楊昌雄 張合茂 王超 茍濤 劉光釗 (黔東南州人民醫(yī)院，貴州 凱里 556000)

股骨干骨折是被高能量沖擊創(chuàng)傷作用后產(chǎn)生的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，常見(jiàn)于多發(fā)傷患者〔1〕。隨著人口老齡化的迅速增加，在老年骨質(zhì)疏松患者中，也出現(xiàn)了其他低能量或間接創(chuàng)傷機(jī)制〔2〕。隨著全球60歲及以上老年人口的增加，股骨干骨折逐漸成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，全世界每年的發(fā)病人數(shù)預(yù)計(jì)近60萬(wàn)〔3〕。雖然盡早手術(shù)是目前最有效的治療方式，但由于老年股骨干骨折患者常伴有多種合并疾病，麻醉和手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高〔4〕。而目前能幫助患者安全有效的度過(guò)圍術(shù)期的麻醉方式是區(qū)域阻滯麻醉，而其中股骨干骨折手術(shù)中最常用的是腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。

老年患者進(jìn)行股骨干骨折手術(shù)時(shí)，常由于合并多系統(tǒng)疾病，使得美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)處于Ⅲ或Ⅳ級(jí)，麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均較高〔5〕。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯臨床常用于下肢手術(shù)，其麻醉方式安全、簡(jiǎn)單、有效，為術(shù)中、術(shù)后良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，通常需要大量的麻醉鎮(zhèn)痛劑輔助〔6〕。然而相比于年輕患者，老年患者對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥更敏感，代謝更慢，更容易導(dǎo)致麻醉鎮(zhèn)痛藥物蓄積甚至中毒〔7〕。有研究推薦使用不同類別的藥物輔助術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛藥的使用，常用的輔助藥物包括氯胺酮、止吐藥、阿片受體拮抗劑和非甾體抗炎藥，目前這些藥物已在臨床上不同情況下得到廣泛應(yīng)用〔8〕。

α-2受體激動(dòng)劑有一定的外周鎮(zhèn)痛作用，因此可作為麻醉鎮(zhèn)痛劑或佐劑使用〔9〕。右美托咪定是一種選擇性α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，有抗焦慮、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，常用于椎管內(nèi)或靜脈輸注可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間〔10〕。右美托咪定作為全身或區(qū)域麻醉的輔助藥物由于其有效性和安全性，在外科手術(shù)中還是得到了大量臨床應(yīng)用〔10，11〕。但目前右美托咪定周圍神經(jīng)給藥對(duì)腰叢坐骨神經(jīng)阻滯中局麻藥使用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量的研究較少，本研究旨在評(píng)估不使用局部麻醉藥時(shí)，右美托咪定單次周圍神經(jīng)區(qū)域給藥聯(lián)合腰叢坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)老年股骨干骨折接受手術(shù)患者麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用量及疼痛程度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年4月至2019年10月在黔東南州人民醫(yī)院行擇期股骨干骨折手術(shù)的老年患者60例，ASA評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)α-2腎上腺能受體激動(dòng)劑或手術(shù)中所使用其他藥物(阿曲庫(kù)銨、丙泊酚、嗎啡、咪達(dá)唑侖、右美托咪定、利多卡因、芬太尼)過(guò)敏；有肝功能或腎功能受損；術(shù)中使用其他區(qū)域鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)前24 h內(nèi)使用過(guò)精神藥物或阿片類藥物激動(dòng)劑或拮抗劑；近期使用過(guò)α-2腎上腺能受體激動(dòng)劑或拮抗劑；體重<40 kg或超過(guò)100 kg患者或體重指數(shù)>30 kg/m2；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h。本研究方案已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有入組患者及家屬簽署麻醉知情同意書(shū)。

1.2干預(yù)方法 所有入組患者通過(guò)隨機(jī)數(shù)字法分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組接受右美托咪定輔助腰叢坐骨神經(jīng)阻滯及全身麻醉，對(duì)照組僅接受常規(guī)全身麻醉。所有患者在術(shù)前接受禁食12 h、禁飲4 h，入手術(shù)室前開(kāi)放外周靜脈，并持續(xù)滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液。到達(dá)手術(shù)室后，所有患者接受常規(guī)監(jiān)測(cè)，包括平均動(dòng)脈壓(BP)、心率(HR)、外周血氧飽和度(SpO2)和雙頻(BIS)指數(shù)作為患者測(cè)量數(shù)值的基線值。兩組年齡、手術(shù)時(shí)間和體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本信息比較

所有患者接受標(biāo)準(zhǔn)化的全麻方案：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg和芬太尼2～4 μg/kg。誘導(dǎo)麻醉后繼續(xù)靜脈滴注丙泊酚1～2 mg/kg，直到患者BIS指數(shù)下降至60～80。干預(yù)組先將患者與神經(jīng)刺激儀連好，刺激頻率設(shè)置為1 Hz，刺激強(qiáng)度設(shè)置為1 mA，脈沖設(shè)置為0.1 ms。然后行腰叢阻滯：將患者體位換至側(cè)臥位，囑患者弓曲身體，在腰4棘突平面作兩條垂直平行線，取兩平行線間垂直1/3交界點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)密切灌注肌肉是否有抽搐，并逐漸調(diào)低電流強(qiáng)度至0.25～0.35 mA，并在周圍神經(jīng)緩慢注射含有1 μg/kg右美托咪定及20 ml蒸餾水的混合溶液。隨后行坐骨神經(jīng)阻滯：使用同樣方法設(shè)置神經(jīng)刺激器，選取股骨大轉(zhuǎn)子及髂后上嵴連線的中點(diǎn)作一垂直線，取該線與骶骨裂孔連線為進(jìn)針點(diǎn)，并觀察腓腸肌運(yùn)動(dòng)情況，隨后緩慢注射1 μg/kg右美托咪定及20 ml蒸餾水的混合溶液。兩組均持續(xù)輸注丙泊酚100～200 μg/(kg·min)，直到BIS指數(shù)達(dá)到40～60。術(shù)中每5 min測(cè)量BIS指數(shù)，根據(jù)BIS值輸注丙泊酚，BIS<40時(shí)減少20%丙泊酚，當(dāng)BIS>60時(shí)增加20%丙泊酚。如果患者術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速或高血壓超過(guò)其基線20%，加芬太尼1 μg/kg，如果10 min后未到調(diào)控目標(biāo)值，則重復(fù)給藥。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) 每隔1 h記錄一次阿片類藥物的使用量。并在蘇醒室和手術(shù)后12和24 h間記錄麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用量。在使用丙泊酚前及使用后0、5、10、15、30 min和1、2、3 h記錄血壓。術(shù)后患者接受患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)給藥系統(tǒng)，該P(yáng)CA給藥系統(tǒng)由100 ml溶液提供，其中含有10 mg硫酸嗎啡及生理鹽水。在術(shù)后6、12和24 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)記錄疼痛程度，疼痛范圍0(無(wú)疼痛)～10(最嚴(yán)重的疼痛)。當(dāng)VAS評(píng)分超過(guò)3分時(shí)，提供5 mg硫酸嗎啡靜脈注射，若疼痛仍不緩解則每隔5 min繼續(xù)推注2.5 mg硫酸嗎啡直到取得滿意的止痛效果。當(dāng)心率過(guò)緩(<50次/min)、低血壓(對(duì)比基線值收縮壓下降30%)、惡心和嘔吐出現(xiàn)時(shí)定義為不良事件。

記錄并對(duì)比術(shù)中、術(shù)后阿片類藥物的使用量、VAS及血壓情況。并在PCA使用結(jié)束時(shí)對(duì)疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分使用Likert量表(1級(jí)完全滿意；2級(jí)比較滿意；3級(jí)稍許滿意；4級(jí)部分不滿意；5級(jí)完全不滿意)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS21.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中生命體征比較 兩組除收縮壓在術(shù)中1 h和3 h無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余數(shù)據(jù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較

2.2兩組術(shù)后疼痛程度比較 兩組術(shù)后平均VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

2.3兩組麻醉過(guò)程中麻醉藥使用量比較 相比于對(duì)照組，干預(yù)組麻醉總使用量顯著減少(P<0.05)。兩組術(shù)中1 h及3 h麻醉藥使用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

表4 兩組麻醉誘導(dǎo)及維持過(guò)程中不同時(shí)間點(diǎn)麻醉藥使用量比較

2.4兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量比較 干預(yù)組蘇醒時(shí)，術(shù)后12、24 h鎮(zhèn)痛藥物使用量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥使用量比較

2.5不良反應(yīng) 所有入組患者中僅有1例在周圍神經(jīng)注射右美托咪定后出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩伴BIS降低。是由于周圍神經(jīng)注射時(shí)意外穿刺入股動(dòng)脈導(dǎo)致，隨后使用1 mg阿托品后患者恢復(fù)正常。

2.6兩組術(shù)后PCA結(jié)束時(shí)疼痛滿意度評(píng)分比較 干預(yù)組滿意度得分〔(4.7±0.2)分〕明顯高于對(duì)照組〔(3.8±0.1)分〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討 論

目前研究結(jié)果表明，右美托咪定聯(lián)合腰叢坐骨神經(jīng)阻滯不僅顯著降低了術(shù)中及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用量，而且降低了股骨干手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度。

麻醉藥物的周圍神經(jīng)局部給藥常受限于機(jī)體整體吸收，而減弱其局部效果。丙泊酚是一種常用的靜脈麻醉藥物，常同于手術(shù)期間的麻醉誘導(dǎo)和維持，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但也容易誘發(fā)低血壓〔12〕。α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑是良好的麻醉佐劑或鎮(zhèn)靜劑〔9〕。有報(bào)道表明右美托咪定也是一種潛在的強(qiáng)大的麻醉佐劑或鎮(zhèn)靜劑〔12〕。目前有研究表明右美托咪定可以使麻醉中七氟烷的使用量減少70%以上，而動(dòng)脈血?dú)夂脱獕簬缀鯖](méi)有變化〔13〕。還有報(bào)道顯示右美托咪定給藥降低了丙泊酚的需求〔14〕。雖然右美托咪定作為丙泊酚的輔助劑有積極作用，但目前對(duì)腰叢坐骨神經(jīng)阻滯中右美托咪定局部周圍神經(jīng)給藥對(duì)維持足夠麻醉深度的丙泊酚需要量的影響研究較少。

術(shù)后急性疼痛有多種機(jī)制，如炎癥、傷害感受激活、神經(jīng)直接損傷、神經(jīng)病理性機(jī)制等，這些原因也是開(kāi)發(fā)鎮(zhèn)痛藥物的靶點(diǎn)〔14〕。右美托咪定局部應(yīng)用于周圍神經(jīng)的確切生理病理藥理機(jī)制尚不明確，但有相關(guān)研究顯示，α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑(如可樂(lè)定)可能以血管收縮作用參與了炎癥反應(yīng)及中樞介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛和調(diào)控周圍神經(jīng)〔15〕。此外可樂(lè)定和右美托咪定術(shù)被證明參與細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度的改變從而調(diào)控細(xì)胞膜電位從而對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)生效果〔16〕，也因此右美托咪定的術(shù)后作用不會(huì)被α-2腎上腺素能受體拮抗劑逆轉(zhuǎn)。本研究表明對(duì)接受腰叢坐骨神經(jīng)阻滯患者使用周圍神經(jīng)浸潤(rùn)給藥時(shí)，可在不使用任何輔助局部麻醉藥的情況延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的時(shí)間。有研究表明，α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑可減少術(shù)后疼痛和阿片類鎮(zhèn)痛劑的需求，從而降低阿片類鎮(zhèn)痛藥的相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率〔9〕。本研究也證實(shí)，右美托咪定外周神經(jīng)浸潤(rùn)給藥可顯著減少術(shù)中、術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛藥物的使用量。此外單獨(dú)右美托咪定周圍神經(jīng)浸潤(rùn)給藥可顯著降低術(shù)后疼痛程度，且術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)束時(shí)具有更高的滿意度評(píng)分。

綜上，在接受股骨干手術(shù)的老年患者中，腰叢坐骨神經(jīng)阻滯中聯(lián)合右美托咪定局部周圍神經(jīng)給藥不僅降低了術(shù)中、術(shù)后的麻醉需求，還降低了術(shù)后疼痛程度。且右美托咪定聯(lián)合腰叢坐骨神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果較好，最大限度減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥的副作用。