秦緒艷 ，劉春芬，李生慧，于 鈺，鄭瑋清*

（1. 青島大學(xué)附屬青島市海慈醫(yī)院皮膚科，青島 266000；2. 青島優(yōu)度生物工程有限公司，青島 266000）

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)美容越來(lái)越受到廣大愛(ài)美人士的青睞。激光美容具有非手術(shù)、損傷小、愈合快等優(yōu)點(diǎn)，且在祛痘［1］、祛皺［2］、美白祛斑［3］、瘢痕修復(fù)［4］等皮膚美容領(lǐng)域顯示出良好的治療效果，在醫(yī)學(xué)美容方面應(yīng)用較廣。點(diǎn)陣鉺激光波長(zhǎng)為2 940 nm，主要吸收?qǐng)F(tuán)為水，其波長(zhǎng)不僅與水的最大吸收峰一致，還與膠原吸收峰一致，具有準(zhǔn)確的汽化功能，熱損傷小，能夠深入到真皮及皮下組織，精確性、安全性和方便性均較高［5］。

本文綜述了2 940 nm鉺激光在醫(yī)學(xué)美容方面的應(yīng)用研究進(jìn)展，旨在深入研究并掌握其作用機(jī)制和術(shù)后患者的皮膚狀態(tài)，并思考適用于激光術(shù)后皮膚護(hù)理產(chǎn)品的研發(fā)，降低和舒緩術(shù)后不良反應(yīng)，以便更好地利用2 940 nm鉺激光，促進(jìn)醫(yī)學(xué)美容的健康快速發(fā)展，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

1 2 940 nm鉺激光在醫(yī)學(xué)美容方面的應(yīng)用研究

1.1 2 940 nm鉺激光在瘢痕修復(fù)方面的應(yīng)用研究

2 940 nm鉺激光在治療凹陷性瘢痕和增生性瘢痕上安全有效，可通過(guò)局灶性光熱作用來(lái)刺激膠原蛋白和彈性纖維的增生。黃亭壹［4］建立兔耳瘢痕模型，并隨機(jī)分為對(duì)照組、激光1組（2 940 nm鉺激光治療）、激光2組（2 940 nm鉺激光治療，較激光1組延后2周），共3組，通過(guò)HE染色、Van Geison染色、Masson染色觀察到激光組均有新生的膠原蛋白和彈性纖維。激光1組與激光2組相比，其兔耳瘢痕組織內(nèi)膠原纖維排列整齊且更為迅速，膠原面積比值較大（P＜0.05），瘢痕縮小變淡速度較快。賈彥敏［6］采用微等離子束和2 940 nm鉺激光治療患者面部痤瘡凹陷性瘢痕，發(fā)現(xiàn)2 940 nm鉺激光治療適用于滾動(dòng)型與淺箱車型瘢痕，而微等離子束治療適用于冰錘型瘢痕，2 940 nm鉺激光治療過(guò)程中無(wú)明顯不良反應(yīng)，但易產(chǎn)生色素沉著。對(duì)于深色膚色的人群進(jìn)行點(diǎn)陣鉺激光治療時(shí)，建議采用低密度、高能量、延長(zhǎng)治療間隔的方法；治療冰錘型瘢痕時(shí)可聯(lián)合外科治療。Madni等［7］研究發(fā)現(xiàn)，2 940 nm鉺激光對(duì)燒傷后瘢痕的治療有良好的療效。Tidwell等［8］采用分段鉺激光和完全消融鉺激光治療手術(shù)后疤痕，發(fā)現(xiàn)在疤痕修復(fù)方面，分段鉺激光治療效果優(yōu)于完全消融鉺激光?？傊?，2 940 nm鉺激光在治療瘢痕方面安全有效，多次治療效果更佳。

1.2 2 940 nm鉺激光在祛斑方面的應(yīng)用研究

2 940 nm點(diǎn)陣激光在組織病理學(xué)、免疫組織化學(xué)方面的研究中均顯示可有效治療黃褐斑、色素沉著。Hamza等［3］研究右側(cè)部分鉺激光治療后的組織病理學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)HE染色切片的基礎(chǔ)色素沉著明顯減少，這與Goldberg等［9］的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)是一致的。同時(shí)，在MF染色切片中發(fā)現(xiàn)，治療后黑素顆粒占表皮的比例顯著降低了59.3%。在免疫組織化學(xué)方面，Hamza等［3］發(fā)現(xiàn)右側(cè)治療后黑素細(xì)胞的數(shù)量顯著減少了44.4%。Goldberg等［9］的研究也是如此，從治療前到治療后，黑色素細(xì)胞的總數(shù)減少了，但不同受試者黑色素細(xì)胞的減少量有所不同，平均減少量為33%。治療黃褐斑時(shí)宜選擇低能量密度，能量密度過(guò)大可導(dǎo)致色素加重或減退。李潼等［10］在64例斑痣的治療中應(yīng)用調(diào)Q532 nm激光治療淺褐色片狀斑，聯(lián)合2 940 nm鉺激光治療表面散在的深棕褐色斑疹，取得了良好的效果。由此可設(shè)想，2 940 nm點(diǎn)陣激光在祛斑方面有更多可應(yīng)用的空間。

1.3 2 940 nm鉺激光在祛皺方面的應(yīng)用研究

2 940 nm鉺激光可有效治療面部細(xì)小皺紋。Robati等［2］選定32名志愿者，每月進(jìn)行2次面部治療，隨機(jī)分配，一組采用鉺激光治療，另一組采用微針治療，其中有24名受試者完成了研究。臨床評(píng)估結(jié)果顯示，兩組志愿者臉部外觀均得到了顯著的改善，色差和眼眶皺紋明顯減少（P＜0.05），兩種方法之間無(wú)顯著差異。此外，患者對(duì)兩種方式均表現(xiàn)出較高的滿意度，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異。兩組的平均經(jīng)皮水流失（transepidermal water loss，TEWL）和皮膚共振運(yùn)行時(shí)間（cutaneous resonance running time，CRRT）值也顯著下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。El-Domyati等［11］在組織學(xué)上證明，在進(jìn)行3～5次治療后，Er:YAG分級(jí)激光有效地減少了治療后6個(gè)月的面部皺紋。皺紋的消失與真皮膠原蛋白和表皮厚度的增加緊密相關(guān)。Robati等［2］的研究還表明，部分鉺激光可有效治療面部皺紋而不會(huì)引起嚴(yán)重的副作用。?zkoca等［12］的研究表明，鉺激光的治療效果會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而降低。2 940 nm點(diǎn)陣激光除皺效果多在半年后逐漸明顯，而A型肉毒素注射起效快，維持時(shí)間短，兩者可聯(lián)合應(yīng)用以取長(zhǎng)補(bǔ)短。

1.4 2 940 nm鉺激光在面部抗衰方面的應(yīng)用研究

皮膚老化是通過(guò)表皮和真皮改變引起的皺紋、松弛、毛細(xì)血管擴(kuò)張和色素沉著等改變而引起的。2 940 nm鉺激光治療可以刺激皮膚膠原蛋白新生，改善面部微循環(huán)，緊致皮膚，使皮膚成分呈現(xiàn)年輕化（表1）。Medved等［13］對(duì)32名志愿者進(jìn)行了鉺激光治療，其中有20名志愿者完成了完整的隨訪。采用O2C設(shè)備測(cè)試志愿者的面部微循環(huán)，同時(shí)采用Cutometer設(shè)備測(cè)試志愿者的皮膚彈性，結(jié)果顯示，志愿者面部微循環(huán)測(cè)量的所有數(shù)值均增加到2 mm深，6個(gè)月后均具有明顯的緊膚效果。在Beltram等［14］的研究報(bào)道中，9例瞼緣睫狀肌擴(kuò)張癥患者的眼瞼皮膚在擇期眼瞼成形術(shù)前的第7天和第21天進(jìn)行了2 940 nm鉺激光治療，通過(guò)原位雜交方法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)激光處理的眼瞼皮膚區(qū)域與未治療的區(qū)域相比，其前膠原蛋白mRNA的表達(dá)顯著升高，且前膠原mRNA表達(dá)在成纖維細(xì)胞中特別密集。2 940 nm鉺激光在面部抗衰方面的應(yīng)用效果好，且誤工期短、不良反應(yīng)少，在臨床中值得推廣應(yīng)用。

表1 2 940 nm鉺激光在醫(yī)學(xué)美容方面的應(yīng)用研究Tab. 1 The application research of 2 940 nm erbium laser in medical cosmetology

2 2 940 nm鉺激光術(shù)后皮膚狀態(tài)的研究

點(diǎn)陣鉺激光施打在皮膚上，聚焦的波長(zhǎng)為2 940 nm，激光束被水吸收，皮膚形成熱損傷區(qū)，該區(qū)域角質(zhì)層結(jié)構(gòu)蛋白、水通道蛋白和各種酶蛋白變性，微血管擴(kuò)張充血、通透性增加，導(dǎo)致角質(zhì)層結(jié)構(gòu)完整性破壞，影響皮膚角質(zhì)層的生理作用，如屏障功能受損、水合作用減低、微循環(huán)功能減弱。研究發(fā)現(xiàn)，受損部位的黑色素濃度顯著高于周圍組織，周圍的組織相對(duì)不受激光的影響，并且其是激光術(shù)后傷口修復(fù)過(guò)程中涉及的細(xì)胞和炎性介質(zhì)的來(lái)源［15-17］。

激光術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程大致分為三階段：急性炎癥期、傷口增生期、傷口重塑期［15］。急性炎癥期時(shí)，術(shù)后創(chuàng)面肌膚急速脫水，且存在激光后能量殘余和熱彌散，造成局部皮膚熱感強(qiáng)烈，皮膚表現(xiàn)紅、熱。此階段的皮膚創(chuàng)面處于開放狀態(tài)，易發(fā)生皮膚細(xì)菌感染，皮膚護(hù)理的重點(diǎn)在于皮膚降溫、供水保濕、減少炎癥。傷口增生期時(shí)，創(chuàng)面前緣附近角質(zhì)形成細(xì)胞增殖。在這個(gè)過(guò)程中，傷口覆蓋著一層未受感染的滲出物，含有愈合所需的生長(zhǎng)因子。此階段創(chuàng)面處于結(jié)薄痂或無(wú)痂狀態(tài)，皮膚護(hù)理的重點(diǎn)在于提供有助于創(chuàng)面愈合的濕性環(huán)境，如持續(xù)保濕、縮短炎癥期、預(yù)防炎癥后色素沉著。傷口重塑期時(shí)，創(chuàng)面?zhèn)谟?，上皮紅嫩薄細(xì)，皮膚受刺激后易引發(fā)黑色素細(xì)胞增殖保護(hù)皮膚。此階段皮膚護(hù)理的重點(diǎn)在于減少皮膚刺激、防止傷口壓迫搓揉、避免日曬、持續(xù)保濕［15-17］。

研究發(fā)現(xiàn)，采用不同能量的鉺激光治療時(shí)，透皮給藥積累量有所不同，且燒灼深度越深，表皮損傷越嚴(yán)重，皮膚屏障恢復(fù)速度越慢［15-17］。皮膚屏障損傷越嚴(yán)重，透皮吸收越多，透皮吸收的速率隨著屏障功能的修復(fù)逐漸下降。剝脫性激光術(shù)后，皮膚修復(fù)過(guò)程立即開始，細(xì)胞增殖從一開始就被激活，在術(shù)后2～7 d達(dá)到巔峰，并在2周內(nèi)止于創(chuàng)面恢復(fù)，因此，前2周可能是治療傷口愈合、屏障修復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，也是經(jīng)皮利用修復(fù)產(chǎn)品的黃金時(shí)期。在初始階段提供最佳的傷口護(hù)理并保持良好的傷口愈合條件，對(duì)于實(shí)現(xiàn)最佳的再上皮化至關(guān)重要。外用潤(rùn)膚劑保護(hù)皮膚持續(xù)處于濕潤(rùn)狀態(tài)，脂質(zhì)補(bǔ)充有助于生理性脂質(zhì)恢復(fù)，外用皮膚修復(fù)制劑有助于皮膚屏障的恢復(fù)，減少過(guò)敏源的侵入，增加皮膚微生物菌群的多樣性［17］。

3 2 940 nm鉺激光術(shù)后皮膚護(hù)理產(chǎn)品的研發(fā)思路

激光術(shù)后皮膚護(hù)理產(chǎn)品配方的研發(fā)應(yīng)遵循安全、溫和、低致敏、有效、無(wú)菌等原則，功效應(yīng)以幫助皮膚屏障修復(fù)、肌膚生理功能重建、鎮(zhèn)靜、舒緩為核心。精簡(jiǎn)配方成分，最大限度地減少原料種類，少添加或零添加色素、香精、表面活性劑和防腐劑等原料。配方開發(fā)前期，原料篩選應(yīng)選擇經(jīng)試驗(yàn)和臨床驗(yàn)證后安全性較高的原料。

3.1 術(shù)后皮膚外用保濕潤(rùn)膚劑成分

2 940 nm激光治療中的熱效應(yīng)能使角質(zhì)層中的結(jié)構(gòu)蛋白變性，破壞角質(zhì)層的“磚墻結(jié)構(gòu)”。角質(zhì)層是人類為了適應(yīng)干燥環(huán)境和保護(hù)自我的皮膚特化的產(chǎn)物，其封閉性遠(yuǎn)超過(guò)其滲透性［18］?！按u墻結(jié)構(gòu)”完整性被破壞后，角質(zhì)層的封閉性和滲透性屏障功能下降，導(dǎo)致其保濕和吸收功能下降，皮膚含水量降低，經(jīng)皮水分流失增加［17］。術(shù)后皮膚護(hù)理不僅要增加皮膚含水量，還要增加皮膚的封閉性，阻隔外來(lái)細(xì)菌、灰塵，保護(hù)皮膚免受侵害，促進(jìn)皮膚的自我修復(fù)，故在術(shù)后護(hù)理產(chǎn)品中需添加封閉劑、保濕劑和潤(rùn)膚劑。封閉劑通常比較油膩，但其濕潤(rùn)皮膚效果是最有效的；保濕劑可以增加角質(zhì)層的含水量；潤(rùn)膚劑可以使皮膚紋理光滑、柔軟，同時(shí)具有油性物質(zhì)，可填充脫落的角質(zhì)細(xì)胞碎片間的裂縫，故術(shù)后護(hù)理產(chǎn)品中復(fù)配添加封閉劑、保濕劑和潤(rùn)膚劑效果最佳［19-21］。

3.2 術(shù)后皮膚外用脂質(zhì)補(bǔ)充劑成分

角質(zhì)層脂質(zhì)對(duì)于維持皮膚屏障是必不可少的。激光治療會(huì)導(dǎo)致皮膚生理性脂質(zhì)破壞，造成皮膚屏障損傷，經(jīng)皮水流失增加。皮膚生理性脂質(zhì)主要有兩個(gè)來(lái)源：皮脂來(lái)源和角質(zhì)層來(lái)源［18］。角質(zhì)層來(lái)源生理性脂質(zhì)：神經(jīng)酰胺是表皮主要的脂質(zhì)，其次是膽固醇和游離脂肪酸。皮膚中的膽固醇主要由板層顆粒產(chǎn)生，而非從膳食中攝入。在以往的文獻(xiàn)研究報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，膽固醇必須與神經(jīng)酰胺以及游離脂肪酸一起添加用于屏障修復(fù)，單獨(dú)使用反而破壞屏障［22-23］。皮膚急性敏感修復(fù)需要特定的生理脂質(zhì)比例，比例為神經(jīng)酰胺:膽固醇:游離脂肪酸=3∶1∶1時(shí)修復(fù)效果最好，比例不對(duì)反而會(huì)破壞皮膚屏障［22-23］。為了加快激光術(shù)后皮膚屏障的修復(fù)，護(hù)理產(chǎn)品開發(fā)中脂質(zhì)補(bǔ)充劑應(yīng)考慮添加特定比例的生理性脂質(zhì)，同時(shí)應(yīng)復(fù)配一定的非生理性脂質(zhì)，如蜂蠟、礦脂、角鯊?fù)榈?，其能深入角質(zhì)細(xì)胞間，形成疏水的非板層結(jié)構(gòu)，防止皮膚水分散失，提高皮膚保水能力，有助于皮膚屏障修復(fù)［24］。

3.3 術(shù)后皮膚外用皮膚修復(fù)劑成分

點(diǎn)陣鉺激光術(shù)后皮膚創(chuàng)面愈合是一個(gè)需要多細(xì)胞及細(xì)胞因子協(xié)同對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)重建的過(guò)程，需要外用修復(fù)劑［17］。外用修復(fù)劑應(yīng)較溫和，且需具有較高的安全性和低致敏性。促進(jìn)傷口愈合主要通過(guò)以下途徑：1）刺激膠原再生；2）刺激上皮細(xì)胞增殖、遷移；3）抑菌，防止傷口感染；4）降低皮膚炎癥反應(yīng)；5）降低皮膚對(duì)外界刺激的敏感性；6）修復(fù)皮膚屏障；7）調(diào)節(jié)皮膚表面微生態(tài)［25-28］。葡聚糖在創(chuàng)面愈合不同階段可以直接作用于參與創(chuàng)面愈合的多種細(xì)胞，還能誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生豐富種類的細(xì)胞因子，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［25］。膠原蛋白能促進(jìn)表皮再生，加快皮膚屏障功能的修復(fù)。不同分子的透明質(zhì)酸鈉在皮膚護(hù)理上起到不同的作用，均可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理產(chǎn)品中，復(fù)配添加效果更加顯著。高分子透明質(zhì)酸鈉可在肌膚表面形成彈性水膜，可阻隔外來(lái)細(xì)菌和灰塵，同時(shí)鎖住皮膚內(nèi)水分，保持皮膚角質(zhì)層含水量［26］。低分子透明質(zhì)酸鈉可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞向創(chuàng)傷區(qū)遷移，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。寡聚透明質(zhì)酸能夠滲入皮膚真皮，促進(jìn)皮膚營(yíng)養(yǎng)吸收作用，增加血液循環(huán)、改善中間代謝，促進(jìn)傷口愈合［27-28］。抗菌肽可以阻止外來(lái)細(xì)菌的感染。刺激上皮細(xì)胞增殖、遷移的各種生長(zhǎng)因子可以促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞增殖、分化，形成皮膚屏障［28］（表2）。

表2 激光術(shù)后皮膚護(hù)理研發(fā)思路Tab. 2 The development ideas of skin care after laser operation

4 總結(jié)與展望

2 940 nm鉺激光在醫(yī)美領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，具有安全性高、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后患者皮膚創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、干燥、色沉等不良反應(yīng)，皮膚屏障受損。激光術(shù)后患者皮膚屏障損傷可作為經(jīng)皮吸收的途徑，聯(lián)合可靠的外用制劑，可加速創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程，有效減輕術(shù)后皮膚屏障損傷及相關(guān)不良反應(yīng)，提高治療效果，達(dá)到理想美容效果。激光術(shù)后修復(fù)產(chǎn)品開發(fā)的基本要素是增加皮膚含水量、降低經(jīng)皮水分流失值、減輕皮膚炎癥反應(yīng)、加速創(chuàng)面愈合等，但如果能添加有利于增強(qiáng)治療效果的成分會(huì)更理想。如做祛斑治療時(shí)，修復(fù)產(chǎn)品中增加美白成分以加強(qiáng)祛斑效果，如光甘草定、茶多酚等；做瘢痕修復(fù)、祛皺抗衰等治療時(shí)加入抑制瘢痕增生、抗氧化等成分，如積雪草苷、生育酚等。但應(yīng)考慮到術(shù)后皮膚較敏感，注意避免過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。隨著激光美容的迅速發(fā)展，相信效果更理想且安全的術(shù)后護(hù)膚產(chǎn)品會(huì)不斷被開發(fā)、應(yīng)用。