李 杰，單思哲，楊 波，賈瑋荷，劉神佑

（解放軍第九○六醫(yī)院溫州醫(yī)療區(qū)，浙江 溫州 325099）

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）是上世紀(jì)70 年代美國學(xué)者研發(fā)的一種科學(xué)的病例組合工具，目前DRG 在美、澳、德、法等30 多個國家被廣泛應(yīng)用。近年來，DRG 在我國發(fā)展迅速，國家DRG 質(zhì)控中心積極推廣DRG 在績效評價和付費等領(lǐng)域的應(yīng)用[1]。DRG 是按照“臨床過程相似、資源消耗相近”的原則，將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響，把醫(yī)院對患者的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標(biāo)準(zhǔn)的制定，尤其是預(yù)付費的實施提供了基礎(chǔ)[2]。按診斷相關(guān)分組預(yù)付費是指在DRG 分組的基礎(chǔ)上，通過科學(xué)的測算制定出每一個組別的付費標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)先支付的一種方法[3]。根據(jù)省、市醫(yī)保局要求，我院自2020 年起全面推廣DRG 分組基礎(chǔ)上醫(yī)保預(yù)付費結(jié)算。因此，測算DRG 病組收入，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效降低醫(yī)療成本，為決策管理層提供經(jīng)營決策輔助依據(jù)，成為醫(yī)院管理部門面臨的問題。我院信息系統(tǒng)是基于“軍字一號”工程的軍隊醫(yī)院信息系統(tǒng)[4]，本文基于該信息系統(tǒng)設(shè)計了DRG 支付管理系統(tǒng)，按照DRG 分組和付費原則，在臨床治療過程中對病種住院費用、住院日、藥品材料等指標(biāo)實時分析，通過形成嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系，控制臨床管理路徑，規(guī)范醫(yī)療診斷行為及減少再住院率等方法降低醫(yī)院經(jīng)營成本[5，6]。該系統(tǒng)可實現(xiàn)對醫(yī)院運營情況實時監(jiān)控，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)務(wù)工作者的工作效率，從而提升醫(yī)院整體經(jīng)濟效益。現(xiàn)將系統(tǒng)搭建情況總結(jié)如下。

1 系統(tǒng)需求分析

根據(jù)國家和省、市醫(yī)療保險住院費用DRG 點數(shù)付費辦法和實施意見，結(jié)合醫(yī)院實際情況，本系統(tǒng)主要實現(xiàn)以下功能：①將臨床使用的疾病診斷和手術(shù)操作診斷轉(zhuǎn)化為醫(yī)保DRG 支付所對照的《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3），實現(xiàn)病案首頁診斷、編碼等內(nèi)容的自動校對功能，減少病案編碼差錯率；②根據(jù)醫(yī)保局DRG 分組辦法建立模擬分組器，在臨床治療過程中進行模擬分組，做到“事中提醒”，控制各類診療費用，杜絕患者出院或整個診療過程完成以后來不及補救的現(xiàn)象，減少醫(yī)院事實性損失；③對病種入組率、完成率、平均住院費用、平均住院日等指標(biāo)進行自動分析，實現(xiàn)對醫(yī)院運營情況實時監(jiān)控，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有效降低醫(yī)療成本。

2 系統(tǒng)總體設(shè)計

2.1 數(shù)據(jù)平臺設(shè)計 DRG 的開發(fā)和運行要求醫(yī)院必須有完善的信息化系統(tǒng)作為支撐[7]，“軍字一號”工程醫(yī)院信息系統(tǒng)是軍隊醫(yī)院各類信息集成的平臺，通過連接“軍字一號”醫(yī)院信息系統(tǒng)，可實現(xiàn)與住院醫(yī)生工作站、電子病歷系統(tǒng)、病案編目系統(tǒng)等各相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)互連。建立診療模型，包括疾病編碼、手術(shù)編碼、患者基本信息、診斷信息、手術(shù)信息、診療項目信息、會診信息、過敏藥物等信息數(shù)據(jù)；建立病案首頁模型，包括電子病歷首頁患者基本信息、診斷情況、手術(shù)情況、費用情況、出院記錄等數(shù)據(jù)，形成DRG 基本數(shù)據(jù)平臺。平臺設(shè)計見圖1。

圖1 數(shù)據(jù)平臺與各相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)連接示意圖

2.2 系統(tǒng)設(shè)計 系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)平臺采集到疾病診斷編碼，判斷是否開展過手術(shù)或操作，結(jié)合患者年齡、并發(fā)癥或合并癥情況，進行模擬分組，與病組均次費用進行對照，生成費用預(yù)警信息，開展在院監(jiān)測；同時，系統(tǒng)可自動分析已產(chǎn)生的費用構(gòu)成，進行科室或科間對比，給出合理化評價或建議；系統(tǒng)還可校驗診斷和手術(shù)編碼，修正病案填報問題，進行病案首頁質(zhì)控。系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)見圖2。

圖2 系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)圖

3 系統(tǒng)功能模塊

3.1 模擬入組和在院監(jiān)測

3.1.1 分組器設(shè)計 系統(tǒng)根據(jù)既往病歷數(shù)據(jù)分組結(jié)果，結(jié)合醫(yī)保管理部門公布的DRG 病組數(shù)、合并癥及并發(fā)癥、費用項目等分組要素[8]，建立院內(nèi)實時分組器，通過疾病診斷編碼和手術(shù)診斷編碼自動轉(zhuǎn)成分組器編碼，結(jié)合當(dāng)前病歷已經(jīng)產(chǎn)生的費用項目、年齡、性別等信息進行實時模擬分組。

3.1.2 費用提醒 系統(tǒng)可按照患者所處的階段（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后），從不同的維度（平均住院日、次均費用、藥品、耗材、麻醉費等）將病例的實時數(shù)據(jù)、模擬分組情況及病組均次費用進行對比，協(xié)助臨床醫(yī)生在醫(yī)療過程完整規(guī)范的前提下，有效控制診療費用。費用預(yù)警信息、病組均費在醫(yī)生工作站醒目位置顯示；對于即將進行手術(shù)的患者，在醫(yī)生開具手術(shù)申請單時，即可得知該患者預(yù)計入組信息及該病組標(biāo)準(zhǔn)費用、術(shù)中可能產(chǎn)生費用等信息，為合理控費提供參考。

3.1.3 入組調(diào)整優(yōu)化 同一患者，如果主要診斷選擇不正確可能導(dǎo)致分組錯誤，其他診斷包含并發(fā)癥和伴隨病，部分醫(yī)生填寫首頁時漏填這部分診斷信息，就會導(dǎo)致分組錯誤，而手術(shù)與操作的漏填與錯填也會導(dǎo)致分組錯誤[9]。當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主診斷或主手術(shù)與模擬分組不符，或?qū)嶋H發(fā)生費用與模擬分組標(biāo)準(zhǔn)費用相差較大時，可根據(jù)主診斷或主手術(shù)的調(diào)整重新選擇新的病組；當(dāng)僅憑患者基礎(chǔ)信息無法獲知最優(yōu)分組時，醫(yī)生可挑選相近分組作為診療過程費用控制的參考依據(jù)。醫(yī)生可結(jié)合患者診斷、手術(shù)操作、并發(fā)癥與合并癥等信息，決定是否調(diào)整優(yōu)化病組。入組調(diào)整優(yōu)化前后我院收入情況見表1。

表1 病組調(diào)整優(yōu)化前后醫(yī)院收入比較

3.2 DRG 結(jié)算管理 通過對照醫(yī)保統(tǒng)籌DRG 點數(shù)和費用，形成DRG 結(jié)算單進行賬單校對和結(jié)算。對于費用超標(biāo)病例，通過查閱費用明細或調(diào)閱病歷，確定需要申訴的病例，做好申訴材料準(zhǔn)備。

3.3 費用分析和評價

3.3.1 病組費用分析 對于某一病組費用出現(xiàn)超標(biāo)現(xiàn)象，可結(jié)合患者數(shù)、實際費用占比等信息評估對全院醫(yī)保費用可能帶來的影響，包括凈盈虧、病例數(shù)、費用結(jié)構(gòu)、跨科室對比等，進而分析費用超標(biāo)主要原因，如是否存在藥品耗材使用過量、是否檢查化驗項目過多、是否存在手術(shù)模式選擇不當(dāng)?shù)?，見?。

表2 費用超標(biāo)病組藥品耗材使用情況

3.3.2 輔助決策支持 DRG 作為國際上公認(rèn)的能夠較好地保持病例組合臨床同質(zhì)及資源同質(zhì)的工具，是客觀評價醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)的一種方式[10]。通過DRG 運行數(shù)據(jù)分析，獲取醫(yī)院整體凈盈虧、虧損較大科室、虧損較大醫(yī)療組、虧損較大病組及虧損因素、高低倍率病例占比、藥占比、耗占比等信息，可使醫(yī)院管理人員和科室負(fù)責(zé)人為獲得效益主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用，有利于合理控制費用[11]。

3.4 病案首頁質(zhì)控

3.4.1 病案首頁自檢 DRG 分組數(shù)據(jù)來源于病案首頁的信息，其中主要診斷與主要手術(shù)的選擇及ICD編碼決定DRG 入組，其他診斷、患者年齡決定DRG入組后是否歸入伴并發(fā)癥及伴隨病的分組[12]。因此，病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性將直接影響DRG 分組的質(zhì)量和分組后的效果[13]。如果基本信息都無法準(zhǔn)確的提供，那么病案信息的可用性就會大幅降低[14]。本系統(tǒng)可自動檢測并校驗診斷和手術(shù)編碼，在病案首頁數(shù)據(jù)上傳之前發(fā)現(xiàn)并修正病案填報問題，確保病案信息完整，以提高DRG 最終入組準(zhǔn)確度。

3.4.2 病案首頁質(zhì)控 病案應(yīng)能夠完整準(zhǔn)確的表達患者住院的全過程[15]。若醫(yī)師未認(rèn)識到病案首頁填寫對后期數(shù)據(jù)處理的重要性，填寫隨意，將對編碼員編碼造成錯誤的誘導(dǎo)[16]。本系統(tǒng)的實施可促使臨床科室高度重視病案首頁的填寫。另外，系統(tǒng)還可通過對編碼前后的首頁進行比對，并按診斷、手術(shù)及操作、病理、損傷中毒等差異情況進行歸類，根據(jù)編碼前后DRG 入組和總點數(shù)差異，分析醫(yī)生病歷首頁填寫質(zhì)量和編碼人員編碼修正水平，統(tǒng)計編碼易錯問題，從而提高首頁準(zhǔn)確率[17]。

4 系統(tǒng)實現(xiàn)

本系統(tǒng)軟件主要以PowerBuilder 為開發(fā)平臺，Oracle11 為后臺數(shù)據(jù)庫，結(jié)合Photoshop 圖像處理軟件，實現(xiàn)系統(tǒng)的各項功能。

4.1 數(shù)據(jù)庫與數(shù)據(jù)提取 根據(jù)需要建立疾病診斷和手術(shù)操作診斷代碼對照表、患者基本信息表、手術(shù)與操作表、DRG 分組表、字典庫、科室與用戶表、系統(tǒng)權(quán)限分配表等，建立與”軍字一號”醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)連接，提取患者基本信息、病案首頁、電子病歷、醫(yī)囑、藥品、耗材、檢查檢驗等相關(guān)數(shù)據(jù)和費用信息。

4.2 模擬入組 患者入院時，臨床醫(yī)生根據(jù)對患者所做的各項檢查、治療及門急診診斷和擬采取的主要手術(shù)和操作，做出對本次住院就醫(yī)主要原因初步診斷，該診斷準(zhǔn)確與否直接影響到模擬入組的準(zhǔn)確性。因此，具有消耗醫(yī)療資源最多、對患者健康危害最大、住院時間最長的特點。根據(jù)初步診斷結(jié)果，結(jié)合治療方式（手術(shù)還是操作）、個體特征差異、合并癥與并發(fā)癥，模擬進入手術(shù)、操作或內(nèi)科組，對照本地該病組的平均點數(shù)、均次費用和差異系數(shù)，即可獲取該病組在本院的參考點數(shù)和費用。

4.3 費用分析、輔助決策和病案首頁質(zhì)控 按照模擬入組結(jié)果，系統(tǒng)可提供對在院病例的費用預(yù)警信息，幫助臨床醫(yī)生合理地控制醫(yī)療支出，并從科室、醫(yī)療組、病組等多個維度對分組數(shù)據(jù)進行分析，為醫(yī)院和科室兩級管理層提供數(shù)據(jù)支撐。開發(fā)首頁數(shù)據(jù)校對、DRG 數(shù)據(jù)檢測、問題病案分析等功能，可幫助編碼人員和臨床醫(yī)生精準(zhǔn)定位病案質(zhì)量問題，規(guī)范病案書寫習(xí)慣，從根源上提升病案編碼的準(zhǔn)確性。

5 應(yīng)用效果

5.1 促進臨床路徑與DRG 相結(jié)合 在DRG 醫(yī)保預(yù)付費結(jié)算的模式下，醫(yī)院要想獲得良好收益，必須細化服務(wù)、制訂良好的治療規(guī)范和診療流程，以最少的花費獲得最好的診療效果。通過強化臨床路徑管理，在盡可能提升治療效果的前提下，縮短平均住院時間，規(guī)范診療行為，最終達到降低醫(yī)療費用，提升醫(yī)療質(zhì)量的目的[18，19]。

5.2 提高病案管理水平 病案首頁的規(guī)范書寫，主要診斷和手術(shù)操作編碼的正確填寫對患者的DRG 分組起著關(guān)鍵作用，也決定著醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)。因此，完善病案管理信息系統(tǒng)，加強醫(yī)護人員DRG、ICD編碼培訓(xùn)，規(guī)范、全面、準(zhǔn)確的填寫病案首頁項目，提升病案管理人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，是醫(yī)院實施DRG 的又一成效。

5.3 完善績效考核 醫(yī)院根據(jù)DRG 付費特征對醫(yī)務(wù)人員的績效考核方式進行改革，鼓勵科室收治疑難病例，開展高難度手術(shù)，將DRG 相關(guān)指標(biāo)納入科室績效考核，可進一步提升疑難疾病占比，同時促進醫(yī)療質(zhì)量的提升[20]。

6 總結(jié)

基于“軍字一號”工程DRG 醫(yī)院支付管理系統(tǒng)的應(yīng)用，將DRG 成本與臨床過程相結(jié)合，實現(xiàn)事中成本管控，充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，有效降低醫(yī)院的成本費用。另外，管理者可根據(jù)系統(tǒng)反映出的醫(yī)院成本變動狀況，合理規(guī)劃與安排醫(yī)院各項成本費用，指導(dǎo)臨床診療科室進一步規(guī)范診療行為。同時，將DRG 成本管理納入醫(yī)生績效考核體系，通過績效的激勵作用進行成本管理，有助于促進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理的規(guī)范化，使醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益最大化。