陳玉婷 蔡亞平 吳飛華

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的位置著床。輸卵管妊娠為其中最常見(jiàn)類型，是妊娠早期致母體死亡的主要疾病之一[1]。中醫(yī)古籍中沒(méi)有“異位妊娠”的病名，但在“妊娠腹痛”“停經(jīng)腹痛”“少腹瘀血”“經(jīng)漏”“妊娠下血”及“癥瘕”等病證中有關(guān)于類似癥狀的描述[2]。以往對(duì)異位妊娠的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步[3]，已不再為首選方案。陰道超聲結(jié)合血β-HCG水平進(jìn)行聯(lián)合診斷能更早地對(duì)異位妊娠做出判斷，為臨床介入治療提供良好的時(shí)機(jī)，提高藥物保守治療的成功率。

1 醫(yī)案舉隅

患者，女，19歲，學(xué)生。因“停經(jīng)59 d”于2020年5月11日至醫(yī)院門(mén)診就診。詢問(wèn)病史，患者曾有性生活史。平素月經(jīng)28～32 d一行，4～7 d凈，量中，色黯紅，血塊多，經(jīng)行腹痛，得溫痛減，末次月經(jīng)：2020年3月12日，5 d凈，量同正常月經(jīng)量。既往身體健康，無(wú)特殊病史，未婚未育?？滔拢?神清，精神可，無(wú)陰道出血，右少腹隱痛，納可，寐安，二便平，舌淡黯，苔薄白，脈弦滑澀。查體生命體征平穩(wěn)。輔助檢查：β-HCG:822.8 IU/L，Po:4.64 ng/ml；婦科彩超：子宮內(nèi)膜厚12 mm，右側(cè)卵巢旁探及一不均質(zhì)包塊，大小約15 mm×11 mm，盆腔內(nèi)未見(jiàn)明顯不規(guī)則液暗區(qū)，CDFI：未見(jiàn)明顯異常血流信號(hào)，提示：右側(cè)卵巢旁不均質(zhì)包塊，考慮宮外妊娠可能。于當(dāng)日擬“異位妊娠”入院治療。入院后行藥物保守治療，中藥以宮外孕I號(hào)方為主方加味，方藥：肉桂3 g，川芎6 g，天花粉30 g，紫草10 g，蜈蚣3 g，生蒲黃6 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，丹參10 g，6劑，水煎服。其中5月12日、5月15日分別予甲氨蝶呤20 mg，靜脈輸液。5月17日查房：患者少量陰道出血，感疲乏、頭暈，面色如常，查體無(wú)貧血貌，納寐可，二便平，舌淡黯，苔薄白，脈細(xì)滑。在前方基礎(chǔ)上加黃芪20 g，6劑。至5月23日患者除少量陰道出血外，余無(wú)不適，守前方去紫草加炒枳殼20 g，三棱 6 g，山楂15 g，水蛭3 g，貓爪草10 g。7劑，水煎服。5月27日始予中藥熱閹包、中藥保留灌腸治療,日1次。用藥期間動(dòng)態(tài)期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及血HCG、B超。治療后血β-HCG波動(dòng)情況見(jiàn)圖1，治療后B超變化情況見(jiàn)圖2。

圖1 治療后血β-HCG波動(dòng)情況

圖2 治療后B超變化情況

按：《醫(yī)學(xué)源流論》云：“沖任二脈皆起于胞中，為經(jīng)絡(luò)之?！ブ上?，明于沖任之故……”?！短绞セ莘健费?“夫者任者妊也，此是人之生養(yǎng)之本”。沖任與妊娠之間有密不可分的關(guān)系?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……故形壞而無(wú)子也”。講述了女子的生育與腎、天癸、沖任有關(guān)。腎氣充盛，天癸成熟，沖任之脈通暢，男女之精適時(shí)相合，方可構(gòu)成胎孕。若沖任瘀阻，孕卵運(yùn)行受阻，則易發(fā)為異位妊娠。因此，沖任損傷是異位妊娠的重要發(fā)病機(jī)制之一。

該患者久偏食生冷之品，傷及脾胃陽(yáng)氣致寒濕內(nèi)盛?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》言：“寒濕乃邪氣也。婦人有沖任之脈，居于下焦。沖為血海，任主胞胎，為血室，均喜正氣相通，最勿邪氣相犯”。寒與血相搏而凝結(jié)成瘀阻于沖任，沖任不暢遂致本病。患者瘀從寒來(lái)，當(dāng)以溫經(jīng)活血、化瘀殺胚為法,以宮外孕I號(hào)方為主方加減，方中紫草、天花粉、蜈蚣?xì)⑴呦Y；肉桂、當(dāng)歸、川芎合用以祛胞脈之寒凝；丹參、赤芍、桃仁、蒲黃活血化瘀之功，再予甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)化瘀殺胚消癥類中藥可阻礙蛻膜組織中凋亡基因的抗細(xì)胞凋亡的作用和降低輸卵管黏膜對(duì)于胚胎組織的容受性促使輸卵管妊娠胚胎組織的消亡[4]。

5月12日及5月15日，分別予甲氨蝶呤20 mg靜脈輸液。甲氨蝶呤是一種抗腫瘤藥物，可使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，胚胎停止發(fā)育而死亡，是藥物治療早期輸卵管妊娠較安全有效的方法[1]。但其毒副作用較大，因而其用藥劑量需嚴(yán)格掌握，劑量過(guò)小治療效果欠佳，過(guò)大易引起各類不良反應(yīng)。本例患者全程僅使用2次，共40 mg，配合中藥獲得了良好的殺胚效果且未有不良反應(yīng)的發(fā)生。

5月17日，患者血值雖下降良好，但輸卵管妊娠包塊較大，治療仍以殺胚為主，考慮已出現(xiàn)氣虛之象，遂守前方加黃芪20 g益氣生血。

5月23日，患者血β-HCG降至171.14 IU/L，少量陰道出血，于前方基礎(chǔ)上去紫草加炒枳殼、三棱、山楂、水蛭、貓爪草，在繼續(xù)殺胚治療的同時(shí)增強(qiáng)其化瘀散癥之效?！秹凼辣Ｔ吩裕骸吧w氣者血之帥也,氣行則血行,氣止則血止”?；鰰r(shí)配伍理氣藥，可增強(qiáng)化瘀之功。

5月26日，患者血β-HCG降至86.28 IU/L，包塊雖未見(jiàn)明顯縮小但從超聲圖像上考慮為妊娠組織內(nèi)出血所致，因而采用中藥熱閹包、中藥保留灌腸治療來(lái)促進(jìn)輸卵管包塊的吸收，盡可能改善患側(cè)輸卵管的通暢程度。

治療結(jié)果：患者血β-HCG值及B超恢復(fù)正常，保守治療成功。

2 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為輸卵管妊娠的主要病機(jī)為沖任不暢、少腹血瘀[2]。“瘀血”為一種病理產(chǎn)物，許多致病因素均可導(dǎo)致，如寒凝、熱盛、氣滯、氣虛及外傷等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為異位妊娠可能與輸卵管炎癥、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輸卵管妊娠史或手術(shù)史、輔助生殖技術(shù)、避孕失敗、年齡大于40歲等有關(guān)，但主要病因是輸卵管病變[1，5]。瘀阻沖任, 沖任不暢，孕卵不能正常運(yùn)行至胞宮，無(wú)法與母體建立良好的氣血循環(huán)關(guān)系，氣血運(yùn)行受阻，久之胎元自隕，與血互結(jié)成瘀?！秼D人大全良方》言：“婦人腹中瘀血者……久則不消，則積聚癥瘕矣”。瘀血可以是異位妊娠的致病因素,亦可是異位妊娠的病理產(chǎn)物，因而化瘀之法當(dāng)貫穿治療的始終。應(yīng)用化瘀之法當(dāng)知常達(dá)變，臨證細(xì)辨致瘀之因以提高化瘀之效。

輸卵管妊娠的治療要結(jié)合患者的輔助檢查來(lái)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的病情分期，適時(shí)調(diào)整治療方案。未破損期，對(duì)于可疑絨毛還有活性、血β-HCG水平較高、輸卵管妊娠包塊較大者，中西醫(yī)治療均應(yīng)以殺胚為主。值得注意的是，在初期，胚胎尚處發(fā)育期,過(guò)早大劑量使用藥性峻猛的活血破血類藥物有引起輸卵管妊娠包塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此早期應(yīng)盡量選擇藥性平和類藥物。若血β-HCG持續(xù)下降至較低水平，輸卵管包塊縮小且未有活動(dòng)性出血時(shí)，此期應(yīng)以化瘀消癥散結(jié)為法，可采用中醫(yī)外治法促進(jìn)包塊的吸收。中藥熱奄包及中藥保留灌腸能使藥物更直接地作用于盆腔，促進(jìn)包塊及盆腔積液的吸收，改善輸卵管通暢程度[6，7]；若處于已破損期，當(dāng)立即進(jìn)行評(píng)估是否手術(shù)介入治療。

中西醫(yī)結(jié)合可以顯著提高輸卵管妊娠藥物保守治療的療效，減少西藥殺胚藥物的使用劑量及不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)包塊的吸收，盡可能地保留患者的生育功能。但藥物保守治療成功后患者仍存在再次輸卵管妊娠的可能，且較正常輸卵管相比幾率更高，所以此類患者治療成功后應(yīng)計(jì)劃性備孕。另外，較治療而言，如何減少其發(fā)病率及病死率更為有意義。臨床醫(yī)家應(yīng)對(duì)此進(jìn)行更多的臨床科普以期降低臨床發(fā)病率及病死率。