闕 帆，王忠朝，李明霞，蔣 青，張 瑞，范麗苑

隨著人們對生活質量要求的不斷提高，種植牙因 其近似自然牙的修復效果逐漸成為了缺牙人群的首要選擇。以往認為頦孔前部是相對安全的種植區(qū)域，但近年來一些報道指出，在此區(qū)域植入種植體時會頻繁發(fā)生出血癥狀[1]。為避免臨床上因種植手術造成損傷血管及神經(jīng)的意外發(fā)生，臨床醫(yī)生逐漸對下頜骨上一些微小血管及神經(jīng)由骨皮質進入下頜骨體內(nèi)的通道——副孔(accessory foramina，AF)產(chǎn)生了關注，并認為識別并分類這些副孔對于預防可能的并發(fā)癥至關重要[2]。過去，研究者僅能依靠少量不完整的尸體研究下頜骨解剖，缺乏活體下頜骨副孔研究數(shù)據(jù)以及適宜的研究手段，使得針對下頜骨副孔的研究發(fā)展緩慢[3]。近年來隨著影像學技術的發(fā)展，錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)逐漸被應用于口腔檢查當中，由于其對下頜骨副孔的檢出率較高(僅0～48.6%的副孔在全景片中檢出[4])，故而推動了副孔研究的發(fā)展。以往的研究主要集中于頦孔區(qū)，并以頦孔為參照點，統(tǒng)計副孔的數(shù)目和位置關系。Yalcin等[5]研究表明副孔最常見的部位是頦孔后部；Wei等[6]研究發(fā)現(xiàn)10.5%的患者存在副孔；Muinelo-Lorenzo等[7]表示在過去三年的研究中，副孔的發(fā)生率顯著(P<0.05)，表明在不同人群中，副孔數(shù)目及位置變異較大。以上研究都是利用CBCT對頦孔區(qū)副孔進行相應檢查，表明在頦孔附近進行外科手術時，利用CBCT對副孔情況進行評估的步驟非常關鍵[8]。

基于此，本研究利用CBCT研究下頜骨舌側前部區(qū)域的副孔分布情況，并以牙齒為參照點分區(qū)，統(tǒng)計下頜骨前部區(qū)域舌側副孔的數(shù)目和分布，副孔與牙槽嵴距離及其與性別、年齡的關系，為臨床醫(yī)師在此區(qū)域的外科操作提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究從西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院在2020-01-01—2021-01-01期間就診的四川地區(qū)成年患者中篩選出符合下列條件的CBCT影像共200份，篩選條件如下：①患者下頜骨前部區(qū)域無手術和外傷史；②患者未處于正畸治療期間；③患者CBCT圖像無明顯拍攝質量問題，如角度偏移、偽影、殘缺等；④患者下頜骨前部區(qū)域無骨折、牙折、牙列缺損或缺失、腫瘤、發(fā)育不良等各種病理情況；⑤患者無明顯牙列不齊，如擁擠、錯位、先天性缺失牙、多生牙等；⑥患者年齡≥18歲。

1.2 確定測量參照平面

由于患者在進行CBCT拍攝時，有頭位與角度的細微差別，使研究者在進行下頜骨前部區(qū)域分區(qū)時會出現(xiàn)位置偏移，進而影響測量數(shù)據(jù)的準確性。要使每一位研究者測量副孔時，CBCT圖像都是基于完全統(tǒng)一的分區(qū)要求，必須有一個相對穩(wěn)定并適用于不同個體的參考標準。在口腔研究的各測量值中，頦下點(menton， Me)，頦前點(pogonion, Po)，頦頂點(gnathion, Gn)，下頜角點(gonion,Go)，為下頜骨相對穩(wěn)定的解剖標志點；下頜平面(mandibular plane, MP)是下頜骨相對穩(wěn)定的測量平面[9](表1)，因此，本文以MP為參照平面，對下頜骨前部區(qū)域進行分區(qū)。

表1 各標志點名稱及位置

1.3 研究流程

1.3.1 分組及分區(qū) 將符合條件的200份影像資料按性別和年齡分為8組，年齡段分別為18～35歲、36～50歲、51～65歲、>65歲。下頜頦孔前部區(qū)域包括左右中切牙、側切牙與尖牙，通過分析CBCT圖像，確定右側下頜中切牙遠中面與右側下頜側切牙近中面鄰接點Ra，右側下頜尖牙遠中面與右側下頜第一前磨牙近中面鄰接點Rb，左側下頜中切牙遠中面與左側下頜側切牙近中面鄰接點La，左側下頜尖牙遠中面與左側下頜第一前磨牙近中面鄰接點Lb，將下頜前部區(qū)域細分為正中區(qū)Ra—La，右側前部區(qū)域Ra—Rb，左側前部區(qū)域La—Lb(圖1)。

圖1 下頜骨前部區(qū)域分區(qū)

1.3.2 觀察及測量 在本次研究中，統(tǒng)一采用從矢狀面觀察方法對每一位患者的CBCT影像副孔分布情況進行統(tǒng)計分析。副孔的判定標準為：由從下頜骨皮質骨外側貫穿至松質骨內(nèi)的類圓形邊界的清晰低密度影像[10](圖2)；副孔到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為舌側副孔開口上緣到頰舌側嵴頂緣連線的垂直距離(圖3)。

圖2 舌側副孔位置(箭頭示)及行徑路線的CBCT影像

圖3 舌側副孔(箭頭示)到牙槽嵴頂?shù)木嚯x

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 25對數(shù)據(jù)進行分析，兩組間計量資料符合正態(tài)分布方差齊，采用t檢驗進行比較，不符合正態(tài)分布方差齊的采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較，三組及以上計量資料符合正態(tài)分布方差齊的采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布方差齊的采用Kruskal-Wallis檢驗進行比較；計數(shù)資料采用卡方檢驗進行比較，相關關系采用斯皮爾曼相關分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 男女受試者下頜骨副孔數(shù)目及位置情況

本次研究一共納入200名受試者的CBCT影像，統(tǒng)計分析得出：①下頜骨前部正中區(qū)舌側副孔發(fā)生率最高，平均數(shù)目為(3.14±1.25)個，其中男性平均為(3.16±1.36)個，較女性(3.11±1.13)個略高，但經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗，男女組副孔數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義(P=0.706>0.05)；②男性受試者正中區(qū)平均副孔數(shù)為(3.16±1.36)個，左前區(qū)平均副孔數(shù)為(2.42±1.20)個，右前區(qū)為(2.06±0.85)個，經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗，男性受試者在下頜骨舌側不同區(qū)域的副孔數(shù)目差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；女性受試者正中區(qū)平均副孔數(shù)為(3.11±1.13)個，左前區(qū)平均副孔數(shù)為(2.10±0.98)個，右前區(qū)為(1.81±0.90)個，經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗，女性受試者在下頜骨舌側不同區(qū)域的副孔數(shù)目差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表2)。

表2 男女受試者下頜骨副孔數(shù)目及位置情況

2.2 各年齡段受試者下頜骨副孔數(shù)目分布情況

在本次研究中，將200名受試者按年齡(18～35歲、36～50歲、51～65歲、>65歲)分為四組，各組人數(shù)分別為52、50、54、44人，經(jīng)卡方檢驗，各年齡組人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.772>0.05)。分別統(tǒng)計各組的副孔數(shù)目分布情況。橫向表示各年齡組在0～5個副孔數(shù)目的人數(shù)分布情況，右側合計為此年齡組總的副孔數(shù)目?？v向表示0～5個不同副孔數(shù)目在不同年齡組的人數(shù)分布：含2個副孔的總人數(shù)最多，共56人，占28%，含5個副孔的總人數(shù)最少，共13人，占6.5%。經(jīng)卡方檢驗，不同年齡的副孔數(shù)目差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且根據(jù)斯皮爾曼相關分析，年齡與副孔數(shù)目呈負相關(r=-0.307，P<0.001)，即隨著年齡的增長，下頜骨前部區(qū)域副孔數(shù)目減少(表3)。

表3 各年齡段受試者的下頜骨副孔數(shù)目分布情況

2.3 不同性別及年齡組副孔與牙槽嵴頂距離情況

本次研究中，通過測量統(tǒng)計200名受試者男女各組副孔的相關情況，經(jīng)單因素方差分析，同一年齡組中正中區(qū)與左側及右側前部區(qū)域副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

男性18～35歲年齡組在正中區(qū)的副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為(27.24±5.53)mm，36～50歲組平均距離為(25.12±5.36)mm，51～65歲組平均距離為(25.14±5.56)mm，>65歲組平均距離最小，為(16.52±5.16)mm，經(jīng)單因素方差分析，差異具有顯著性(P<0.001)。男性18～35歲年齡組在左前區(qū)的副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為(24.35±4.92)mm，36～50歲組平均距離為(19.96±5.54)mm，51～65歲組平均距離為(19.96±5.18)mm，>65歲組平均距離最小，為(17.14±4.96)mm，經(jīng)單因素方差分析，差異具有顯著性(P=0.043<0.05)。男性18～35歲年齡組在右前區(qū)的副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為(25.70±5.22)mm，36～50歲組平均距離為(24.02±5.23)mm，51～65歲組平均距離為(24.01±5.25)mm，>65歲組平均距離最小，為(16.36±5.32)mm，經(jīng)單因素方差分析，差異具有顯著性(P=0.004<0.05)。經(jīng)斯皮爾曼相關性分析，男性組年齡與副孔到牙槽嵴頂距離呈負相關關系(r=-0.466，P<0.001)。年齡越大，副孔到牙槽嵴頂距離越短。

女性18～35歲年齡組在正中區(qū)的副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為(27.61±5.21)mm，36～50歲組平均距離為(19.65±4.85)mm，51～65歲組平均距離為(16.88±4.83)mm，>65歲組平均距離最小，為(11.08±4.54)mm，經(jīng)單因素方差分析，差異具有顯著性(P<0.001)。女性18～35歲年齡組在左前區(qū)的副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為(28.77±5.06)mm，36～50歲組平均距離為(19.94±4.74)mm，51～65歲組平均距離為(19.39±4.76)mm，>65歲組平均距離最小，為(15.38±4.69)mm，經(jīng)單因素方差分析，差異具有顯著性(P<0.001)。女性18～35歲年齡組在右前區(qū)的副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為(25.73±5.20)mm，36～50歲組平均距離為(22.60±5.05)mm，51～65歲組平均距離為(21.72±5.02)mm，>65歲組平均距離最小，為(16.36±4.97)mm，經(jīng)單因素方差分析，差異具有顯著性(P<0.001)。經(jīng)斯皮爾曼相關性分析，女性組年齡與副孔到牙槽嵴頂距離呈負相關關系(r=-0.656，P<0.001)。年齡越大，副孔到牙槽嵴頂距離越短(表4)。

表4 不同性別及年齡組副孔與牙槽嵴頂距離情況

3 討 論

由于下牙槽動脈、舌下動脈和頜外動脈的分支相互吻合并通過下頜骨副孔進出下頜骨形成微動脈血管網(wǎng)[2]；所以對臨床醫(yī)生來說，在口腔外科手術前，對下頜管及其副孔進行詳細地形態(tài)學分析十分重要[11]。張鴻鵬等[12]研究發(fā)現(xiàn)副孔在人群中普遍存在，下頜前牙區(qū)舌側副孔檢出率為100%?；谝陨涎芯?，本次研究除了統(tǒng)計舌側副孔在人群中的發(fā)生率，還進一步分析副孔數(shù)目、位置、副孔與牙槽嵴頂距離及其與性別年齡的關系，具體如下：

3.1 不同位置副孔發(fā)生情況

Sekerci等[13]觀察了500例患者下頜骨的CBCT影像，下頜骨正中聯(lián)合處舌側副孔發(fā)生率為95.2%，單側前磨牙區(qū)(正中孔除外)舌側副孔發(fā)生率為14.07%。在本次研究設計中，將200名符合納入標準的受試者下頜骨前部區(qū)域細分為正中區(qū)、左側前部區(qū)域及右側前部區(qū)域，分別記錄各區(qū)舌側副孔數(shù)目，結果顯示：正中區(qū)副孔發(fā)生率最高，平均為(3.14±1.25)個，其次為左前區(qū)(2.27±1.10)個,不同區(qū)域副孔數(shù)目有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.01)。由此可以看出，在這些區(qū)域尤其是正中區(qū)做種植牙手術和其他外科植入手術時，為防止術后并發(fā)癥，臨床醫(yī)生應時刻保持警惕[14]。

3.2 不同地域副孔發(fā)生情況

下頜舌側骨板穿支血管的發(fā)生率為90%～100%,種植手術不慎損傷下頜舌側骨板血管容易導致口底出血或血腫[15]。但容納這些穿支血管的副孔的解剖位置并不總是如參考教科書所述，它們因種族而異[16]。孫旭等[17]的研究表明四川籍人群副孔的發(fā)生率較高,其他地區(qū)如烏魯木齊地區(qū)成人副頦孔的發(fā)生率為7.5%[18]；而澳大利亞則有近1/5的人發(fā)現(xiàn)有副孔[19]。在本次納入調(diào)查的200例四川籍成年患者中，有193名查見副孔，發(fā)生率為96.5%，共506個，單份樣本副孔發(fā)生數(shù)目在0～5個之間。以上數(shù)據(jù)顯示不同人種和地域副孔統(tǒng)計情況雖有較大差別，但都提示副孔的發(fā)生率較高。因而在涉及以上區(qū)域的外科手術和種植手術時，外科醫(yī)生在術前識別和定位這些副孔具有重要的臨床意義[20]。

3.3 不同年齡段副孔發(fā)生情況

副孔存在于任何年齡段的人群，并且隨著年齡變化而變化[21]。Pramstraller等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在下頜骨，與有牙的牙槽骨相比，無牙的牙槽骨高度和頰舌向寬度均減小，性別對下頜后牙缺失后牙槽嵴吸收程度無明顯影響。本次研究將200名符合條件的受試者按年齡分為四組，并對各組副孔數(shù)目進行了比較，結果顯示各年齡組副孔數(shù)目差異明顯(P<0.01)，且呈負相關(r=-0.307)，發(fā)生此現(xiàn)象的原因可能是因為隨著年齡的增長,牙周組織不斷受到外界各種生理及病理性刺激，牙槽骨也會隨之發(fā)生適應性改建,當副孔內(nèi)血管神經(jīng)退化后,副孔也會隨之封閉。

3.4 不同性別副孔發(fā)生情況

Aytugar等研究發(fā)現(xiàn)副孔的存在與性別之間無顯著相關性(P=0.05)[23]。本次研究納入的男女成年患者各100名，男女組下頜骨前部區(qū)域舌側副孔出現(xiàn)情況分別為男性(2.62±1.32)個，女性(2.42±1.61)個，副孔發(fā)生率在不同性別間無明顯差異(P=0.706>0.05)。Robinson等[24]在比較男性和女性之間、人類區(qū)域群體和原始人亞種和物種之間副孔的頻率和數(shù)量的研究中，表明在任何一組中，男性和女性之間均未發(fā)現(xiàn)顯著差異。雖然最早的下頜骨研究始于對少量尸體的研究，數(shù)量有限，檢測工具及統(tǒng)計方法均未完善，但仍得出了很多十分重要的結論，并為后來的研究發(fā)展奠定了基礎。

3.5 不同年齡組副孔到牙槽嵴頂距離的分布情況

侯磊等[25]研究發(fā)現(xiàn)性別、左右側位置對副孔到牙槽嵴頂距離的影響不大，而年齡變化對副孔到牙槽嵴頂距離的影響尚沒有準確的定論。故在本次研究中，以頰舌側牙槽嵴頂連線為參照點，測量各副孔到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x，結果發(fā)現(xiàn)正中區(qū)與左側及右側前部區(qū)域副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且不論男組(r=-0.466)或者女組(r=-0.656)，隨著年齡的增長，副孔到牙槽嵴頂?shù)木嚯x均有所縮短。這種結果的產(chǎn)生可能是因為：①副孔本身是不穩(wěn)定的，其解剖位置會隨著牙槽骨生理及病理性的變化而變化；②隨著年齡的增長，不同個體牙槽嵴受到生理及病理因素的影響導致吸收不一致，使測量數(shù)據(jù)存在誤差。

4 總結與展望

在本次研究中，納入研究的200名受試者中大多數(shù)人下頜骨前部區(qū)域均存在舌側骨質副孔，以下頜正中區(qū)最多，其次為左側前部區(qū)域，且副孔位置及數(shù)目差異大，這給予了臨床醫(yī)生一個參考，在下頜骨前部區(qū)域尤其在發(fā)生率高的正中區(qū)應常規(guī)進行CBCT檢查副孔分布情況，以防止損傷其內(nèi)走行的神經(jīng)血管。否則，一旦損傷并未及時處理，可能造成術后相應皮膚黏膜感染及運動失常甚至失血性死亡。本文對不同年齡組的副孔發(fā)生率和位置差異進行統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)，男性和女性年齡組，副孔數(shù)目均隨著年齡的增長而減少；且副孔到牙槽嵴頂?shù)木嚯x也均隨年齡的增長而減小。其產(chǎn)生因素十分復雜，既可能與宏觀的牙周病、牙體缺失、骨質疏松等基礎疾病有關，如牙周病作為牙周組織的多菌性慢性炎癥性疾病，導致周圍結締組織的破壞和牙槽骨吸收[26]；也可能與分子水平因素有關，如檢測到的衰老標志物p16Ink4a在患牙周炎牙槽骨中顯著增高，同時也檢測到潛在與牙槽骨吸收有關的衰老相關分泌表型蛋白質(Icam1、Il6、Il17、Mmp13和Tnf)[27]。以上宏觀和微觀因素決定了牙槽骨吸收的復雜機制。由于本次研究對象只納入了擁有完整牙列的患者，而對于已缺牙的患者，牙槽嵴會發(fā)生病理性萎縮和改建，其副孔到牙槽嵴的實際距離小于本研究的距離。在下一步的研究中，我們可以嘗試對缺牙人群副孔到牙槽嵴頂?shù)木嚯x及與副孔數(shù)目和位置變化的相關因素進行統(tǒng)計分析，借此為臨床操作提供更多的參考依據(jù)。