王凌玲 曹平良 涂燕平 葉雪存 魏偉榮 梅志亮 熊力 王曉磊

(江西省人民醫(yī)院 1二部心血管內(nèi)科，江西 南昌 330006；2超聲室)

高血壓發(fā)病率高〔1〕，隱蔽性未控制高血壓(MUCH)〔2〕是指診室血壓<140/90 mmHg，而動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)，所以特別容易被忽視。高血壓患者中約3/4為MUCH〔3〕。交感神經(jīng)系統(tǒng)激活是原發(fā)性高血壓的一個(gè)特征，在原發(fā)性高血壓靶器官受損(TOD)中起到重要作用〔4，5〕。心率變異性(HRV)是無(wú)創(chuàng)評(píng)估自主神經(jīng)活動(dòng)的獨(dú)立指標(biāo)〔6〕，血壓變異性(BPV)能可靠地衡量交感神經(jīng)活性的變化〔7〕，兩者同步監(jiān)測(cè)有助于臨床評(píng)估高血壓患者交感神經(jīng)活性的變化。Agarwal等〔8〕研究報(bào)道MUCH患者具有更高的TOD和相關(guān)伴發(fā)疾病。目前關(guān)于MUCH患者交感神經(jīng)活性變化及與TOD的相關(guān)研究報(bào)道極少，本研究擬對(duì)MUCH患者進(jìn)行交感神經(jīng)活性變化的評(píng)估，并對(duì)其與TOD變化的相關(guān)性進(jìn)行研究，以探討動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2019年12月在江西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的已接受高血壓治療，且診室血壓控制在<140/90 mmHg患者350例。男233例，女117例，平均年齡(60.96±5.81)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除繼發(fā)性高血壓、急性心肌梗死、重度瓣膜病、心房纖顫、失代償性心力衰竭、糖代謝異常、腎小球腎炎等原發(fā)性腎臟功能不全、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤和孕婦。所有受試者依據(jù)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)，分為已控制高血壓組(CH組)109例(診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓均達(dá)標(biāo))，男71例，女38例，年齡48～78〔平均(61.37±5.90)〕歲；MUCH組241例〔診室血壓達(dá)標(biāo)，動(dòng)態(tài)血壓：白天血壓≥135/85 mmHg和(或)夜間平均血壓≥120/70 mmHg和(或)24 h平均血壓≥130/80 mmHg〕，男162例，女79例，年齡50～76〔平均(60.22±6.03)〕歲。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均知情同意，自愿參加。

1.2臨床資料及實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)測(cè)定 收集臨床資料：姓名、性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、腰圍、吸煙史、腦卒中史、高血壓家族史、糖尿病家族史；實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)測(cè)定：標(biāo)本均在同一臺(tái)日本日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，采集禁食12 h后靜脈血，測(cè)定血清肌酐、尿酸、鉀、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和空腹血糖(FBG)；并測(cè)定尿微量白蛋白、尿肌酐。計(jì)算尿白蛋白肌酐(ACR)比值及腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。

1.3同步ABPM、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 對(duì)所有研究對(duì)象采用北京迪姆MGY-ABP1 型動(dòng)態(tài)血壓儀，進(jìn)行非優(yōu)勢(shì)臂的24 h ABPM，根據(jù)患者的睡眠和清醒時(shí)間，日間每半小時(shí)測(cè)1次血壓，夜間每小時(shí)測(cè)1次血壓。監(jiān)測(cè)期內(nèi)患者正常起居，但在測(cè)量期間保持靜止，并把佩戴袖帶的手自然下垂于身體側(cè)面。收集患者平均日間、夜間和24 h的血壓和脈搏率。有效的動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量應(yīng)達(dá)到監(jiān)測(cè)的80%以上及每小時(shí)至少測(cè)量1次血壓。并根據(jù)公式〔9〕血壓變異系數(shù)(CV)=血壓值的標(biāo)準(zhǔn)差/平均壓×100%，計(jì)算出日間、夜間及24 h的收縮壓和舒張壓CV。同步采用美國(guó)DMS3003A-型十二導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電記錄儀，連續(xù)記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖，分析計(jì)算HRV各時(shí)域指標(biāo)：總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、差值均方根(rMSSD)和大于50 ms百分比(pNN50)。

1.4超聲檢測(cè) 儀器為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的730型彩色多普勒超聲診斷儀。(1)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)的檢測(cè)：均由同一醫(yī)師于頸動(dòng)脈交差處遠(yuǎn)心端2 cm處檢測(cè)。(2)左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)的檢測(cè)：均由同一醫(yī)師檢測(cè)。取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面，以美國(guó)超聲心動(dòng)描記學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(LVDed)、室間隔厚度(IVST)和左心室后壁厚度(PWT)，均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。根據(jù)校正的Devereux公式計(jì)算LVMI：左室重量(LVM)= 0.8×10.4×〔(IVST+PWT+LVDed)3-LVDed3〕+0.6；體表面積(BSA)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9；LVMI(g/m2)=LVM/BSA。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件，先建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行頻數(shù)描述、正態(tài)性檢驗(yàn)。計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)；分類資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用Pearson線性相關(guān)分析BPV及HRV與尿ACR、eGFR、IMT、LVMI的相關(guān)性。使用多元線性回歸分析探討MUCH患者靶器官功能受損的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1基本資料 兩組年齡、男性比例、腦卒中史、高血壓家族史、糖尿病家族史、心率、診室收縮壓、診室舒張壓、FBG、TC、LDL-C、TG、HDL-C、尿酸、血鉀等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MUCH組吸煙史、BMI、腰圍顯著高于CH組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組間HRV的比較 與CH組比較，MUCH組SDNN、rMSSD、pNN50顯著降低(P<0.001)，見表2。

2.3兩組間TOD比較 與CH組比較，MUCH組eGFR顯著降低(P>0.05)；尿ACR、IMT、LVMI顯著增加(P>0.05)，見表2。

表1 兩組基本資料比較

表2 兩組HRV及靶器官功能變化比較

2.4兩組間動(dòng)態(tài)血壓及BPV的比較 與CH組比較，MUCH組日間、夜間及24 h的收縮壓及收縮壓CV和舒張壓及舒張壓CV均顯著升高(均P<0.001)，見表3。

表3 兩組動(dòng)態(tài)血壓及血壓變異系數(shù)比較

2.5相關(guān)及回歸分析 SDNN、rMSSD、pNN50與eGFR正相關(guān)；與尿ACR、IMT、LVMI負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。日間、夜間及24 h的收縮壓和舒張壓CV與eGFR負(fù)相關(guān)；與尿ACR、IMT、LVMI正相關(guān)(均P<0.05)。見表4。以SDNN、rMSSD、pNN50及日間、夜間及24 h的收縮壓和舒張壓CV為自變量，分別以尿ACR、eGFR、IMT、LVMI為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，SDNN、rMSSD、24 h收縮壓和舒張壓CV是尿ACR危險(xiǎn)因素(均P<0.05)；SDNN、pNN50、24 h收縮壓和舒張壓CV是eGFR的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)；SDNN、24 h收縮壓和舒張壓CV是IMT的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)；SDNN、rMSSD、日間收縮壓CV、24 h收縮壓和舒張壓CV是LVMI的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)生活水平的提高，高血壓的發(fā)病率也越來(lái)越高，常伴隨多種心血管危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量〔10〕。多年來(lái)，診室血壓一直是臨床高血壓診斷和監(jiān)測(cè)降壓藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)〔11〕。隨著ABPM的引入，Pickering等〔12〕在2002年11月首次提出了隱蔽性高血壓(MH)，它是指診室血壓正常，而診室外血壓升高的患者。MH患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)特別高，是TOD和心血管事件獨(dú)立的危險(xiǎn)因素〔13～16〕。大多數(shù)關(guān)于MH的研究主要集中在高血壓診斷前未治療的患者，MUCH〔17〕是指根據(jù)當(dāng)前治療指南建議(<140/90 mmHg)對(duì)臨床血壓目標(biāo)進(jìn)行控制的患者，而動(dòng)態(tài)血壓日間平均血壓≥135/85 mmHg和(或)夜間平均血壓≥120/70 mmHg和(或)24 h平均血壓≥130/80 mmHg。所以此類患者容易被忽視。有個(gè)別指南(NICE 2011 guideline)〔18〕推薦常規(guī)使用ABPM來(lái)監(jiān)測(cè)血壓的質(zhì)量控制。Youssef等〔19〕報(bào)道在血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者中MUCH的患病率為33.2%。而李秋云等〔3〕研究報(bào)道約3/4診室血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者24 h動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)：診室血壓達(dá)標(biāo)的高血壓病患者中MUCH的患病率為68.86%，與李秋云等研究相似，MUCH的患病率如此高，對(duì)此類患者的研究非常有意義。

交感神經(jīng)系統(tǒng)激活是原發(fā)性高血壓的一個(gè)特征〔20〕，在左室肥厚、動(dòng)脈粥樣硬化、腎功能受損等原發(fā)性高血壓TOD中起到重要作用〔21～23〕。BPV是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，是自主神經(jīng)系統(tǒng)控制的一種生理標(biāo)記，研究〔24～26〕顯示，BPV對(duì)靶器官損傷的嚴(yán)重程度產(chǎn)生直接影響。HRV反映的是心臟節(jié)律變化的規(guī)律，可以定量評(píng)估交感神經(jīng)的興奮性〔27〕，研究表明HRV在預(yù)測(cè)惡性心血管事件中具有重要價(jià)值，HRV降低時(shí)，心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加〔28〕。同步的BPV與HRV的監(jiān)測(cè)有助于臨床評(píng)估高血壓患者交感神經(jīng)活性的變化。本研究發(fā)現(xiàn)：與CH組比較，MUCH組SDNN、rMSSD、pNN50均降低，提示HRV下降；白天、夜間及24 h的收縮壓和舒張壓CV均升高，提示BPV升高，這說(shuō)明MUCH患者交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。多項(xiàng)研究〔29～32〕發(fā)現(xiàn)MUCH患者具有更高的TOD和相關(guān)伴發(fā)疾病，具有更高的全因和心血管疾病死亡率。本研究發(fā)現(xiàn)MUCH患者TOD更嚴(yán)重。

Siddiqui等〔33〕研究報(bào)道與已真正控制的高血壓患者相比，MUCH患者的HRV更低，BPV更高及尿兒茶酚胺和去甲腎上腺素水平更高，并提出這可能促進(jìn)了MUCH的發(fā)展。本研究統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)：24 h收縮壓和舒張壓CV、SDNN與尿ACR、eGFR、IMT、LVMI密切相關(guān)，且是其危險(xiǎn)因素。因此24 h收縮壓和舒張壓CV增高、SDNN降低作為尿ACR、eGFR、IMT、LVMI的危險(xiǎn)因素，可作為高血壓TOD預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上，MUCH患者交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，TOD加重，且BPV的增高與HRV的下降是TOD的危險(xiǎn)因素。故高血壓患者以動(dòng)態(tài)血壓達(dá)標(biāo)為臨床目標(biāo)具有重大臨床意義。