陳強(qiáng) 陳應(yīng)忠 蔣興林 崔彩艷 葉滔 楊思琪 陳旭 齊靈垚 蔡琳

(1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，四川 瀘州 646000；2成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科)

隨著人口老齡化及醫(yī)療水平提高，與年齡相關(guān)的心腦血管疾病的醫(yī)療社會(huì)負(fù)擔(dān)亦越來越重〔1〕。據(jù)估計(jì)，現(xiàn)有冠心病患者約1 100萬(wàn)，其中急性心肌梗死是威脅老年人健康的重要原因〔2,3〕。目前經(jīng)皮血運(yùn)重建是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的一線治療手段，其強(qiáng)調(diào)介入治療，而不分年齡〔4〕。但高齡STEMI 患者易合并多種基礎(chǔ)疾病，易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，加之獨(dú)特的社會(huì)屬性，其臨床決策治療及具有自身特殊性〔5〕。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確針對(duì)80歲以上STEMI患者的治療標(biāo)準(zhǔn)，幾乎所有的臨床隨機(jī)對(duì)照研究均將高齡患者列為排除標(biāo)準(zhǔn)，缺乏相關(guān)的多中心、大樣本的研究〔6〕。本研究回顧性分析對(duì)比成都地區(qū)多個(gè)醫(yī)院就診的超高齡STEMI患者接受不同治療方式的預(yù)后差異，旨在明確經(jīng)過選擇的高齡老年人接受介入治療安全可行。

1 方法

1.1納入人群 本研究回顧性地納入2017年1月至2019年6月于成都市10家醫(yī)院(成都市第三人民醫(yī)院、成都市第一人民醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院、成都醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、雙流區(qū)第一人民醫(yī)院、都江堰市醫(yī)療中心、郫都區(qū)人民醫(yī)院、金堂縣第一人民醫(yī)院、崇州市人民醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院)就診的高齡(≥80歲)STEMI患者。依據(jù)是否接受介入治療分為介入治療組及保守治療組。介入治療組即急診或擇期行冠脈造影并接受血運(yùn)重建治療(球囊擴(kuò)張、支架植入或血栓抽吸)的患者。保守治療組包含未行冠脈造影或介入治療、造影提示嚴(yán)重病變無(wú)法行介入治療僅接受藥物治療的患者〔7〕。診斷STEMI主要依據(jù)〔8〕典型的缺血相關(guān)癥狀、心電圖相應(yīng)改變(相鄰2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV或新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯)及心肌損傷標(biāo)記物動(dòng)態(tài)變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①于院前轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡而未能到達(dá)就近醫(yī)院治療患者；②關(guān)鍵信息缺失；③嚴(yán)重病變選擇行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者；④造影提示非阻塞性病變患者。本研究通過成都市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2資料收集 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的心內(nèi)科專職研究人員于中國(guó)胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)(http://data.chinacpc.org)及各醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集相關(guān)數(shù)據(jù)。①人口學(xué)及既往病史：年齡、性別、吸煙個(gè)人史、糖尿病、高血壓、冠心病、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)或冠狀動(dòng)脈路移植術(shù)(CABG)史、慢性阻塞性肺病(COPD)、腦卒中;②就診相關(guān)因素：入院方式(120入院、自行來院、院外轉(zhuǎn)診、院內(nèi)發(fā)病)，發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間(S-FMC)、發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院大門時(shí)間(S-D)、首次醫(yī)療接觸至心電圖確診時(shí)間(FMC-ECG)，其中S-FMC、S-D統(tǒng)稱為院前延誤時(shí)間〔9〕;③臨床相關(guān)資料:是否為典型缺血性胸痛癥狀、Killip分級(jí)、血壓、心率、血肌酐、射血分?jǐn)?shù)。早期主要不良終點(diǎn)事件定義為院內(nèi)死亡，次要不良終點(diǎn)為院內(nèi)發(fā)生急性心力衰竭、嚴(yán)重緩慢性或快速性心律失常。典型缺血性胸痛癥狀指胸骨后或心前區(qū)劇烈不緩解的壓榨性疼痛，非典型胸痛癥狀指胸悶、大汗、氣緊、腹痛、惡心等癥狀〔10〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1基線資料 本研究連續(xù)納入高齡(≥80歲)STEMI患者共245例，平均年齡(84.4±3.8)歲。其中接受介入治療157例，接受保守治療88例。兩組年齡、COPD史、非典型胸痛癥狀、Killip分級(jí)≥3級(jí)、血肌酐、心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)、院前延誤時(shí)間(S-FMC、S-D)、入院方式、胸痛中心版本有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而吸煙、糖尿病、高血壓、既往PCI/CABG、腦卒中病史、收縮壓、心率、FMC-ECG時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組預(yù)后比較 介入治療組早期院內(nèi)死亡率、急性心力衰竭發(fā)生率顯著低于保守治療組(均P<0.05)，而嚴(yán)重心律失常發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

表2 兩組預(yù)后差異比較〔n(%)〕

2.3院內(nèi)死亡的多因素Logistic回歸分析 在校正混雜因素后，Killip分級(jí)≥3級(jí)、保守治療是早期院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。此外，血壓水平亦與院內(nèi)死亡相關(guān)，血壓越低則提示更差的預(yù)后。見表3。

表3 院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素

2.4接受介入治療的預(yù)測(cè)因素的Logistic回歸分析 在校正混雜因素后，年齡、血肌酐水平、Killip分級(jí)≤2級(jí)是接受介入治療的預(yù)測(cè)因素。見表4。

表4 介入治療的預(yù)測(cè)因素

3 討 論

經(jīng)皮介入診療技術(shù)的不斷普及及“胸痛中心”診療模式的推廣，大大減少了急性心肌梗死的早期死亡率，極大改善了患者預(yù)后〔11〕。但自2002年以來，我國(guó)急性心肌梗死的死亡率總體上仍呈上升趨勢(shì)〔1〕，這可能與人口老齡化，高齡心肌梗死患者逐漸增多密切相關(guān)。年齡是STEMI不良預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，老年患者器官功能狀態(tài)更差、合并疾病多、易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥、就診延誤等因素增加了這一人群死亡風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。本研究是針對(duì)80歲以上STEMI患者行介入治療的預(yù)后差異的多中心研究。納入245例高齡STEMI患者，其中157例(63.8%)患者接受了介入治療，接受介入治療的比例與其他中心類似〔12〕。CAMI 注冊(cè)研究顯示〔13〕接受急診 PCI的高齡STEMI 患者住院病死率(7.7%)顯著低于保守治療患者(19.9%)，阜外醫(yī)院一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)〔12〕接受介入治療的80歲以上的高齡患者短期院內(nèi)死亡顯著低于保守治療組。而本研究與以上研究基本一致，80歲以上的高齡STEMI患者接受介入治療可減低院內(nèi)死亡率，顯著改善短期預(yù)后。

年齡是STEMI患者早期院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素〔14〕，而本研究對(duì)80歲以上的高齡STEMI患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素分析比較，在校正混雜因素后，發(fā)現(xiàn)年齡并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Killip分級(jí)、血壓水平及是否接受保守治療與早期預(yù)后顯著相關(guān)，Killip分級(jí)≥3級(jí)、低血壓及接受保守治療預(yù)示早期預(yù)后不佳。這可能是因?yàn)樵?0歲以上的人群中，早期預(yù)后可能更多地受到自身的基礎(chǔ)狀態(tài)、治療方案等因素的影響。因此， 80歲以上的患者中，年齡可能不是一個(gè)絕對(duì)的參考指標(biāo)，理應(yīng)綜合評(píng)估患者的情況，結(jié)合患者及家屬的救治意愿，做出最佳的決策。

此外，本研究與既往多項(xiàng)研究亦吻合〔12,15〕。然而，高齡患者獨(dú)特的社會(huì)因素也會(huì)影響到治療方案的選擇。國(guó)外一項(xiàng)研究表明〔16〕認(rèn)知功能受損的患者更有可能接受保守治療。有時(shí)候，預(yù)期生存質(zhì)量不高的高齡患者，患者本人或家屬考慮到經(jīng)濟(jì)及患者自我意愿等因素，可能傾向于接受保守治療〔17〕。

綜上，80歲以上的高齡STEMI患者接受介入治療的短期預(yù)后顯著優(yōu)于保守治療組，經(jīng)過選擇的病人早期介入治療可改善預(yù)后，降低院內(nèi)死亡率。但本研究仍有一定局限性。第一，本研究為回顧性研究，且樣本量仍偏小，仍不足以得到推廣應(yīng)用。第二，暫未對(duì)入選人群進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，不能評(píng)價(jià)接受介入治療對(duì)老年STEMI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后影響。第三，超高齡人群的特定社會(huì)屬性及自身的治療意愿可能會(huì)影響到臨床決策，本研究未能排除掉這些混雜因素的影響。因而后續(xù)應(yīng)該行更大樣本的多中心研究，并且進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪以明確高齡STEMI患者接受介入治療的積極意義。