孫振江 石偉珍 徐晶 過建春 諶翠容

[摘要] 目的 探討慢性乙型病毒性肝炎患者發(fā)生慢加急性肝衰竭的危險因素。 方法 選取2018年1月至2020年6月在杭州市西溪醫(yī)院診斷治療的慢性乙型肝炎患者130例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，130例患者中35例發(fā)生慢加急性肝衰竭，為肝衰組，95例為非肝衰組。記錄患者的一般資料及臨床資料，單因素及多因素分析慢性乙型病毒性肝炎患者發(fā)生慢加急性肝衰竭的危險因素。 結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，HBV DNA≥107拷貝/L，有家族史，合并感染，肝功能分級C級的患者發(fā)生肝衰竭的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;肝衰竭組TBiL更高，清蛋白水平更低，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率更高，凝血酶原活動度更低，與非肝衰組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。多因素分析結(jié)果顯示，HBV DNA≥107拷貝/L，感染，肝功能分級C級，TBiL≥171 μmol/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率≥1.5是慢性乙型病毒性肝炎發(fā)生慢加急性肝衰竭的獨立危險因素，PTA>40%，清蛋白>20 g/L是保護(hù)因素（P<0.001）。 結(jié)論 慢加急性肝衰竭是慢性乙型病毒性肝炎嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者預(yù)后較差。影響慢性乙型病毒性肝炎患者發(fā)生慢加急性肝衰竭的因素較多，對于具有高危因素的患者，應(yīng)積極預(yù)防慢加急性肝衰竭的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 慢性乙型病毒性肝炎;慢加急性肝衰竭;清蛋白;國際標(biāo)準(zhǔn)化比率

[中圖分類號] R512.6&nbsp; ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）02-0104-04

Analysis on risk factors of chronic hepatitis B patients with chronic and acute liver failure

SUN Zhenjiang? ?SHI Weizhen? ?XU Jing? ?GUO Jianchun? ?CHEN Cuirong

Department of Hepatology， Xixi Hospital of Hangzhou， Hangzhou? ?310023， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of chronic hepatitis B （CHB） patients with chronic and acute liver failure. Methods The clinical data of 130 patients with CHB diagnosed and treated in Xixi Hospital of Hangzhou from January 2018 to June 2020 were selected and analyzed retrospectively. Among the 130 patients， those who suffered from chronic and acute liver failure were divided into the liver failure group （n=35） and other patients were divided into the non-liver failure group （n=95）. The general and clinical data of patients were recorded， and the risk factors of CHB patients with chronic and acute liver failure were analyzed by univariate and multivariate analysis. Results The results of univariate analysis showed that patients with HBV DNA≥107 copies/L， family history， complicated infection and liver function level C had higher incidence of liver failure， with statistically significant difference （P<0.001）. Compared with the non-liver failure group， the TBiL was higher， the albumin level was lower， the international standardized ratio was higher， and the prothrombin activity was lower in the liver failure group， with statistically significant differences （P<0.001）. The results of multivariate analysis showed that HBV DNA≥107 copies/L， infection， liver function level C， TBiL≥171 μmol/L， international standardized ratio ≥1.5 were independent risk factors for CHB with chronic and acute liver failure. And PTA>40%， albumin>20 g/L were protective factors （P<0.001）. Conclusion Chronic and acute liver failure is a serious complication of CHB， and the prognosis of patients is poor. There are many factors impacting the occurrence of chronic and acute liver failure in patients with CHB. For patients with high-level risk factors， the occurrence of chronic and acute liver failure should be actively prevented.

[Key words] Chronic hepatitis B; Acute-on-chronic liver failure; Albumin; International normalized ratio

慢性乙型病毒性肝炎（簡稱乙肝）是指乙肝病毒檢測為陽性，病程超過半年或發(fā)病日期不明確而臨床有慢性肝炎表現(xiàn)者。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為輕度、中度、重度。輕度病情較輕，癥狀不明顯，重度可有明顯的臨床表現(xiàn)。我國乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽性率為9.09%，每年100萬人死于肝衰竭或肝癌，全球第9位死亡原因。慢加急性肝衰竭是肝衰竭的一種，指在慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)短期內(nèi)肝臟功能急劇性惡化，并出現(xiàn)肝衰竭，機(jī)制未明，缺乏特異有效的治療方法，具有較高的病死率[1-2]。慢加急性肝衰竭的發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，目前尚缺少敏感可靠的臨床評估指標(biāo)與體系，也缺乏有效的治療藥物，患者多預(yù)后較差。本研究探討慢性乙型肝炎發(fā)生慢加急性肝衰竭的危險因素，以期為臨床預(yù)防提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年6月在杭州市西溪醫(yī)院診斷治療的慢性乙型肝炎患者130例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①年齡>18歲，慢性乙型肝炎診斷明確者[4];②首次發(fā)病，臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肝硬化，肝癌，其他系統(tǒng)惡性腫瘤，心、肺、腎等臟器功能障礙者;②其他原因?qū)е赂螕p傷者。130例患者中35例發(fā)生慢加急性肝衰竭。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 方法

記錄患者的一般資料及臨床資料，包括年齡，性別，乙肝病毒的脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid of hepatitis B virus，HBV DNA）水平，轉(zhuǎn)氨酶水平，總膽紅素水平（total bilirubin，TBiL），尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），肌酐（creatinine，Cr），白細(xì)胞，紅細(xì)胞，血紅蛋白（hemoglobin，Hb），清蛋白，血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT），谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST），血小板（blood platelet，PLT）國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR），凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）。比較肝衰竭患者與無肝衰竭患者一般資料及臨床資料差異。多因素分析影響慢性乙型肝炎發(fā)生慢加急性肝衰竭的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。多因素分析采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性乙型病毒性肝炎發(fā)生慢加急性肝衰竭影響因素單因素分析

HBV DNA≥107拷貝/L，有家族史，合并感染，肝功能分級C級的患者發(fā)生肝衰竭的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;肝衰竭組TBiL更高，清蛋白水平更低，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率更高，凝血酶原活動度更低，與非肝衰組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 慢性乙型病毒性肝炎發(fā)生慢加急性肝衰竭影響因素的多因素分析

將單因素分析結(jié)果有意義的項目作為自變量進(jìn)行賦值，是否發(fā)生肝衰竭作為因變量進(jìn)行賦值，行多因素分析。其中，無肝衰竭=1，肝衰竭=2。HBV DNA<107拷貝/L=1，HBV DNA≥107拷貝/L=2;無家族史=1，有家族史=2;無感染=1，合并感染=2;肝功能分級A級=1，B級=2，C級=3;TBiL<171 μmol/L=1，TBiL≥171 μmol/L=2[5];國際標(biāo)準(zhǔn)化比率<1.5=1，≥1.5=2[5];PTA≤40%=1，>40%=2;清蛋白≤20 g/L=1，>20 g/L=2。

多因素分析結(jié)果顯示，HBV DNA≥107拷貝/L，感染，肝功能分級C級，TBiL≥171 μmol/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率≥1.5是慢性乙型病毒性肝炎發(fā)生慢加急性肝衰竭的獨立危險因素，PTA>40%，清蛋白>20 g/L是保護(hù)因素（P<0.001）。見表2。

3 討論

肝衰竭是一種嚴(yán)重的肝損害，是由病毒感染、酒精、藥物、肝毒性物質(zhì)等多種因素引起的肝臟損害，導(dǎo)致肝臟的合成、排泄、生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主的一組復(fù)雜的臨床癥狀[6-7]。在我國肝衰竭的首要病因是乙肝病毒感染，起病兇險，治療難度高，預(yù)后較差[8]。慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)急性肝功能失代償和肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)[9-10]。慢性乙型病毒性肝炎患者多為此類肝衰竭。肝衰竭加重時可逐漸出現(xiàn)多器官衰竭，還會發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)感染，消化道出血，肝肺綜合征，電解質(zhì)紊亂等相關(guān)癥狀[11]。

慢性乙型肝炎出現(xiàn)疾病急性加重后，早期肝實質(zhì)細(xì)胞變性，但壞死較少，臨床主要表現(xiàn)為消化道癥狀，血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高[12-13]。當(dāng)損傷進(jìn)一步加劇后，變性的肝細(xì)胞溶解壞死，臨床表現(xiàn)明顯持續(xù)的相關(guān)臨床癥狀及體征，清蛋白下降，凝血功能下降，轉(zhuǎn)氨酶升高或者酶膽分離而下降，膽紅素持續(xù)升高[14-15]。本研究中，性別均與慢性乙型肝炎患者并發(fā)慢加急性肝衰竭的發(fā)生沒有顯著的關(guān)系。李晨等[16]的研究中，老年乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭患者中女性的發(fā)生率較非老年患者更高，其認(rèn)為老年患者女性比例高可能與老年人口中女性整體比例較高等因素相關(guān)。本研究中，年齡與慢性乙型肝炎患者并發(fā)慢加急性肝衰竭的發(fā)生也沒有限制的關(guān)系，這與劉彬等[17]的研究結(jié)果相似。劉彬等的研究中，分析慢性乙型肝炎合并酒精性肝病患者發(fā)生肝衰竭的危險因素，結(jié)果顯示，性別、年齡對肝衰竭的發(fā)生沒有顯著的影響。本研究中HBV DNA病毒載量是患者發(fā)生肝衰竭的獨立影響因素，當(dāng)HBV DNA≥107拷貝/L，肝衰竭風(fēng)險增加3.983倍。這提示在臨床工作中，對于有抗病毒治療適應(yīng)證的患者，應(yīng)積極抗病毒治療，并對患者定期復(fù)查，及時監(jiān)控病毒載量，及時作出相應(yīng)的處理[18]。有家族史的患者在單因素分析中發(fā)生肝衰竭的比例更高一些，但是在多因素分析中，排除了該因素。合并感染也是發(fā)生肝衰竭的獨立危險因素。在肝衰竭的誘發(fā)因素中，嚴(yán)重或持續(xù)的細(xì)菌、寄生蟲感染等是主要的誘發(fā)因素之一。另外，肝衰竭患者由于機(jī)體免疫功能下降，容易發(fā)生繼發(fā)性感染，加重患者病情，影響患者預(yù)后，成為肝衰竭患者最主要的死亡原因之一[19]。因此臨床上對于慢性肝炎患者應(yīng)注意提高免疫力，預(yù)防感染，避免長時間應(yīng)用抗生素、激素等藥物。肝功能分級C級是慢加急性肝衰竭的獨立危險因素。肝功能分級評價的指標(biāo)包括膽紅素水平，清蛋白水平，肝性腦病，凝血功能等。肝功能級別越高則提示肝臟損害越嚴(yán)重。慢加急性肝衰竭患者因肝組織的損傷會出現(xiàn)總膽紅素水平的迅速升高[20-21]。亞太肝病學(xué)會將慢加急性肝衰竭共識定義為在既往有已知或未知的慢性肝病/肝硬化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以黃疸（血清TBiL≥85 μmol/L）和凝血功能障礙（INR≥1.5或PTA≤40%）為主要表現(xiàn)的急性肝功能損傷，在4周內(nèi)并發(fā)腹水和（或）肝性腦病，28 d內(nèi)高病死率。我國將血清TBiL水平定位>171 μmol/L或每日上升≥17.1 μmol/L。本研究采用我國的TBiL標(biāo)準(zhǔn)作為界值進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，TBiL>171 μmol/L是慢加急性肝衰竭的獨立影響因素。肝臟是產(chǎn)生凝血因子的主要臟器，肝臟功能受損時，凝血因子生成減少，凝血功能障礙。有出血傾向，INR≥1.5或PTA≤40%是診斷肝衰竭的標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究顯示，INR≥1.5是慢性乙型肝炎患者慢加急性肝衰竭的獨立危險因素。而PTA>40%是保護(hù)因素，可降低肝衰竭風(fēng)險。肝衰竭患者清蛋白水平更低，多因素分析結(jié)果顯示清蛋白水平>20 g/L相對于≤20 g/L的患者肝衰竭風(fēng)險更小。

綜上所述，慢加急性肝衰竭是慢性乙型病毒性肝炎嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者預(yù)后較差。影響乙型病毒性肝炎患者發(fā)生慢加急性肝衰竭的因素較多，對于具有高危因素的患者，應(yīng)積極預(yù)防慢加急性肝衰竭的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-03-05）

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