陸強彬, 柏燕燕， 繆江芳， 張慧萍

卒中是我國成年人致死、致殘的首位疾病[1]，其中缺血性卒中占69.6%～70.8%[2]。LAA型腦梗死是缺血性卒中最常見類型之一，其主要與顱內(nèi)外大動脈的粥樣硬化、狹窄或閉塞有關(guān)，而這些常常與CSVD同時發(fā)生[3]。本研究旨在探討CSVD與大動脈粥樣硬化型腦梗死急性期病情進展及預后的關(guān)系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年3月-2020年12月間在江蘇省江陰市人民醫(yī)院住院的大動脈粥樣硬化型腦梗死患者143例。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》腦梗死診斷標準及TOAST分型中的大動脈粥樣硬化型標準；(2)年齡45～80歲；(3)首次癥狀性腦卒中，發(fā)病24 h以內(nèi)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分≤15分；(4)責任血管為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。排除標準：(1)接受靜脈溶栓或介入治療；(2)合并其它分型的腦梗死；(3)伴有風濕免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病等其它可導致血管病變的危險因素；(4)合并其它重要臟器功能障礙性疾病。本研究通過了江蘇省江陰市人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2 資料采集 入院24 h內(nèi)收集患者的基線資料，包括且不限于性別、年齡、既往病史(高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、冠心病等)、吸煙史、飲酒史、基線NIHSS 評分、基線收縮壓、基線舒張壓、實驗室檢查數(shù)據(jù)[空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等]。入院48 h內(nèi)完善頭部MRI檢查。

1.3 病情進展的判定方法及分組辦法 采用NIHSS量表評估病情的嚴重程度，以7 d時的NIHSS評分較24 h內(nèi)的評分增加≥1分為病情進展，納入PCI組，共42例；否則納入NPCI組，共101例。

1.4 頭部MRI檢查及CSVD總負荷評分 采用Philips 3.0T磁共振儀，檢查序列包括T1、T2加權(quán)自旋回波序列(T1WI、T2WI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(FLAIR)、彌散加權(quán)成像序列(DWI)及磁敏感加權(quán)成像序列(SWI)。根據(jù)美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會2017年的相關(guān)標準[4]以及Staals J等[5]提出的CSVD總負荷評分方法(見表1)，由資深放射科專家對每個研究對象的影像學表現(xiàn)進行評判和計分。再按照CSVD總負荷評分對患者進行嚴重程度分級：輕度(0～1分)，中度(2分)，重度(3～4分)。

表1 CSVD評判標準及總負荷評分計算方法

2 結(jié) 果

2.1 基線資料分析 本研究共納入研究對象143例，男性81例，女性62例，年齡45～80歲，平均年齡(68.92±9.81)歲。采集所有研究對象的CSVD發(fā)生情況：(1)合并血管源性腔隙(lacunas)94例(65.73%)；(2)合并中重度腦白質(zhì)病變(white matter hyperintensities,WMH) 39例(27.27%)；(3)合并腦微出血(cerebral microbleeds,CMBs)43例(30.07%)；(4)合并中重度血管周圍間隙擴大(enlarged perivascular space,EPVS)52例(36.36%)。143例患者中，至少有一項CSVD表現(xiàn)的達115例(80.42%)，同時具有4項表現(xiàn)的有13例(9.09%)。

2.2 兩組間不同程度CSVD總負荷評分情況比較 PCI組中， CSVD總負荷評分輕度10例(23.81%)，中度21例(50.00%)，重度11例(26.19%)；NPCI組中，CSVD總負荷評分輕度48例(47.52%)，中度38例(37.62%)，重度15例(14.85%)。兩組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.312，P=0.026)。

2.3 LAA型腦梗死急性期病情進展的單因素分析 143例LAA型腦梗死患者中，PCI組42例，NPCI組101例。單因素分析顯示，兩組在吸煙史、糖尿病史、基線舒張壓、空腹血糖、LDL-C、血管源性腔隙、中重度WMH、CMBs及CSVD總負荷評分方面存在顯著性差異(P<0.05)。而兩組在年齡、性別、飲酒史、高血壓史、基線NIHSS評分、基線收縮壓、HBA1c、TG、HDL-C、TC及中重度EPVS方面差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

表2 LAA型腦梗死急性期病情進展的單因素分析

2.4 LAA型腦梗死急性期進展的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中P<0.10的變量納入多因素Logistic回歸分析模型。結(jié)果表明：空腹血糖、中重度WMH以及CSVD總負荷評分是LAA型腦梗死急性期病情進展的獨立危險因素(見表3)。

表3 LAA型腦梗死急性期病情進展的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

CSVD是由影響腦小動脈、小靜脈和毛細血管的多種疾病組成，涉及多種病理過程和病因[8]。CSVD的主要神經(jīng)影像學表現(xiàn)包括血管源性腔隙、腦白質(zhì)病變、腦微出血、血管周圍間隙擴大[9]。在過去的幾十年里，CSVD的不同表現(xiàn)長期以來被認為是不同類型的組織變化，關(guān)于這些變化的患病率、臨床意義和預后價值的爭論一直存在。然而，最近的研究表明，這些特征是相互關(guān)聯(lián)的，更可能具有共同的彌漫性內(nèi)在小血管病變，而且可能也比以前認為的更具“動態(tài)性”。現(xiàn)在人們普遍認為，它們與卒中、認知能力下降、精神和運動障礙、殘疾和死亡密切相關(guān)。總的來說，它們被認為是預后不良的標志。

研究表明，CSVD可導致20%的卒中發(fā)生，占所有缺血性卒中病因的25%左右[10，11]。CSVD與腦實質(zhì)損傷之間的聯(lián)系機制還不完全清楚。血管壁的結(jié)構(gòu)改變，或血管腔結(jié)構(gòu)限制，或其功能失調(diào)，可引起慢性低灌注狀態(tài)，導致不完全梗死或急性局灶性壞死(腔隙性腦梗死)[12]。近年的研究發(fā)現(xiàn)，大動脈粥樣硬化造成的頭頸部血管狹窄往往同時伴隨不同程度的CSVD改變[3,13]。多項研究指出，血管源性腔隙、CMBs均是缺血性卒中復發(fā)的獨立危險因素[14，15]。Christoph JG等的研究指出，與WMH負荷較低的的患者相比，負荷較高的患者更可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙[16]。磁共振CSVD總負荷評分是Staals J等[5]于2014年提出的新的觀念，它是不同類型、不同程度的CSVD特征的累積效應(yīng)，可作為影像學標志來預測缺血性腦卒中患者的臨床結(jié)局，較單一腦小血管病影像學特征價值更高。研究表明，CSVD總負荷評分是卒中后臨床預后不良的預測因子[17]。

國內(nèi)外關(guān)于CSVD總負荷評分與腦梗死預后及復發(fā)風險的相關(guān)性研究已有報道。一項關(guān)于149例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)[18]，LAA型腦梗死患者常合并有不同程度的CSVD影像學表現(xiàn)，這種表現(xiàn)可以是單一類型或是混合型的，且伴有中重度CSVD的腦梗死患者卒中出現(xiàn)梗死后出血和卒中復發(fā)的風險均顯著增加，預后較差。國內(nèi)趙麗賢等[19]的前瞻性研究則發(fā)現(xiàn)：CSVD總負荷與LAA型腦梗死患者的長期預后相關(guān)。

然而，目前國內(nèi)外關(guān)于CSVD與腦梗死急性期進展的關(guān)系研究報道較少，且多局限于CSVD的某一類型。暫無研究從CSVD總負荷角度出發(fā)，研究CSVD與LAA型腦梗死急性期病情進展的關(guān)系，此為本研究的立題依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，143例患者中，至少有一項CSVD表現(xiàn)的達115例(80.42%)，較Arba等[20]的報道稍高，可能與本研究的研究對象為LAA型腦梗死有關(guān)。本研究結(jié)果表明，PCI組中，中、重度CSVD總負荷評分患者比例較NPCI組中明顯增高。單因素分析顯示，吸煙史、糖尿病史、基線舒張壓、空腹血糖、LDL-C、血管源性腔隙、中重度WMH、CMBs、CSVD總負荷評分均與LAA型腦梗死急性期病情進展有關(guān)。進一步Logistics回歸分析則顯示，CSVD總負荷評分、中重度WMH以及空腹血糖與LAA型腦梗死急性期病情進展有關(guān)。本研究結(jié)果表明，CSVD總負荷評分有助于預測LAA型腦梗死患者的急性期病情惡化風險，為臨床醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況選擇個體化治療方案提供理論依據(jù)。

本研究還存在一些不足：本研究樣本量較小，且為單中心研究，可能存在一定的偏倚。本研究納入標準為NIHSS評分≤15分且梗死部位為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的患者，故對于NIHSS評分15分以上的重度LAA型患者或后循環(huán)梗死的患者不具有指導意義，僅能作為參考。這些不足，希望國內(nèi)外學者在今后的研究中能不斷完善。