劉林，何永林，周祿科，謝輝

（四川省德陽市人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川德陽618000）

肝切除術(shù)是治療肝膽管結(jié)石的重要方法，既可清除肝膽管結(jié)石，又可切除狹窄膽管和病變肝臟，同時(shí)降低結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。相較于傳統(tǒng)開腹肝部分切除術(shù)，腹腔鏡肝部分切除術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]。更多研究表明，在治療肝膽管結(jié)石方面，腹腔鏡肝部分切除術(shù)較開腹有更低的膽瘺發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率[4-8]。但針對(duì)有腹部手術(shù)史的肝膽管結(jié)石患者，因?yàn)橛懈骨徽尺B的可能，增加了術(shù)中出血和術(shù)中損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]，故常選擇開腹行手術(shù)治療。近幾年，隨著腹腔鏡技術(shù)的提升和經(jīng)驗(yàn)的積累，既往腹部手術(shù)史已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但更多的研究在于腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽總管探查術(shù)等相對(duì)較小的手術(shù)[10-11]，而針對(duì)有腹部手術(shù)史的肝膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡肝部分切除術(shù)的研究報(bào)道少見。本研究旨在通過回顧性分析腹腔鏡左半肝切除術(shù)在治療有腹部手術(shù)史和無腹部手術(shù)史的患者肝左葉膽管結(jié)石的早期及遠(yuǎn)期臨床效果，探討腹腔鏡左半肝切除術(shù)在有腹部手術(shù)史的肝膽管結(jié)石患者中應(yīng)用的安全性、可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴上腹部磁共振胰膽管成像（MRCP）證實(shí)左肝管一級(jí)分支狹窄或左肝內(nèi)葉肝管結(jié)石的左肝內(nèi)膽管結(jié)石，合并或不合并肝外膽管結(jié)石；⑵臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴肝功能Child‐pugh C 級(jí)；⑵嚴(yán)重心、腦、肺、腎功能不全，難以耐受氣腹手術(shù)患者；⑶合并嚴(yán)重凝血功能障礙患者；⑷合并腫瘤；⑸合并右肝內(nèi)膽管結(jié)石；⑹為減少混雜因素，需行膽腸吻合內(nèi)引流或需左尾葉切除納入排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 一般資料

回顧性分析四川省德陽市人民醫(yī)院肝膽胰外科2017年1月—2020年12月因肝膽管結(jié)石行腹腔鏡左半肝切除術(shù)患者的臨床資料，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者172 例，將47 例有腹部手術(shù)史的作為觀察組，125 例無腹部手術(shù)史的患者作為對(duì)照組。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組采用氣管插管全身麻醉，平臥分腿“大”字體位，取頭高腳低位。Trocar 布局采用5 孔法，主刀醫(yī)師位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間，助手位于患者左側(cè)。肝切除流程：⑴通過術(shù)中超聲判斷結(jié)石分布、范圍，肝中靜脈走行；⑵游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶和左冠狀韌帶；⑶左肝蒂根據(jù)術(shù)前影像判斷左肝管一級(jí)分支有無結(jié)石分別采用Glisson 鞘內(nèi)或鞘外離斷。鞘內(nèi)離斷：解剖肝十二指韌帶左側(cè)，分別暴露門靜脈左支、肝左動(dòng)脈及左膽管，離斷肝門靜脈左支和肝左動(dòng)脈，左肝管給予切開取石后離斷并給予縫扎。鞘外離斷：下降肝門板，于左右肝管分叉處向靜脈韌帶上緣建立隧道，于Glisson 鞘外懸吊整個(gè)左肝蒂。因排除了肝內(nèi)膽管腫瘤及左肝管一級(jí)分支內(nèi)無結(jié)石，用腹腔鏡直線切割閉合器離斷左肝蒂，注意保護(hù)尾葉膽管和血管；⑷根據(jù)肝臟缺血線和術(shù)中超聲影像，使用電凝鉤標(biāo)記肝預(yù)切線。采用超聲刀采用“小口”“蠶食”的方式，分層打開肝實(shí)質(zhì)。細(xì)小脈管直接凝閉，粗大的脈管使用鈦夾或可吸收夾夾閉后離斷。無法夾閉的出血血管，行腹腔鏡下縫扎止血。斷肝過程中維持中心靜脈壓＜5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；⑸腹腔鏡下直線切割閉合器離斷左肝靜脈。

1.3.2 對(duì)照組頭高腳低“大”字體位，臍周Trocar 觀察孔的建立，穿刺部位應(yīng)盡量遠(yuǎn)離原手術(shù)切口，臍孔選擇手術(shù)瘢痕對(duì)側(cè)旁，距手術(shù)瘢痕至少3 cm，如氣腹針未能成功建立氣腹，則應(yīng)用Hasson 技術(shù)建立氣腹，安置10 mm Trocar 并置入腹腔鏡。腹腔鏡探查腹腔情況后，于腹腔少粘連處腋前線穿刺點(diǎn)置入第2 個(gè)Trocar，然后視術(shù)中情況依次在右鎖骨中線和左鎖骨中線臍上5 cm 處及劍突下2 cm 處置入后3 個(gè)Trocar，如粘連嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)建立穿刺孔，可用電鉤或超聲刀于第2 個(gè)穿刺孔進(jìn)行腹腔粘連松解，再依次建立后3 個(gè)穿刺孔，Trocar 大小選擇同對(duì)照組。使用電凝鉤或超聲刀結(jié)合吸引器鈍銳結(jié)合分離腹腔粘連，沿肝圓韌帶游離充分暴露肝臟和第一肝門。后續(xù)肝切除流程同對(duì)照組。

1.3.3 右肝管和膽總管探查在純電切模式下（功率50 W）使用電凝鉤縱行打開膽總管前壁，用膽道鏡探查右肝管及膽總管，取凈膽總管結(jié)石，膽總管內(nèi)常規(guī)置T 管外引流。若結(jié)石無法經(jīng)網(wǎng)籃取出，可采用液電碎石后取出。術(shù)中無法取凈的結(jié)石，術(shù)后4～6 周行T 管竇道膽道鏡檢查取石。術(shù)畢于文氏孔和肝斷面分別放置引流管引流。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、輸血例數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹情況等；術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、術(shù)后住院時(shí)間、膽瘺和并發(fā)癥發(fā)生情況、結(jié)石清除率、結(jié)石復(fù)發(fā)率等。膽瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際肝臟外科研究學(xué)組的定義及分級(jí)[12]。

1.5 傾向性評(píng)分匹配（propensity score matching，PSM）分析

本研究為回顧性研究，觀察組和對(duì)照組間存在合并膽總管結(jié)石和糖尿病等混雜因素，為排除混雜因素對(duì)臨床結(jié)果差異的影響，故使用PSM 方法進(jìn)行1∶1 匹配后進(jìn)一步分析，匹配的資料變量是年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（Bady Mass Index，BMI）、肝功能Child‐Pugh 分級(jí)、美國麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA） 評(píng)分[13]和合并癥。

1.6 術(shù)后處理及隨訪

兩組患者術(shù)后6 h 試飲水，試飲水后無嘔吐可進(jìn)食流質(zhì)，逐步過渡至半流質(zhì)及普通飲食。術(shù)后常規(guī)予以鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者早期下床，盡早拔除尿管。術(shù)后4～5 d 復(fù)查腹部CT，若無積液、出血、感染，則拔除引流管。對(duì)于有T 管外引流患者，于術(shù)后4～6 周行T 管竇道膽道鏡檢查，如有結(jié)石殘留則經(jīng)竇道取石（最終清除結(jié)石）；對(duì)于無T 管外引流的患者，通過腹部彩超或CT 檢查評(píng)估有無結(jié)石殘留，如有膽總管結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）取石。術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪，之后每6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，復(fù)查腹部彩超或CT。對(duì)于結(jié)石復(fù)發(fā)患者，行MRCP，明確結(jié)石分布。必要時(shí)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行ERCP 和（或）外科手術(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）[M（范圍）]表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

PSM 匹配后，觀察組和對(duì)照組各43 例患者。兩組患者的年齡、性別、BMI、肝功能及合并癥等因素均具有可比性（均P＞0.05）。在結(jié)石分布方面，觀察組合并膽總管結(jié)石39 例，對(duì)照組合并膽總管結(jié)石38 例，兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.124，P=0.725）。匹配后觀察組患者既往手術(shù)方式包括肝部分切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、膽囊切除術(shù)、胃手術(shù)、脾切除術(shù)、結(jié)腸部分切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、子宮手術(shù)以及卵巢手術(shù)，其中上腹部手術(shù)41 例（95.3%），下腹部手術(shù)12 例（27.9%），腹腔鏡手術(shù)23 例（53.5%），開腹手術(shù)30 例（69.8%）。同時(shí)具有上下腹部手術(shù)史患者6 例（14.0%），有2 次腹部手術(shù)史患者8 例（18.6%），有3 次腹部手術(shù)史患者1 例（2.3%）（表1）。

表1 PSM前后兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between patients in two groups before and after PSM

2.2 兩組患者術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)的對(duì)比分析

2.2.1 術(shù)中情況兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組各有1 例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為2.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0，P=1）。觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組時(shí)間長[（252±27）minvs.（225±28）min，t=3.578，P＜0.05]。而兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 PSM后兩組患者術(shù)中情況的比較（n=43）Table 2 Comparison of intraoperative conditions of patients in two groups after PSM(n=43)

2.2.2 術(shù)后情況兩組患者均順利出院，無死亡病例。兩組患者術(shù)前及術(shù)后ALT、AST、總膽紅素（TBIL）、白蛋白及C 反應(yīng)蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食、術(shù)后拔管和術(shù)后住院時(shí)間無顯著差異（P＞0.05）（表3）。

表3 PSM后兩組患者術(shù)后情況的比較（n=43，±s）Table 3 Comparison of postoperative conditions of patients in two group after PSM(n=43,±s)

表3 PSM后兩組患者術(shù)后情況的比較（n=43，±s）Table 3 Comparison of postoperative conditions of patients in two group after PSM(n=43,±s)

術(shù)后恢復(fù)情況ALT（U）術(shù)前術(shù)后1 d觀察組對(duì)照組t P 29.4±10.9 269.1±54.9 27.9±11.1 235.8±53.2 0.443 1.944 0.660 0.059 AST（U）術(shù)前術(shù)后1 d 31.1±9.3 277.2±35.5 29.3±9.9 258.5±39.7 0.574 1.566 0.569 0.126 TBIL（μmol/L）術(shù)前術(shù)后1 d 15.2±5.3 21.7±6.5 14.5±4.8 20.8±6.7 0.737 0.220 0.466 0.827 ALB（g/L）術(shù)前術(shù)后1 d 36.5±3.1 30.4±2.9 37.2±3.6 30.6±2.8-0.920-0.243 0.364 0.809 CRP（μg/L）術(shù)前術(shù)后1 d下床活動(dòng)（d）術(shù)后進(jìn)食（d）術(shù)后拔管時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）7.3±4.9 79.5±52.3 1.5±0.6 2.4±0.7 7.1±1.9 9.7±2.6 7.1±5.3 70.1±50.6 1.3±0.5 2.2±0.6 6.7±1.8 9.4±2.3 0.306 1.448 1.192 1.424 0.990 0.325 0.761 0.156 0.241 0.163 0.328 0.747

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率27.91%（12/43），對(duì)照組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率23.26%（10/43），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 PSM后兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n=43，n（%）]Table 4 Comparison of postoperative complications of patients in two groups after PSM[n=43,n(%)]

2.4 隨訪結(jié)果

隨訪截至2021年3月，隨訪中位時(shí)間為21（3～48） 個(gè)月。術(shù)后采用門診復(fù)查及電話方式隨訪，無死亡病例。兩組患者的結(jié)石清除率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)2 例（17.0%），對(duì)照組1 例（4.2%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.322，P=0.509）。結(jié)石復(fù)發(fā)部位：觀察組位于膽總管和右肝內(nèi)膽管各1 例，對(duì)照組位于膽總管和右肝內(nèi)膽管1 例。結(jié)石復(fù)發(fā)處理：位于膽總管內(nèi)結(jié)石給予ERCP 取石，位于右肝內(nèi)結(jié)石暫予觀察，未再次手術(shù)（表5）。

表5 PSM后兩組患者結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)情況[n（%）]Table 5 Stone residue and recurrence in observation group and control group after PSM[n(%)]

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石較開放手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)[14]，更符合快速康復(fù)的理念，而左半肝切除可完整切除左半肝膽管及分支，可進(jìn)一步減少膽瘺和結(jié)石殘留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。腹腔鏡左半肝切除術(shù)是治療肝膽管結(jié)石的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該手術(shù)方式在肝膽管結(jié)石患者中使用越來越廣泛[16-18]。但在有腹部手術(shù)史的該類患者使用該手術(shù)方式的報(bào)道較少，基于以上原因，本研究旨在評(píng)估腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療有腹部手術(shù)史的肝膽管結(jié)石患者的安全性和可行性，進(jìn)行腹腔鏡左半肝切除術(shù)在有或無腹部手術(shù)史的患者間進(jìn)行比較。為排除混雜因素對(duì)臨床結(jié)果差異的影響，采用PSM 法均衡觀察組和對(duì)照組患者之間的差異。匹配前，兩組患者在一般情況和合并癥方面不具有可比性。匹配后，兩組患者一般臨床資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有效降低了混雜因素的影響。

腹部手術(shù)史一度被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌，因再次手術(shù)增加了腸損傷和中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。但隨著腹腔鏡技術(shù)和儀器的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)在有腹部手術(shù)史患者中應(yīng)用越來越多，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)以及腹腔鏡全子宮切除術(shù)等[10,21-23]。本單位前期研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽總管探查術(shù)在有膽道手術(shù)史膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用是安全可行的[11]。既往腹部手術(shù)可導(dǎo)致腹腔粘連[24]，且腹部手術(shù)的炎性滲出導(dǎo)致操作部位解剖位置的發(fā)生改變，再次手術(shù)需分離腹腔粘連同時(shí)增加手術(shù)的難度。本研究結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間延長，分析原因可能與再次手術(shù)增加了術(shù)中分離粘連的時(shí)間和增加了手術(shù)的難度相關(guān)。以往研究表明腹部再次手術(shù)會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[19]，且腹腔粘連是腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。但本研究術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)，與近幾年一些研究類似[25-26]，另外，在本研究中觀察組并未增加中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(xiǎn)。其原因一方面是由于腹腔鏡的放大作用，增加了術(shù)中操作的仔細(xì)程度，另一方面是嚴(yán)格遵循術(shù)中操作原則，避免副損傷。但是，腹腔鏡左半肝切除術(shù)在有腹部手術(shù)史患者中應(yīng)用仍然是一項(xiàng)技術(shù)要求很高的手術(shù)。

在對(duì)有腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡左半肝切除術(shù)的主要關(guān)鍵點(diǎn)在于穿刺孔的建立和腹壁粘連的分離。本單位前期的研究中總結(jié)了兩點(diǎn)氣腹建立的原則：⑴盡量遠(yuǎn)離原手術(shù)切口，臍孔選擇手術(shù)瘢痕對(duì)側(cè)旁，距手術(shù)瘢痕至少3 cm；⑵如氣腹針未能成功建立氣腹，則應(yīng)用Hasson 技術(shù)建立氣腹[11,27]。在建立氣腹后，則可根據(jù)腹腔粘連情況進(jìn)行穿刺孔的建立。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：⑴選擇粘連少的地方建立第二個(gè)穿刺孔；⑵如無法在常規(guī)位置建立第二個(gè)穿刺孔，則可結(jié)合術(shù)中探查情況在左下腹或右下腹先增加建立一個(gè)分離粘連孔；⑶對(duì)于腹壁粘連分離困難的地方，可以適當(dāng)旋轉(zhuǎn)患者體位以及可用手在腹壁外對(duì)應(yīng)的地方下壓腹壁以增加暴露視野，從而達(dá)到松解腹壁粘連的目的。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)1 例因?yàn)楦贡谡尺B過重導(dǎo)致氣腹和穿刺孔建立失敗從而中轉(zhuǎn)開腹的病例。

而在對(duì)有腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡左半肝切除術(shù)的難點(diǎn)則在于肝臟的游離以及解剖標(biāo)志的暴露[28]。既往腹部手術(shù)以及肝膽管結(jié)石導(dǎo)致的炎性滲出往往導(dǎo)致了肝十二指腸韌帶和肝門解剖位置的改變，甚至左肝萎縮導(dǎo)致肝門的旋轉(zhuǎn)，增加了手術(shù)的難度[25]。筆者的原則是：⑴分離肝臟周圍粘連，先易后難，逐步暴露左肝及肝十二指腸韌帶；⑵在分離粘連的方式上可選擇頓銳相結(jié)合以及超聲刀和電鉤交替使用；⑶粘連致密處緊貼肝臟進(jìn)行分離，避免損傷胃腸道；⑷對(duì)于第一肝門解剖不清患者，循肝圓韌帶入路仔細(xì)分離暴露第一肝門及肝十二指腸韌帶[29]；⑸結(jié)合術(shù)中超聲進(jìn)行中肝靜脈及左右肝管的定位和辨別。一旦能建立穿刺孔，并能游離肝臟及暴露解剖標(biāo)志，后續(xù)行肝切除與常規(guī)肝切除無異。本研究中有1 例中轉(zhuǎn)開腹，是因?yàn)楦骨徽尺B過于嚴(yán)重以及肝周炎性水腫明顯，繼續(xù)長時(shí)間的分離粘連會(huì)導(dǎo)致持續(xù)滲血增加，遂中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，既往有腹部手術(shù)史的肝膽管結(jié)石患者與無腹部手術(shù)史的患者行腹腔鏡左半肝切除術(shù)相比，雖延長了手術(shù)時(shí)間，但并沒有延長住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)。該方法對(duì)于既往有腹部手術(shù)史的肝膽結(jié)石患者安全可行，值得推廣，術(shù)者需要注意術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)的處理，積累經(jīng)驗(yàn)。但該研究排除了右肝內(nèi)膽管結(jié)石以及膽腸吻合的患者，而對(duì)于復(fù)雜肝膽管結(jié)石病的治療，不可拘泥于單一的腹腔鏡技術(shù)，應(yīng)聯(lián)合開腹手術(shù)或經(jīng)皮經(jīng)膽道鏡取石等方法，采取多手段多方法的方式進(jìn)行[30-31]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。