63±0.12 2.43±0.24 2.31±0.13 53.14±4.80研究組 30 3.22±0.14 2.86±0.14 2.93±0.22 66.52±5.21 t 20.24 8.275 25.52 26.88 P 0.002 4 0.014 0.001 5 0.001 4

討 論

中國國家癌癥中心的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，雖然我國胃癌的總體發(fā)病率呈下降趨勢，但在全國所有惡性腫瘤中，胃癌的發(fā)病率仍居第2 位，僅次于肺癌[7]。由于其發(fā)病機制復(fù)雜，中西方胃癌人群在病因、流行病學特征、原發(fā)腫瘤部位、組織病理、治療策略、預(yù)后、分子生物學特征和免疫學特征等方面存在差異。日本、韓國等國家的胃癌診斷通常處于早期階段，而在中國，80%以上的胃癌患者在診斷時已處于晚期[7]；許多患者可能錯失根治性切除的機會，或存在術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的高風險。因此廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)進一步探索進展期胃癌的治療手段。

傳統(tǒng)診療模式不注重多學科相互協(xié)作的重要性，導(dǎo)致不同專科醫(yī)生之間信息溝通時效性較低，對診斷的及時性、準確性造成了困難，并且不利于形成綜合全面的治療方案。由于現(xiàn)代醫(yī)學對疾病復(fù)雜性認識的提高，過去單一科室的診療模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)在醫(yī)學發(fā)展，因此涉及腫瘤內(nèi)科、外科、介入、影像、核醫(yī)學等多部門的MDT 模式愈發(fā)重要，MDT 模式的核心理念是以患者為中心，與外科、腫瘤科、病理科等相關(guān)學科的多位專家進行討論，為患者制定最合適的診斷標準和治療方案。MDT 的總體目標是為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存時間，醫(yī)療機構(gòu)通過開展多學科合作，可以有效降低醫(yī)療成本和患者的疾病負擔，加強臨床資源統(tǒng)籌能力。團隊合作模式可以提高腫瘤診斷的準確性，提高了患者生存率[8]。建立胃腸道內(nèi)分泌腫瘤學多學科小組診治模式，以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)制定患者治療方案并保持良好的一致性具有重要意義。MDT 模式通過多學科團隊的協(xié)作，不同學科的醫(yī)生積極參與疾病的診斷和治療，學習其他專業(yè)的相關(guān)知識，多學科的合作也有助于臨床招募患者進行研究，并建立多學科數(shù)據(jù)庫，促進跨區(qū)域甚至跨區(qū)域的合作。

本研究發(fā)現(xiàn)，盡管在治療總有效率上MDT 并沒有顯著提高，但依舊顯示出升高的趨勢，進一步增大樣本容量可能會得出更精確的結(jié)論，同時發(fā)現(xiàn)MDT可以顯著降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，這體現(xiàn)了多學科綜合制定治療方案的優(yōu)越性，同時由于多學科綜合治療更加細致地考慮到每一個患者的個性化需求，患者生活質(zhì)量核心及心理狀態(tài)評分均顯著提高，這可能和MDT 組患者無進展生存期和總生存時間延長有關(guān)，提示MDT具有良好的臨床應(yīng)用前景。

綜上所述，MDT 可以提高患者生存質(zhì)量和改善心理狀態(tài)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率并延長患者無進展生存期和總生存期，體現(xiàn)出較高的臨床應(yīng)用價值，值得進一步推廣。