張?zhí)煨?王阿芳 徐 磊 李秀峰 魏淑鳳

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病所致神經(jīng)病變中最常見的一種，發(fā)病率為30%～90%，其主要臨床特征為四肢遠(yuǎn)端感覺、運動障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛、肌肉無力和萎縮、腱反射減弱或消失等[1]，還可導(dǎo)致由于感覺減退和感覺喪失引起的足部潰瘍或截肢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并增加病死率[2]。目前在臨床上，西醫(yī)治療缺乏普遍認(rèn)可的特效治療藥物和方法。而中醫(yī)藥對于本病的治療具有辨證論治、綜合調(diào)節(jié)的優(yōu)勢。本研究旨在研究針刺聯(lián)合蠶沙外熨治療中老年人糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2020年6月北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診和病房收治的60例符合寒凝血瘀型的中老年DPN患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組。其中對照組患者年齡45～75歲，平均年齡(60.15±2.89)歲；男性患者16例，女性患者14例；病程5～18年，平均病程(10.23±2.14)年。治療組患者年齡46～74歲，平均年齡(59.35±2.77)歲；男性患者13例，女性患者17例；病程4～17年，平均病程(10.37±2.51)年。將2組患者的一般情況進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]中有關(guān) DPN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》[4]中糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)制定。DPN寒凝血瘀證診斷：肢體麻木不仁，四肢冷痛，得溫痛減，遇寒加重，下肢明顯，入夜尤甚，伴有神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少水腫。舌質(zhì)暗淡或有瘀點，脈沉細(xì)或細(xì)澀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn): ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn); ②年齡45～75歲；③肌電圖檢查結(jié)果存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常; ④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥；②患者伴有嚴(yán)重的交流障礙或精神疾??；③同時合并其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重的肝腎功能損害，惡性腫瘤等；④處于哺乳、妊娠期。

1.4 治療方法2組患者均進(jìn)行飲食控制和規(guī)律運動，在降糖藥物干預(yù)下血糖控制基本達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，對照組服用甲鈷胺500 μg,每日3次，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺以及蠶沙外熨的方式。針刺穴位：氣海、關(guān)元、陽陵泉、三陰交、足三里等，辨證上肢癥狀明顯，加合谷、內(nèi)關(guān)；下肢癥狀明顯，加懸鐘、太沖穴等。采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min，連續(xù)5 d，休息2 d。蠶沙經(jīng)炒制后，和黃酒按 5∶1 裝入外熨包， 用微波爐加熱(50～60 ℃)。 沿著肢體感覺異常部位熱敷約20 min，每日早晚各1次。療程為4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候評分采用自擬中醫(yī)證候分級量化表評價治療前和治療后2組患者的中醫(yī)證候情況。包括：主癥(肢體麻木不仁，四肢冷痛等)，按病情無、輕、中、重分別為0、2 、4 、6分；次癥(神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少水腫)，舌苔和脈象等，按病情無、輕、中、重分別為0、1 、2 、3分，總分0～36分，得分與臨床癥狀成反比。

1.5.2 足部震動感覺閾值對2組患者治療前后進(jìn)行足部震動感覺閾值的測定，該值敏感性高，簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，在臨床上是較為有價值的預(yù)測糖尿病患者足部潰瘍的指標(biāo)[5]。

1.5.3 運動傳導(dǎo)速度、感覺傳導(dǎo)速度2組患者在治療前后采用肌電圖儀測定其腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度、感覺傳導(dǎo)速度，測定腿部神經(jīng)受疾病影響的程度。

1.5.4 多倫多臨床評分系統(tǒng)評分包括神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射及感覺功能等方面，滿分 19分，分值與患者病情成反比。

1.5.5 生活質(zhì)量量表評分采用歐洲五維健康量表(EQ5D)[6]評分。該量表分為5個維度，包括：行為、自理能力、日?；顒拥?，患者自我評價為最佳健康狀態(tài)為100分，最差的健康狀態(tài)為0分。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分治療前2組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后2組中醫(yī)證候積分均顯著降低(P<0.05),且治療組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組中老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后中醫(yī)證候積分對比 (例，

2.2 足部震動感覺閾值治療前2組足部震動感覺閾值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組得分均較前下降，對照組得分均低于治療組(P<0.05)。見表2。

表2 2組中老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者足部震動感覺閾值對比 (例，

2.3 腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度、感覺傳導(dǎo)速度治療前2組腓總運動傳導(dǎo)速度、感覺傳導(dǎo)速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后治療組腓總運動傳導(dǎo)速度、感覺傳導(dǎo)速度改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組中老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者運動傳導(dǎo)速度對比 (例，

表4 2組中老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者感覺傳導(dǎo)速度對比 (例，

2.4 多倫多評分系統(tǒng)評分治療前2組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后治療組評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組中老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者多倫多評分系統(tǒng)評分對比 (例，

2.5 生活質(zhì)量量表評分2組治療后評分較治療前均有升高，但治療組升高更明顯，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組中老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者生活質(zhì)量量表評分對比 (例，

3 討論

DPN是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，目前本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確。可能與代謝紊亂、氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長因子缺乏等有關(guān)，此外，自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能與其發(fā)生有關(guān)[7-9]。目前尚無有效治療手段逆轉(zhuǎn)DPN，血糖控制是預(yù)防本病發(fā)生和延緩其進(jìn)展的主要手段。臨床上西藥治療作用有限，且療程較長，經(jīng)濟(jì)花費較大，患者難以堅持，藥物治療的不良反應(yīng)限制了其臨床使用，不能從根本上逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展，停藥后臨床癥狀易復(fù)發(fā)[10]。

DPN屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”日久所致的“麻木”“痛證”“痹證”“痿證”“血痹”等范疇。本病是因消渴日久，耗氣傷陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致。陽虛寒凝是發(fā)展的必然趨勢，血瘀是造成本病的主要原因?！锻跣窀哚t(yī)案》中記載：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”。所以寒凝血瘀是臨床上非常常見的一種類型。治療原則以祛寒化瘀通絡(luò)。治療方法有中醫(yī)內(nèi)治法、外治法、中西醫(yī)結(jié)合治法及其他多種治法，均在一定程度上改善患者的臨床癥狀。

本研究中采用的中藥外熨即是臨床上中藥常用的一種外用方法。通過藥物和局部穴位的雙重刺激，能促進(jìn)血液循環(huán)，緩解局部肌肉緊張和血管痙攣，達(dá)到治療作用。蠶沙味甘、辛,性溫。歸肝、脾、胃經(jīng)。首載于《名醫(yī)別錄》，而《中華本草》[11]謂蠶沙：“祛風(fēng)除濕、和胃化濁、活血通經(jīng)。主治風(fēng)濕痹痛、肢體不遂、風(fēng)疹瘙癢、吐瀉轉(zhuǎn)筋、閉經(jīng)、崩漏”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，蠶沙提取物具有抗腫瘤、改善貧血、抗氧化、消炎抑菌、降血糖等作用[12]。本研究中蠶沙經(jīng)由黃酒炒制后，黃酒可以引藥上行，提高其活血通絡(luò)的功效，擴(kuò)張毛細(xì)血管，增強(qiáng)局部氣血運行，消除局部麻木，更好地起到祛寒活血通絡(luò)的效果。

針刺療法是以刺激體表穴位并通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽氣血平衡的作用。臨床研究證明其安全性好且效率高，尤其是治療疼痛、麻木、神經(jīng)損傷的修復(fù)等方面明顯優(yōu)于西藥。所以臨床上針灸治療 DPN 有很大的優(yōu)勢。本研究中選用氣海、關(guān)元、陽陵泉、三陰交、足三里、合谷、內(nèi)關(guān)、太沖、懸鐘等穴位。其中氣海、關(guān)元為任脈穴位，均為益氣保健要穴，具有益氣助陽、補(bǔ)腎培元之功效。合谷、足三里都是多氣多血的陽明經(jīng)穴，針刺能起到益氣和血、化瘀通絡(luò)的作用。陽陵泉是筋之會穴，是治療筋病的要穴，擅治下肢筋病。三陰交為足三陰經(jīng)的交會之處，能夠行氣活血以及補(bǔ)益肝腎。內(nèi)關(guān)為八脈交會穴，同陰維脈，具有調(diào)理心脾、調(diào)整氣血之功用。懸鐘又名絕骨，屬于少陽膽經(jīng),為髓之會。具有行氣血、通經(jīng)絡(luò)、填精益髓等療效。通過對以上穴位進(jìn)行針刺，具有通調(diào)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)以及激發(fā)經(jīng)氣等效用。并且相關(guān)研究表明，規(guī)律性的針刺之可以提高外周組織對胰島素的利用水平[13]。

本研究表明，針刺聯(lián)合蠶沙外熨治療，臨床上能夠改善中老年DPN患者的中醫(yī)證候評分、足部震動感覺閾值運動傳導(dǎo)速度及感覺傳導(dǎo)速度等，提高生活質(zhì)量，也利于提高患者對治療的滿意度，間接提高了患者的依從性，值得在臨床上推廣。