馬 躍，高 斌

（安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院影像中心，安徽 合肥 230000）

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎、受精卵或胎盤著床于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的一種不常見的異位妊娠。近年來我國剖宮產(chǎn)率逐年上升，CSP 的發(fā)生率也呈上升趨勢[1，2]。CSP患者可能出現(xiàn)宮體破裂、陰道大出血，嚴重者可危及生命[3]。子宮動脈栓塞術（uterine artery embolizatio，UAE）治療CSP 可安全準確的控制子宮動脈損傷所致的陰道大出血，最大程度的保護患者的生育能力，臨床應用效果較好[4]?；诖?，本研究選擇安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院收治的66 例CSP 患者，探討UAE 治療CSP 的臨床療效及其影響因素，為臨床治療該病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院2018 年1 月-2021 年10 月收治的CSP 患者64 例。納入標準：①凝血功能無異常；②一般狀況良好，精神狀況正常。排除標準：①合并心、肝血液系統(tǒng)疾??；②其他異位妊娠。按照隨機數(shù)字表法將患者分為實驗組和對照組，每組32 例。兩組年齡、孕周、孕囊直徑、孕次比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用清宮術治療：患者取膀胱結(jié)石位，經(jīng)超聲引導先將子宮中上段及下段后壁脫膜組織吸出，然后再盡可能地將妊娠囊吸除，之后將壓力設定為200～300 mmHg，保持較小的壓力，清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織，治療過程中盡量避免搔刮。

1.2.2 實驗組 采用子宮動脈栓塞術聯(lián)合清宮術治療?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，行Seldinger 技術穿刺右側(cè)股動脈，置入導管鞘。首先進行動脈造影，確定子宮血運情況，之后將明膠海綿條注入子宮動脈，行栓塞治療。同時行數(shù)字減影血管造影（DSA），觀察栓塞情況，確保治療效果。術畢拔管，加壓包扎，對穿刺側(cè)部位制動及壓迫，72 h 內(nèi)行清宮術，兩組清宮術皆為技術水平相同的副主任醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術中出血量、術后第3天β-hCG 水平、β-hCG 恢復正常時間及住院滿意度評分；記錄實驗組栓塞前后灌注成像時間密度曲線（time density curve，TDC）的到達時間、達峰時間、充盈系數(shù)、寬度、灌注總?cè)莘e（AUC）、平均通過時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 26.0 分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術中及術后指標比較 實驗組術中出血量少于對照組，β-hCG 恢復正常時間和住院天數(shù)均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后第3 天β-hCG 水平和住院滿意度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術中及術后指標比較（）

表2 兩組術中及術后指標比較（）

2.2 實驗組栓塞前后灌注成像參數(shù)比較 實驗組栓塞前后到達時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組栓塞后，達峰時間、平均通過時間短于栓塞前，充盈系數(shù)、寬度、AUC 小于栓塞前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 實驗組栓塞前后灌注成像參數(shù)比較（）

表3 實驗組栓塞前后灌注成像參數(shù)比較（）

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠為特殊類型的異位妊娠，可出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、下腹痛甚至子宮破裂大出血等癥狀，盡早的診斷及清除孕囊是首要的治療準則[5，6]。目前UAE 已被廣泛應用于CSP 患者，其原理是通過栓塞雙側(cè)子宮動脈阻斷母體對胎盤組織或孕囊的正常供血使其壞死[7，8]。本研究擬分析子宮動脈栓塞術聯(lián)合清宮術的實際臨床療效，并且通過分析栓塞前、后DSA 灌注成像參數(shù)的變化，尋找其與栓塞效果的關系，以指導臨床進行介入栓塞治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組患者術中出血量、術后βhCG 恢復時間、住院天數(shù)及手術滿意度評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術中出血量的減少在一定程度上降低了手術的風險，同時也縮短了住院時間，還可減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此UAE 術治療CSP 的療效及安全性更好[9，10]。與藥流術聯(lián)合刮宮術對比，UAE 聯(lián)合刮宮術可縮短患者β-hCG 水平恢復正?；臅r間和住院天數(shù)，減少失血和不良事件。因此，對于CSP 患者，UAE 聯(lián)合清宮術更高效及安全，并且可能是最佳治療方案[11]。

UAE 術中使用的栓塞劑是明膠海綿顆粒在14～21 d 后開始被吸收，3 個月后可完全吸收，栓塞的靶血管90%以上可再通，患者的生育能力得到了充分的保護[11]。魯景元等[12]研究表明，治療方案是CSP 患者是否再發(fā)的獨立預測因素，UAE+清宮術的綜合治療方案可降低CSP 的再發(fā)率。本研究顯示，實驗組栓塞前、后灌注成像參數(shù)發(fā)生變化，究其本質(zhì)是血管栓塞造成的。相較于栓塞后，栓塞前供血的組織體積較大，達峰時間更長。充盈系數(shù)代表血管內(nèi)血液流速，栓塞前子宮動脈通暢，與栓塞后比較，流度更快，充盈系數(shù)較高。寬度是用來替代平均通過時間的參數(shù)，栓塞前血液灌注部位面積廣，造影劑流程長，栓塞前平均通過時間較栓塞后長。AUC 表示的是灌注的總?cè)莘e，栓塞后子宮動脈被阻塞，灌注總?cè)莘e小于栓塞前，故栓塞前AUC 較栓塞后高。灌注參數(shù)的變化代表的血流動力學的變化，這些參數(shù)可評估子UAE 治療CSP 的療效，并且灌注參數(shù)變化程度亦可指導子宮動脈栓塞術。研究顯示[13]，DSA 灌注成像可反應原發(fā)性肝癌血流動力學變化，灌注成像參數(shù)可作為評價原發(fā)性肝癌栓塞術后短期療效的評價依據(jù)。TACE 術后，患者血流灌注減少，而灌注成像技術可評估下肢缺血術后的血流恢復情況[14-17]。同樣的，灌注成像參數(shù)對于瘢痕妊娠的子宮動脈塞術有不可或缺的指導價值[18-20]。

綜上所述，子宮動脈栓塞術治療瘢痕妊娠效果良好，可有效提升清宮術的效果和安全性，值得臨床應用。