徐澤坤 徐姜南 蓋年鑫 彭宇好 馮涵泳 裴昌松*

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（江蘇蘇州 215000）

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是指不能達(dá)到或維持充分的陰莖勃起以獲得滿意性交的一種疾病，嚴(yán)重?fù)p害了患者的身體和精神健康，降低了伴侶間的生活質(zhì)量[1,2]。 ED 的患病率逐年提高，估計(jì)到2025 年其全球患病率將達(dá)到3.22 億[3]。

陰莖勃起是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)血管過程，需要血管內(nèi)皮、平滑肌和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的協(xié)同作用，任何部分的異常都有可能導(dǎo)致ED 的發(fā)生[4]。 然而，勃起本質(zhì)上作為一種血管事件，血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的完整性尤為重要[5]。 血管內(nèi)皮細(xì)胞中含有內(nèi)皮一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）， 其合成的一氧化氮（nitric oxide，NO）作為松弛因子在激活和維持陰莖勃起中起著重要作用[6]。 近期有研究證實(shí)高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）是ED 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。 同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）可以顯著抑制eNOS，促進(jìn)NOS 解耦，從而抑制內(nèi)皮依賴性NO 的形成， 進(jìn)而參與血管內(nèi)皮功能障礙和ED 的發(fā)生[4,6]。

有趣的是，葉酸（folic acid，F(xiàn)A）和維生素B12（vitamin B12，B12）作為輔助因子在HCY 的代謝中發(fā)揮了重要作用，可以促進(jìn)HCY 再甲基化生成蛋氨酸（methionine，Met）并逆轉(zhuǎn)NOS 解耦[8]。因此，缺乏FA 和B12理論上可能會阻止HCY 的再甲基化，并放任其累積，導(dǎo)致HHcy，進(jìn)而誘發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙與ED[9]。

Yan 等[9]首次發(fā)現(xiàn)了ED 患者血清FA 水平低于健康對照組， 后續(xù)的研究以及最新的薈萃分析也證實(shí)了這一差異[10-12]。既往的研究大多從FA 缺乏影響HCY 代謝的角度解釋低FA 水平與ED 之間的聯(lián)系，但實(shí)際上只有兩項(xiàng)研究同時(shí)測量了HCY 和FA 水平。 其中，Yan等[9]發(fā)現(xiàn)FA 與HCY 水平之間存在顯著負(fù)相關(guān)，而Sansone 等[13]發(fā)現(xiàn)兩者之間不存在顯著相關(guān)性。 此外，維生素B12也是HCY 代謝的重要輔助因子， 但其與FA 以及ED 的關(guān)系尚缺乏研究。由于既往研究結(jié)果尚不明確并且存在爭議，我們開展了這項(xiàng)研究，比較ED 患者與健康對照人群之間FA、B12、HCY 水平的差異， 并探討這些指標(biāo)與ED 之間的關(guān)系及其內(nèi)在聯(lián)系。

對象與方法

我們的橫斷面研究在2020 年10 月至2021 年10月期間連續(xù)納入我院男科門診就診并符合納入、 排除標(biāo)準(zhǔn)的初治ED 患者328 例，同時(shí)在我院體檢中心招募健康男性對照人群173 例。 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與者均在參與研究前簽署知情同意書（批號：NO.2020/257。

一、資料收集

詳細(xì)詢問所有參與者的年齡、身高、體重、生活習(xí)慣、情感狀態(tài)和既往病史：1.任何可能是ED 危險(xiǎn)因素的病史，特別是高血壓、糖尿病、冠心病、肝臟、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)疾病；2.任何可能影響性功能的藥物攝入和手術(shù)史；3.任何可能導(dǎo)致心理性ED 的因素，如焦慮、抑郁、恐懼或精神疾患史; 4.胃腸道疾病、垂體腫瘤、甲狀腺疾病等引起血清生化指標(biāo)異常變化的疾病史。

二、勃起功能評估

所有參與者都接受了身體和外生殖器檢查， 以檢查陰莖和睪丸的發(fā)育情況，觸診有無壓痛或包塊。 采用國際勃起功能指數(shù)-5（International Erectile Function Index-5，IIEF-5) 問卷對所有參與者進(jìn)行性功能評估。 IIEF-5 評分為22～25 認(rèn)為非勃起功能障礙。 ED 的嚴(yán)重程度根據(jù)IIEF-5 評分可分為輕度(17～21)、輕度- 中度(12～16)、中度(8～11)、重度(1～7)。

三、檢驗(yàn)方法

在就診時(shí)立即測量隨機(jī)血糖值。 在夜間禁食12 小時(shí)后，空腹測定血清總睪酮（total testosterone，TT）、雌二醇（Estradiol，E2）、泌乳素（prolactin，PRL）、總甘油三酯（total triglycerides）、總膽固醇（total cholesterol）、維生素B12、HCY 和FA 水平。 檢測方法采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法(ADVIA Centaur XP, Siemens Healthcare Diagnostics)。

四、納入標(biāo)準(zhǔn)

ED 組：年齡20-55 歲；已婚性活躍男性；診斷為ED；癥狀超過6 月；未接受過ED 相關(guān)治療。 對照組：年齡20-55 歲；已婚性活躍健康男性。

五、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.排除所有有重大心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、甲狀腺疾病、胃腸疾病、糖尿病、肝腎功能不全、盆腔和陰莖外傷及手術(shù)史的患者。 2.排除明顯的血脂異常 (總膽固醇＞200 mg/dl 和/ 或總甘油三酯＞150 mg/dl)和激素異常，如性腺功能低下(總睪酮＜2 ng/mL)和高泌乳素血癥(血清泌乳素＞35 ng/mL)。3.排除使用選擇性5 - 羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、三環(huán)抗抑郁藥、抗精神病藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑等可能影響勃起功能或檢測指標(biāo)的藥物。 4.與性伴侶關(guān)系不合，存在其它影響勃起功能的性功能問題： 如性欲低下等。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.運(yùn)用傾向性得分匹配 （Propensity Score Matching）將ED 患者和對照組進(jìn)行配對，通過膽固醇、甘油三酯、睪酮、雌二醇計(jì)算個(gè)體傾向性得分，使組間比較更為均衡。 2.采用SPSS 25.0 軟件(SPSS Inc.,Chicago,IL)統(tǒng)計(jì)分析，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量的組間比較采用曼-惠特尼（Mann-Whitney）檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的連續(xù)變量的組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)（Independent-samples t test）進(jìn)行比較。多組間比較采用單因素方差分析（One Way Anova）和Kruskal-Wallis 分析。 采用單因素及多因素logistics 回歸分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單因素分析P＜0.1 納入多因素分析； 相關(guān)性分析采用斯皮爾曼相關(guān)（Spearman’s correlation）和偏相關(guān)（Partial correlation），以相關(guān)系數(shù)（r）表示相關(guān)性。

結(jié) 果

一、所有納入樣本臨床數(shù)據(jù)及生化指標(biāo)的組間比較

最終納入ED 組328 例，對照組173 例。 組間比較發(fā)現(xiàn)，ED 組血清FA（7.11 vs 10.29，P＜0.001）、B12（294.73 vs 377.92，P＜0.001）、總睪酮（4.13 vs 4.55，P＜0.001）、IIEF-5 評分（13.34 vs 22.98，P＜0.001）顯著低于對照組，BMI（24.19 vs 23.47，P=0.002）、甘油三酯（1.63 vs 1.24，P=0.004）、膽固醇（4.70 vs 4.45，P=0.026）、雌二醇（26.73 vs 24.33，P＜0.001）、HCY（14.42 vs 7.04，P＜0.001）則顯著高于對照組，見表1。

表1 總體臨床數(shù)據(jù)及生化指標(biāo)

二、PSM 匹配后樣本臨床數(shù)據(jù)及生化指標(biāo)的組間比較

運(yùn)用傾向性得分匹配將ED 患者和對照組進(jìn)行配對，通過膽固醇、甘油三酯、睪酮、雌二醇計(jì)算個(gè)體傾向性得分。 結(jié)果顯示，共匹配到214 例樣本，ED 組與對照組各107 例。 在匹配后樣本中，兩組間睪酮、雌二醇、膽固醇、甘油三酯不再具有顯著性差異（表2）。 以此減小這四個(gè)因素造成的干擾，在對葉酸、同型半胱氨酸、維生素B12進(jìn)行探究時(shí)，使兩組間更均衡可比。 評分結(jié)果圖顯示兩組分?jǐn)?shù)分布一致，配對結(jié)果較好，見圖1。

圖1 評分結(jié)果圖

表2 PSM 匹配后生化指標(biāo)

二、ED 嚴(yán)重程度與生化指標(biāo)的關(guān)系

在所有納入的ED 患者中，血清FA 水平在輕度患者與其余三種程度患者的比較中呈顯著性差異（8.6 vs 6.7 vs 6.2 vs 6.7，P＜0.05）；B12水平（324 vs 300 vs 272 vs 266，P＜0.05）伴隨ED 嚴(yán)重程度增加而降低，在輕度ED 與中度ED、重度ED 比較中有顯著性差異 （324 vs 272 vs 266）；而HCY 水平在輕度ED 患者與輕-中度ED、中度ED 患者的比較中同樣呈顯著性差異（12.2 vs 14.9 vs 16.3，P＜0.05）。在本研究中，不同嚴(yán)重程度的ED 患者比較組間睪酮、泌乳素和雌二醇水平，沒有發(fā)現(xiàn)顯著性差異（P＞0.05），見表3。

表3 勃起功能障礙嚴(yán)重程度與生化指標(biāo)的關(guān)系

三、生化指標(biāo)與ED 的關(guān)系及其內(nèi)在相關(guān)性

根據(jù)PSM 匹配后的數(shù)據(jù)資料構(gòu)建回歸模型，多因素回歸分析顯示血清FA （OR=0.841，95%CI 0.725-0.976，P=0.022）、HCY （OR=1.792，95% CI 1.461-2.197，P＜0.001）、睪酮（OR=0.542，95%CI0.347-0.847，P=0.007）水平與ED 顯著相關(guān)，見表4。

表4 基于PSM 匹配的單因素及多因素回歸分析

根據(jù)PSM 匹配后數(shù)據(jù)資料，相關(guān)性分析顯示血清FA（r=-0.553，P＜0.001）及B12（r=-0.539，P＜0.001）均 與HCY 呈顯著負(fù)相關(guān)。 控制B12后FA 與HCY 的相關(guān)性下降（r=-0.343，P＜0.001），見表5。

表5 基于PSM 匹配的相關(guān)性檢驗(yàn)

討 論

2014 年，Yan 等[9]首先提出ED 患者血清FA 水平較低，隨后Attia 等[11]證實(shí)低水平的FA 可能是ED 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 Zhang 等[14]的研究也發(fā)現(xiàn)高HCY 水平也可能是ED 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，在ED 患者中，F(xiàn)A與HCY 之間的關(guān)聯(lián)大多基于代謝途徑的推測， 事實(shí)上， 只有且僅有兩項(xiàng)研究在ED 群體中檢測了FA 與HCY 水平卻得到了不同的結(jié)果[9,13]。 我們的研究首次在同一樣本中驗(yàn)證了低FA 水平和高HCY 水平均為ED的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 且FA 和維生素B12均與HCY 呈顯著負(fù)相關(guān)， 考慮到FA 與維生素B12均為HCY 代謝的重要輔因子，且結(jié)合偏相關(guān)結(jié)果，我們可以推測FA 與維生素B12的相對缺乏可能共同引起了HCY 的代謝障礙，進(jìn)而導(dǎo)致了ED 的發(fā)生。

勃起是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)血管過程， 但本質(zhì)上作為一種血管事件，完整的血管內(nèi)皮尤為重要[5]。 既往研究表明， 在HHcy 患者中，eNOS 的表達(dá)和激活被顯著抑制，NOS 解耦也被顯著促進(jìn)， 進(jìn)而誘發(fā)了內(nèi)皮功能障礙[15]。 HCY 在體內(nèi)的主要代謝途徑是通過亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolatereductase，MTHFR）再甲基化為Met， 而維生素B12和FA 則是這一過程的重要輔因子。 理論上，F(xiàn)A 和維生素B12的缺乏會阻礙HCY 的代謝，導(dǎo)致HCY 堆積。 此外，HCY 甲基化生成的Met 會進(jìn)一步生成S- 腺苷蛋氨酸（S-adenosyl methionine，SAM）， 其作為甲基供體在DNA 的甲基化中發(fā)揮著重要作用[16]。 因此，F(xiàn)A 和維生素B12缺乏引起的HCY 代謝紊亂可能降低SAM 的生成并阻礙DNA甲基化，從而影響DNA 修復(fù)，進(jìn)而誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，這也是血管內(nèi)皮功能障礙和ED 的潛在聯(lián)系之一。

除了影響HCY 代謝外，F(xiàn)A 和維生素B12在四氫葉酸（tetrahydrofolate，THF）和四氫生物蝶呤（tetrahydrobiopterin，BH4）的生成中也發(fā)揮了重要作用[17]。 FA 是THF 合成的原料，維生素B12則是THF 合成的催化劑，而充足的THF 是維持BH4水平的基礎(chǔ)[18]。 充足的BH4可以增加NADPH 氧化酶對eNOS 的親和力， 促進(jìn)L-精氨酸氧化為L-異硫氰酸胍進(jìn)而為NO 的生成提供電子。 相反，BH4缺乏會導(dǎo)致NOS 解耦和NO 生成減少，進(jìn)而損害血管內(nèi)皮并損害勃起功能[19]。

我們的研究可以為ED 的臨床治療提供一些思路，如補(bǔ)充FA 和維生素B12。 事實(shí)上，早在2006 年，Agostini等[20]的研究就顯示，每天400 微克FA 聯(lián)合肌醇可以治療糖尿病患者的勃起功能障礙。 Elshahid 等[21]也發(fā)現(xiàn)，在每日補(bǔ)充500 微克FA 并持續(xù)3 月后，50 名ED 患者的中位IIEF-5 評分從6 增加到14(P＜0.001)，血清HCY 水平也顯著下降。 基于既往研究和我們的結(jié)果， 我們可以推測， 補(bǔ)充FA 和維生素B12可能是治療ED 的良好策略，這為后續(xù)的研究以及ED 的臨床治療提供了新的方向。

不可否認(rèn)的是， 我們的研究仍存在局限性和進(jìn)一步完善的可行性。 首先，ED 的診斷和嚴(yán)重程度評估是基于IIEF-5 評分，仍然存在主觀偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。 我們的團(tuán)隊(duì)近期引進(jìn)了Rigiscan 設(shè)備， 以期提高我們后續(xù)研究的質(zhì)量。 第二，我們沒有把血細(xì)胞分析納入研究范圍。雖然ED 組FA 和維生素B12的減低仍在正常生理范圍內(nèi)，但仍存在貧血的風(fēng)險(xiǎn)。 貧血及其引起的慢性缺氧也可能是導(dǎo)致ED 的機(jī)制之一。 第三，我們納入的樣本雖然已具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大。

結(jié) 論

低水平的FA 與高水平的HCY 可能是ED 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。FA 與B12的減低可能共同導(dǎo)致了HCY 的升高并參與了ED 的發(fā)生。