郭靖晗，郭姜莉，陳 偉，楊 潔，林 惠，原工杰

隨著口腔正畸及耳鼻喉學科的發(fā)展，兒童口呼吸(mouth breathing, MB)的治療方法及治療作用機制成為當下的研究熱點。MB多是因上氣道部分或完全阻塞造成上氣道狹窄從而導致氣體無法正常經(jīng)過鼻腔時替代正常鼻呼吸的代償性改變[1-3]。MB除了可導致患兒下頜后縮外，還可造成上頜狹窄、上牙前突等牙頜面畸形[4-7]，同時伴隨下頜骨位置變化，患者氣道體積會產(chǎn)生相應變化[8-10]，可加重患者氣道狹窄問題。目前在臨床上對于上氣道狹窄問題的治療依然以手術(shù)治療為主。隨著研究的深入，口腔正畸治療作為一種創(chuàng)傷更小的治療方式被提出用于改善上氣道狹窄并促進患兒正常骨骼發(fā)育，改善MB[11-13]。研究發(fā)現(xiàn)，在去除上氣道軟組織阻塞后，MB有可能依然存在并繼續(xù)影響導致面部肌肉失衡和牙頜畸形[1]。因此，針對上氣道周圍軟硬組織均出現(xiàn)異常的上氣道狹窄患兒，治療策略上不僅需去除占據(jù)上氣道的軟組織阻塞因素，還應糾正形態(tài)位置異常的硬組織，結(jié)合患兒的年齡、生長發(fā)育情況以及全身系統(tǒng)疾病等因素綜合評價后，作出正確的治療選擇。目前對兒童上氣道的正畸治療研究較少，且尚缺少與其他治療方式的對比研究，故本研究擬收集上氣道狹窄的牙頜畸形上氣道狹窄患兒分別進行上頜擴弓與雙牙合墊矯治器的正畸治療和切除肥大腺樣體扁桃體的手術(shù)治療，通過患兒治療前后的圖像與數(shù)據(jù)，分析兩種治療方式對上氣道狹窄患兒上氣道以及顱面發(fā)育的作用。

1 資料與方法

1.1 樣本收集

選取2017—2019年上氣道狹窄伴牙頜畸形患兒20例(男12例，女8例)，其中腺樣體扁桃體切除手術(shù)組10例于上海市兒童醫(yī)院完成手術(shù)，正畸治療組10例于上海市口腔病防治院完成治療。手術(shù)組患者平均年齡(7.20±1.69)歲，正畸組患者平均年齡(8.70±1.89)歲。納入標準：①身體情況良好，無手術(shù)外傷史；②無正畸治療史；③上氣道狹窄，咽實際寬度(鼻咽寬度-腺樣體厚度)<10 mm，有腺樣體和/或扁桃體肥大；④上頜狹窄和下頜后縮ANB>5°；⑤排除遺傳史。

獲取患兒治療前后錐形束計算機斷層掃描(cone beam computed tomography, CBCT)掃描的影像資料，將患兒治療前后的CBCT(KaVo 3D eXam，美國)圖像導入Dolphin11.8?(Dolphin Imaging & Management Solution，美國)行參數(shù)測量。

1.2 圖像處理及分析

1.2.1 圖像處理 將CBCT的Dicom數(shù)據(jù)導入Dolphin軟件，通過頭顱定位設定正面雙側(cè)眶下點連線、左右眶耳平面與水平軸面平行，找到后鼻棘點(posterior nasal spine, PNS)、懸雍垂尖點(tip of uvula, UT)、會厭尖點(tip of epiglottis, ET)、第四脊椎點(the fourth cervical vertebrae，C4)、上齒槽座點 (A.subspinale, A)、下齒槽座點(B.supramental, B)、下頜角點(gonion, Go)等解剖標志點(圖1)。

1.2.2 氣道劃分重建 使用Dolphin中的“Sinus/Airway Measurement”功能進行上氣道劃分與重建，以咽后壁、軟腭、舌體和咽前壁作為上氣道邊界，設定閾值重建上氣道，PNS、UT、ET、C4點作平面與眶耳平面平行，得到后鼻棘平面(posterior nasal spine plane, PNSP)、軟腭平面(uvula tip plane, UTP)、會厭尖平面(epiglottis tip plane, ETP)、第四脊椎點平面(the fourth cervical vertebrae, C4P)(圖1)，將氣道分割劃分為鼻咽部、腭咽部、舌咽部、喉咽部(圖1)，以下齒槽座點B、下頜角點Go連線延長線與咽壁的交點設定為LPW，并以B-LPW線段為上氣道下間隙，以過PNS點作與B-LPW線段平行的線段，與咽壁交點為UPW，以PNS-UPW線段為上氣道上間隙，以過UT點作與B-LPW線段平行的線段，與咽壁交點MPW，以UT-MPW線段為上氣道中間隙。

圖1 氣道重建

1.2.3 數(shù)據(jù)收集 通過氣道重建得到治療前后上氣道及上氣道各部體積及上氣道上、中、下三處間隙及ANB共9項參數(shù)(表1)。

表1 研究選取的上氣道各項測量指標及ANB

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

經(jīng)K-S檢驗與Q-Q圖觀察，研究資料均符合正態(tài)分布(P>0.05)。所有患者兩次測量結(jié)果組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC>0.75，測量結(jié)果一致性良好。

2.1 手術(shù)治療前后上氣道參數(shù)對比

手術(shù)治療后，患兒上氣道總體積增長(4 524.92±2 600.93)mm3(P=0.000)，鼻咽部體積增長(2 576.92±581.56)mm3(P=0.000)，腭咽部體積增長(1 323.93±1 466.02)mm3(P=0.019)，上氣道上間隙增加(7.58±3.26)mm(P=0.000)，上氣道下間隙減小(1.88±2.04)mm(P=0.017)(表2)。

表2 手術(shù)治療前后

2.2 正畸治療前后上氣道參數(shù)對比

正畸治療后，患兒上氣道總體積增長(4 017.24±4 808.99)mm3(P=0.027)，舌咽部體積增長(937.58±1 098.64)mm3(P=0.024)，上氣道中間隙增加(2.39±1.48)mm(P=0.001)，上氣道下間隙增大(2.75±1.36)mm(P=0.000)，ANB減小(3.09±1.24)(P=0.000)(表3)。

表3 正畸治療前后

2.3 手術(shù)與正畸療效對比

通過對比兩組療法治療后與治療前數(shù)據(jù)的比值比較兩者作用。

治療結(jié)束后，手術(shù)組患兒鼻咽部體積(P=0.007)，上氣道上間隙(P=0.009)較正畸組增大明顯，結(jié)果有統(tǒng)計學意義。正畸組患兒上氣道中間隙(P=0.044)，上氣道下間隙(P=0.002)較手術(shù)組增大顯著，ANB(P=0.000)較手術(shù)組明顯減小，結(jié)果有統(tǒng)計學意義(表4)。

表4 手術(shù)與正畸治療對比 Tab.4 Comparison between surgery and

3 討 論

隨著口腔正畸學的不斷發(fā)展，使用正畸方法治療上氣道狹窄伴牙頜畸形MB患兒已受到廣泛認可。同時，依仗于口腔醫(yī)學與臨床醫(yī)學的聯(lián)合發(fā)展，針對這類患兒的治療不再僅僅局限于對患兒的上氣道管理，還包括關(guān)注患兒牙頜顱面發(fā)育，治療因上氣道狹窄及MB等問題導致的下頜后縮等牙頜畸形，減少對上氣道的不良影響，從而避免加劇兒童睡眠呼吸問題[8，14]。以往多項研究表明，腺樣體扁桃體切除術(shù)及正畸治療可以改善上氣道狹窄問題，幫助患兒建立正常鼻呼吸，但關(guān)于治療前后上氣道的研究還相對較少，且手術(shù)治療與正畸治療后的上氣道變化的對比研究還相對不足。

上氣道是由咽壁、舌體等構(gòu)成的一個不規(guī)則腔隙，僅僅依靠側(cè)位片測量不能完全反映上氣道的變化；多數(shù)研究[15-16]均借助CBCT能夠更準確地從三維方向上評價氣道的變化，且CBCT提供的三維圖像更加精確[17]，故本研究選擇CBCT提供的Dicom文件為基礎，以上氣道體積及氣道間隙的變化評價手術(shù)組與正畸組治療效果。

目前認為造成MB的主要因素是上氣道狹窄阻塞造成的兒童代償反應和/或兒童的不良習慣，這可導致上頜狹窄、上牙前突、下頜后縮等牙頜面畸形并可致上氣道體積減小。目前針對此類患兒，采用腺樣體、扁桃體切除術(shù)是治療的主要方式。然而目前在國內(nèi)，手術(shù)治療難以被患兒家長接受；同時，由于患兒扁桃體和腺樣體隨著年齡的增長而逐漸萎縮，對于扁桃體和/或腺樣體肥大患兒是否需要采取切除術(shù)尚有較大爭議[18]。正畸治療作為一種創(chuàng)傷更小的治療方式，在改善上氣道的同時，可糾正MB造成的牙頜畸形，并有利于患兒顱面部的發(fā)育[19-21]。本研究擬分析腺樣體、扁桃體肥大的上氣道狹窄伴牙頜畸形患兒手術(shù)治療與正畸治療前后氣道體積及氣道間隙等9項參數(shù)，比較兩種治療對于上氣道的作用效果。

研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后患兒上氣道總體積、鼻咽部體積、腭咽部體積、上氣道上間隙增加，氣道下間隙減小。正畸治療后患兒上氣道總體積、舌咽部體積、上氣道中間隙、上氣道下間隙增大，ANB減小。手術(shù)組、正畸組兩組療效對比，正畸組治療后患兒上氣道中間隙、上氣道下間隙增加較明顯。手術(shù)組治療后患兒鼻咽部體積(P=0.007)、上氣道上間隙增大較明顯，且正畸組治療后ANB較手術(shù)組明顯變小，患兒下頜后縮明顯好轉(zhuǎn)。研究結(jié)果表明手術(shù)組和正畸組治療后上氣道體積均增大，患兒上氣道狹窄狀況改善，但兩種治療作用方式略有差異。正畸治療主要影響上氣道的中下部，改善上氣道狹窄的同時增大上氣道體積，并幫助下頜骨恢復至正常位置，并解決了患兒上頜狹窄的問題，改善患兒牙頜畸形。而手術(shù)治療則主要影響上氣道上部。通過去除上氣道中上部的軟組織阻塞，增大上氣道體積，并可避免患兒牙頜畸形的加重，但對于現(xiàn)有的牙頜畸形無明顯影響，正畸和手術(shù)的聯(lián)合治療或可獲得更好療效。

本研究尚存不足，研究最終收集樣本量較少，需繼續(xù)收集研究資料，加大樣本量以進一步明確手術(shù)治療與正畸治療效果，避免因樣本量不足造成的誤差。此外，仍需繼續(xù)深入研究，采用隊列研究并設立空白對照組以觀察規(guī)避兒童生長發(fā)育對手術(shù)及正畸治療效果的影響。

綜上所述，正畸與手術(shù)治療均可通過增加上氣道體積改善狹窄問題。正畸治療主要改善上氣道中下部的體積和間隙，治療牙頜畸形及氣道狹窄問題；手術(shù)治療則主要解決上氣道上部的狹窄，對上氣道中下部影響較小。正畸治療作為一種無創(chuàng)治療，在改善患兒氣道狹窄問題的同時還可解決牙頜面畸形問題，但其無法去除上氣道軟組織阻塞，有一定局限性，無法完全替代手術(shù)治療。正畸治療為上氣道狹窄伴牙頜畸形患兒的治療提供了更多選擇，并為此類患兒的多學科聯(lián)合治療提供了更多聯(lián)合治療手段[22]。手術(shù)和正畸聯(lián)合治療或?qū)⒊蔀榭谇豢婆c耳鼻喉科合作的新方向。

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