汪聰，吳碩東，吳曉東，王瀟寧，邱銳

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二普通外科，遼寧沈陽110004）

對(duì)于無法實(shí)施早期手術(shù)的高危急性膽囊炎患者，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD） 是首選的治療方式之一[1-2]。目前，治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石有多種策略，常用的治療方案之一是經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD） 聯(lián)合擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）[3]。然而，PTGBD 或ENBD 術(shù)后擇期行LC，因膽囊周圍組織粘連嚴(yán)重，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的難度增加，易造成膽汁漏、膽管損傷等手術(shù)副損傷[4-5]。近年來，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光顯影技術(shù)應(yīng)用于膽囊切除可增強(qiáng)膽道結(jié)構(gòu)的可視化，降低手術(shù)難度[6-9]。然而，目前鮮有文獻(xiàn)描述熒光導(dǎo)航腹腔鏡手術(shù)在PTGBD 或ENBD 術(shù)后LC 中的應(yīng)用。本研究旨在回顧性比較PTGBD 或ENBD 術(shù)后行熒光LC 與普通白光LC 的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二普通外科2019年1月—2021年4月行腹腔鏡膽囊切除的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎，病程超過72 h，年齡超過75 歲或有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等合并癥，不宜行急診LC；⑵超聲內(nèi)鏡和腹部彩超檢查診斷為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石直徑在15 mm 以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴無法耐受擇期LC 手術(shù)；⑵合并其他手術(shù)，如腹腔鏡膽總管切開取石。共有120 例患者納入研究，其中男63 例，女57 例；平均年齡（62.8±14.3）歲。膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎60 例，均表現(xiàn)為右上腹疼痛，Murphy 征陽性，彩超及CT 提示膽囊脹大，膽囊壁水腫增厚，膽囊周圍積液；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石60 例，均具有上腹痛、黃疸及發(fā)熱的癥狀，影像學(xué)檢查診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。根據(jù)手術(shù)當(dāng)天手術(shù)室熒光腹腔鏡器械的預(yù)約及供應(yīng)情況選擇不同的腹腔鏡，120 例患者中，60 例行熒光LC（觀察組），60 例行普通白光LC（對(duì)照組）。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（Bady Mass Index，BMI）、開腹史、ASA 評(píng)分、肝功能Child‐Pugh 分級(jí)、合并癥、擇期LC 時(shí)機(jī)、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書，研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2017PS231K）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.2 治療方法

膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者先行PTGBD，術(shù)后3 個(gè)月行擇期LC。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）/內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)（endoscopic lithotomy，EST）后1 周內(nèi)再行LC治療。⑴PTGBD：患者取仰臥位，超聲引導(dǎo)下選擇體表穿刺點(diǎn)，術(shù)區(qū)消毒鋪無菌洞巾，局部麻醉后用尖刀片在皮膚上做一0.2 cm 切口，超聲引導(dǎo)下沿切口進(jìn)針經(jīng)過肝臟IV 或V 區(qū)、膽囊床至膽囊，拔除針芯，抽取膽汁，造影確認(rèn)穿刺針位于膽囊內(nèi)后，插入導(dǎo)絲于膽囊內(nèi)成盤曲樣，退出穿刺針外套，將引流管沿著導(dǎo)絲插入膽囊內(nèi)4 cm，再于造影下確認(rèn)引流管于膽囊內(nèi)成襻，固定引流管，連接引流袋。⑵ERCP/EST：術(shù)前口服利多卡因膠漿，取左側(cè)臥位。十二指腸鏡進(jìn)鏡后，逆行膽總管插管造影，若證實(shí)為膽總管結(jié)石，以弓形刀行EST，并用取石網(wǎng)籃取石。結(jié)石較大取石困難者可試行大球囊擴(kuò)張聯(lián)合機(jī)械碎石器碎石后取石。留置ENBD 管引流進(jìn)行減黃處理。⑶熒光導(dǎo)航LC：全麻下建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。取頭高腳低左傾位，按三孔法放置Trocar，送入腹腔鏡（蘇州國科美潤達(dá)醫(yī)療技術(shù)有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172222339）。左手以把持制鉗抓住膽囊體部向患者右上方牽拉，暴露膽囊三角。隨后經(jīng)PTGBD 引流管緩慢持續(xù)注射10 mL（0.025 mg/mL）ICG（25 mg，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055881）溶液，在腹腔鏡熒光模式下可觀察到膽囊、膽囊管、膽總管和肝總管依次顯示熒光信號(hào)（圖1），若熒光強(qiáng)度較低，可再次注入10 mL ICG 溶液。以同樣方法經(jīng)ENBD 引流管注射ICG，術(shù)中可見膽總管、肝總管、膽囊管和膽囊依次顯影（圖2）。隨后通過熒光圖像明確肝總管、膽囊管和膽總管三管關(guān)系及毗鄰組織，鈍性解剖膽囊三角，順行或逆行切除法切除膽囊，拔除PTGBD 引流管，膽囊通過臍部穿刺孔取出。ENBD 管術(shù)后第1 天拔除。⑷普通白光LC：行傳統(tǒng)LC 手術(shù)，不使用熒光膽道顯影。

圖1 經(jīng)PTGBD管注射ICG行熒光LCA：經(jīng)PTGBD管注射ICG，膽囊（白色箭頭）立即顯影；B：注射2 s后膽總管（白色箭頭）顯影；C：夾閉膽囊管前，確認(rèn)膽囊管與膽總管匯合部（白色箭頭）Figure 1 Fluorescence-navigated LC after ICG injection through PTGBD tubeA:Immediate display of the gallbladder(white arrow)after ICG injection through the PTGBD tube;B:Display of the common bile duct(white arrow)2 s after injection;C:Identification the junction between the cystic duct and the common bile duct(white arrow)before occlusion of the cystic duct

圖2 經(jīng)ENBD管注射ICG行熒光LCA：經(jīng)ENBD引流管注射ICG，肝總管（白色箭頭）和膽囊管（黃色箭頭）立即顯影；B：注射2 s后，膽囊（白色箭頭）顯影；C：夾閉膽囊管前，確認(rèn)膽囊管與肝總管匯合部（白色箭頭）Figure 2 Fluorescence-navigated LC after ICG injection through ENBD tubeA:Display of the hepatic duct(white arrow)and cystic duct(yellow arrow)immediately after ICG injection through the ENBD tube; B:Display of the gallbladder(white arrow)2 s after injection;C:Identification of the junction between the cystic duct and the common bile duct(white arrow)before occlusion of the cystic duct

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的肝外膽管顯影情況、手術(shù)用時(shí)（從切開皮膚到縫合完畢）、術(shù)中出血量、肝下引流管放置率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥類型、并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥治療情況。術(shù)后通過門診、電話回訪（回訪日期截至2021年8月）了解患者結(jié)石復(fù)發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用Mann‐WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝外膽管顯示率比較

解剖膽囊三角前，觀察組的肝總管、膽總管、膽囊管、膽囊管膽總管匯合部及膽囊頸部顯示率明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05），但兩組的右肝管顯示率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；解剖膽囊三角后，觀察組的肝總管、膽總管及膽囊管膽總管匯合部顯示率明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者肝外膽管顯示率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the display rates of the extrahepatic bile duct structures between two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

120 例患者均順利行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)用時(shí)更短、術(shù)中出血量更少，肝下引流管放置率更低，術(shù)后住院時(shí)間更短（P＜0.05）。而觀察組與對(duì)照組的住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在對(duì)照組中，1 例發(fā)生術(shù)后腹腔積液，經(jīng)對(duì)癥治療后積液減少出院。觀察組與對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。120 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～24 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為3 個(gè)月。兩組患者均無因術(shù)后并發(fā)癥再次入院治療。

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Table 3 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients

3 討論

ICG 近紅外熒光顯像技術(shù)可以幫助醫(yī)師術(shù)中實(shí)時(shí)觀察膽道顯影效果，進(jìn)而提高手術(shù)的安全性和有效性，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的[10-11]。熒光腹腔鏡在術(shù)中可一鍵切換白光、熒光及融合熒光模式，不需要額外的操作及設(shè)備。與術(shù)中造影和超聲相比，這項(xiàng)技術(shù)具有安全無輻射、省時(shí)、實(shí)時(shí)導(dǎo)航、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，甚至在膽管結(jié)構(gòu)可視化方面可媲美磁共振胰膽管成像（MRCP）[6,12-13]。

ICG 在熒光膽道顯影中最常見的使用方法為經(jīng)外周靜脈注射[14-15]。但I(xiàn)CG 需經(jīng)肝臟代謝分泌到膽汁中，因此術(shù)中膽道顯影時(shí)肝臟也會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的熒光信號(hào)，高強(qiáng)度的肝臟背景信號(hào)會(huì)干擾術(shù)者對(duì)膽道解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)[16-17]。筆者在之前的臨床研究中嘗試通過延長給藥時(shí)間以得到低信噪比的熒光圖像，發(fā)現(xiàn)術(shù)前7 h 經(jīng)靜脈注射2.5 mg ICG 可以獲得較好的術(shù)中肝外膽道熒光顯影效果[18]。但過長的術(shù)前給藥時(shí)間增加醫(yī)護(hù)工作人員的勞動(dòng)量且不利于急診手術(shù)，而術(shù)中經(jīng)膽道直接注射藥物的方式可實(shí)現(xiàn)肝外膽管結(jié)構(gòu)即刻顯影及肝臟零背景信號(hào)[19-20]。本研究采用了經(jīng)PTGBD 管或ENBD 管直接注射ICG 的方法，獲得了較好的熒光顯影圖像，避免了肝臟代謝能力差異對(duì)膽管顯影造成的影響。此外與經(jīng)膽囊穿刺注射ICG 的給藥途徑相比，經(jīng)膽道引流管注射可避免ICG 經(jīng)膽囊穿刺點(diǎn)溢出造成的術(shù)區(qū)視野污染。

術(shù)者對(duì)膽管結(jié)構(gòu)的錯(cuò)誤判斷易致醫(yī)源性膽道損傷（bile duct injury，BDI），且90%以上的BDI 需通過膽腸吻合術(shù)修補(bǔ)，對(duì)患者的身心健康及經(jīng)濟(jì)條件造成了極大的負(fù)擔(dān)[21-22]。準(zhǔn)確識(shí)別并解剖膽囊三角是避免BDI 發(fā)生的最重要措施。Dip 等[8]的臨床試驗(yàn)表明，熒光膽道顯影能將膽管結(jié)構(gòu)的檢出率提升3 倍以上。杜金柱等[23]對(duì)90 例行LC 的患者資料分析發(fā)現(xiàn)：第一次觀察即可識(shí)別熒光腹腔鏡組88.8%的膽管解剖位置，膽管識(shí)別率顯著高于對(duì)照組。本文中也佐證了以上觀點(diǎn)，熒光腹腔鏡下肝總管、膽總管及膽囊管與膽總管匯合部的顯示率在膽囊三角解剖前后均顯著高于普通腹腔鏡下的顯示率，而解剖膽囊三角前觀察組的膽囊管顯示率優(yōu)于對(duì)照組。熒光膽管顯影精準(zhǔn)顯示肝外膽管解剖結(jié)構(gòu)，便于術(shù)者更快更確切地處理膽囊，免去因膽囊萎縮和膽囊三角纖維化而反復(fù)評(píng)估確認(rèn)圍肝門結(jié)構(gòu)的猶豫。但兩組解剖后的膽囊管顯示率、解剖后膽囊頸部顯示率、解剖前后右肝管顯示率差異不顯著，考慮為膽囊管需在術(shù)中夾閉，所以兩組的大部分膽囊管或膽囊頸部結(jié)構(gòu)在膽囊三角解剖后都得以確認(rèn)，而左右肝管匯合點(diǎn)較高，脂肪組織堆積多，熒光難于穿透，兩組右肝管結(jié)構(gòu)均不易辨認(rèn)?？偟膩碚f，熒光膽道顯影能提升LC 術(shù)中膽道結(jié)構(gòu)的顯示率，尤其是解剖膽囊三角前的肝外膽管識(shí)別率。

對(duì)于全身狀態(tài)差和膽囊炎癥嚴(yán)重的患者，術(shù)者行早期膽囊切除時(shí)往往操作困難，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加，患者不能從早期手術(shù)中獲益，因此，常行PTGBD 以減輕膽囊及周圍組織的充血和水腫并阻止膽囊炎進(jìn)一步發(fā)展[2]。但與非急性膽囊炎患者相比，PTGBD 術(shù)后擇期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高[24-25]。此外，內(nèi)鏡下取膽總管結(jié)石加LC 時(shí)，由于炎癥反應(yīng)的影響，LC 手術(shù)難度大，易造成中轉(zhuǎn)開腹及膽管意外損傷[26-27]。而熒光膽道顯像技術(shù)能增強(qiáng)膽道結(jié)構(gòu)的可視化，這對(duì)困難LC 具有重要的臨床意義。多項(xiàng)研究[28-30]顯示熒光膽道顯影能降低困難LC 的難度，縮短手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間，降低中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率。本研究通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PTGBD 管和ENBD 管注射ICG 行熒光膽管顯影能有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低肝下引流放置率及縮短術(shù)后平均住院日?？赡芘c熒光膽管顯影下肝外膽管識(shí)別率增加有關(guān)，膽管結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確判別增加術(shù)者的信心，術(shù)者對(duì)手術(shù)更有把握，術(shù)中分離解剖操作更少，患者創(chuàng)傷更小,恢復(fù)更快。觀察組LC 術(shù)中膽囊床呈現(xiàn)一條清晰的分界線，膽囊呈現(xiàn)強(qiáng)烈熒光而肝臟無熒光信號(hào)，沿著此界線處理膽囊床時(shí)不會(huì)造成出血。分離膽囊三角炎癥粘連時(shí)，清晰的膽管解剖使得操作更精確靈活，避免出血的發(fā)生。新技術(shù)開展成功與否，實(shí)施費(fèi)用是重要的考量因素，而本研究表明熒光膽管顯影技術(shù)不會(huì)給患者帶來額外的費(fèi)用。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與研究例數(shù)少有關(guān)，尚需擴(kuò)充病例數(shù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，熒光膽道顯影對(duì)困難LC 安全可行，療效確切，可以增強(qiáng)膽管結(jié)構(gòu)顯示率，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)精準(zhǔn)性，縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、減少術(shù)中出血量及肝下引流管留置率，具有推廣價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。