閆曉鳳 劉江華

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一種異質(zhì)性心肌病，以左心室或雙心室擴(kuò)大伴心肌收縮功能降低為特征。DCM常伴心律失常，心房纖顫(atrial fibrillation, AF)是常見的不良預(yù)后。DCM合并AF最嚴(yán)重的并發(fā)癥是各種血栓栓塞。AF可致的動(dòng)脈栓塞大多數(shù)為腦動(dòng)脈栓塞(缺血性腦卒中)，極少數(shù)是體循環(huán)動(dòng)脈栓塞。AF合并體循環(huán)動(dòng)脈栓塞由于癥狀缺乏特異性、可自愈性及臨床醫(yī)生警惕性不高，極容易漏診。本文報(bào)道1例DCM伴AF并發(fā)多臟器梗死和消化道出血病例的診療過程，以期提高對(duì)此類疾病的診療及日常管理認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

病人男，農(nóng)民，64歲，因“腹痛1 d”于2020年5月11日10:24急診入院。病人入院前1 d無誘因下出現(xiàn)難以忍受的腹中部持續(xù)性刺痛，疼痛與進(jìn)食及體位無明顯聯(lián)系，無放射，伴惡心、非噴射性嘔吐4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血，無發(fā)熱、腹瀉、腹脹等不適,當(dāng)日凌晨至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查腹部平片示：左中腹結(jié)節(jié)影，心電圖示AF(快速型)，考慮不能除外腸系膜栓塞，遂被送至我院急診就診，急診行全腹CT血管造影術(shù)(CTA)示：脾梗死；脾動(dòng)脈脾內(nèi)上分支閉塞。既往：2015年3月因“心悸、氣促2月，雙下肢水腫5 d”在我院治療，當(dāng)時(shí)查動(dòng)態(tài)心電圖示：(1)AF；(2)頻發(fā)室性早搏(多源性、部分成對(duì)、短陣室性心動(dòng)過速)。行心臟超聲檢查示：(1)靜息狀態(tài)下室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱；(2)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全；(3)三尖瓣輕度關(guān)閉不全(呈中度肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn))。行冠脈造影術(shù)可見：正常右優(yōu)型冠脈，左右冠脈管壁光滑，管腔通暢。當(dāng)時(shí)診斷：(1)AF，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；(2)DCM。出院后病人未規(guī)范服藥治療，平素仍有輕微活動(dòng)后氣促癥狀，未予重視。入院查體：急性病容，心界向左下擴(kuò)大，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈率小于心率，心率90次/min。全腹稍緊張，壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音減弱，雙下肢不腫。輔助檢查(5月11日10:24急診)：心電圖提示AF(見圖1)，血紅蛋白為122.20 g/L，血小板為100.70×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為0.835，D二聚體為1031 ng/mL，血淀粉酶類為199 U/L，肌酸激酶為908 U/L，肌酸激酶同工酶為67 U/L。胸部CT平掃+全腹部血管成像：(1)心臟增大，主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈硬化；(2)肝多發(fā)囊腫；(3)脾梗死(見圖2)；(4)雙腎囊腫；(5)脾動(dòng)脈脾內(nèi)上分支閉塞。診斷：(1)脾動(dòng)脈分支閉塞并脾梗死；(2)DCM；(3)AF，心功能Ⅳ級(jí)。

圖1 心電圖示AF

收住入院(5月11日17：20)急查白細(xì)胞為5.96×109/L，紅細(xì)胞為5.29× 1012/L，血紅蛋白為125.0 g/L，血小板為86×109/L ，中性粒細(xì)胞百分比為0.747，凝血酶原時(shí)間為16.20 s，凝血酶原活動(dòng)度為60%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值為1.36，D-二聚體為874 ng/mL，腦利鈉肽前體為11010.0 pg/mL，心電圖示AF。本例病人入院時(shí)已發(fā)病1 d，錯(cuò)過溶栓治療窗，故未予溶栓治療。予吸氧，監(jiān)護(hù)，臥位，應(yīng)用華法林鈉片3 mg、低分子肝素鈣5000 IU抗凝，地佐辛注射液2 mL靜脈泵入緩解疼痛，以及抗炎、護(hù)胃等對(duì)癥治療。

病人入院13 h后解一次磚紅色尿，約500 mL, 急查尿常規(guī)潛血(+++)，白細(xì)胞(+)，尿蛋白(+++)，膽紅素(+)。入院17 h(5月12日12：00)病人訴腹脹,無排便、排氣，予開塞露塞肛后解1次暗紅色爛便共約600 mL，考慮存在消化道出血，不排除抗凝治療所致出血及腸系膜栓塞可能，繼續(xù)禁食，予艾司奧美拉唑鈉抑酸等對(duì)癥支持治療。同時(shí)停用華法林，繼續(xù)低分子肝素抗凝治療。

入院后19 h復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞為7.05×109/L，紅細(xì)胞為5.37×1012/L，血紅蛋白為126.00 g/L， 血小板為87.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為0.798，凝血酶原時(shí)間為22.4 s，凝血酶原活動(dòng)度為39%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值為1.86， D-二聚體為1855 ng/mL，超敏肌鈣蛋白為0.033 ng/mL，血淀粉酶為224 U/L，超敏C反應(yīng)蛋白為188.0 mg/L。大便潛血陽(yáng)性。全腹部CT平掃+增強(qiáng)+血管成像示：(1)脾梗死、左腎梗死(見圖2、圖3)；(2)肝多發(fā)囊腫；(3)肝內(nèi)膽管、主胰管輕度擴(kuò)張，請(qǐng)結(jié)合臨床；(4)雙腎囊腫；(5)脾動(dòng)脈脾內(nèi)上分支、左側(cè)腎動(dòng)脈前支中段閉塞。腹部站立正位片示：腸梗阻。見圖4。

圖2 全腹CT平掃示脾臟、腎臟梗死

圖3 全腹CTA示腎臟梗死

圖4 腹部正位片示腸梗阻

入院后21 h病人血壓下降至84/60 mmHg，將病情告知病人家屬并建議送至重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療，家屬表示理解但要求出院。出院后隨訪，該病人在出院1周后于家中離世。

2 討論

本例病人以急性腹痛起病，既往有明確的DCM合并AF病史，入院后多次查心電圖提示AF發(fā)作，腹部CTA提示脾梗死和腎梗死，腹部立位片提示腸梗阻。脾梗死是脾動(dòng)脈或其分支阻塞而導(dǎo)致的部分或全部脾臟壞死，主要原因有血栓形成、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、動(dòng)脈內(nèi)皮白細(xì)胞浸潤(rùn)、微循環(huán)阻塞等[1]。腎梗死是腎動(dòng)脈主干或分支的急性栓塞而使腎組織缺血壞死，常見于AF、附壁血栓形成、心臟瓣膜病者[2]。腸梗阻，尤其是血運(yùn)性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管發(fā)生血運(yùn)障礙，腸失去蠕動(dòng)能力而導(dǎo)致的缺血壞死[3]。腸系膜血管栓塞與血栓形成幾乎都是在高凝狀態(tài)、血流緩慢、各種心源性疾病及動(dòng)脈硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生。心源性病人大多伴有AF。AF增加缺血性腦卒中及體循環(huán)動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn), 其年發(fā)生率分別為1.92%和0.24%[4]。體循環(huán)栓塞常見部位依次為下肢、腸系膜及內(nèi)臟、上肢，60%左右的病人需要介入或外科手術(shù)干預(yù), 事件發(fā)生30 d內(nèi)致殘率為20%, 致死率為25%[5]。當(dāng)既往有明確AF病史的病人突發(fā)急腹癥時(shí)，一定要警惕內(nèi)臟及腸系膜栓塞的可能。

我們發(fā)現(xiàn)血栓栓塞是脾梗死、腎梗死和血運(yùn)性腸梗阻發(fā)病的共同原因，本例病人考慮系由其原發(fā)病DCM合并AF長(zhǎng)期未得到規(guī)范和規(guī)律治療所致。

當(dāng)DCM 病人是竇性心律時(shí)，血栓事件發(fā)生率為14%，在AF 時(shí)則為33%[6]。所以，臨床上在治療DCM時(shí)應(yīng)盡早控制心力衰竭和心律失常，延緩心肌重構(gòu)，預(yù)防猝死和栓塞發(fā)生[7]。對(duì)于已合并AF的病人CHADS2-VASC評(píng)分男性≥2分，女性≥3分，應(yīng)考慮接受口服抗凝治療，可使用華法林或新型抗凝藥，預(yù)防血栓形成及栓塞[8]?？鼓委熢诮档脱ㄋㄈ录L(fēng)險(xiǎn)的同時(shí), 增加了出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前臨床醫(yī)生常借用AF病人抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)DCM病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[9]。AF病人的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)是連續(xù)且不斷變化的, 對(duì)于AF病人應(yīng)定期評(píng)估其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[10]。 HAS-BLED評(píng)分能很好地預(yù)測(cè)AF病人的出血風(fēng)險(xiǎn), HAS-BLED≥3分較0分病人的出血風(fēng)險(xiǎn)高8.56倍[11]。而通常出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也高, 這些病人接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大[12]。因此HAS-BLED評(píng)分增高并非抗凝治療的禁忌，只要病人具備抗凝治療適應(yīng)證仍應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。

總之，降低DCM合并AF病人的再入院率、心血管事件發(fā)生率及死亡率，提高病人生存率和生活質(zhì)量，需要形成一整套系統(tǒng)的綜合管理模式。WHO提出心血管疾病防治的主要工作之一是以社區(qū)為基礎(chǔ)進(jìn)行綜合管理[13]。而基層醫(yī)生直接接觸到DCM合并AF較少，這類疾病通常病情復(fù)雜多變，容易出現(xiàn)急危重的情況，這就要求我們一定要拓展診療思路，提高對(duì)該疾病系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和診治能力，增強(qiáng)對(duì)該疾病相關(guān)危害的認(rèn)識(shí)和重視。對(duì)已經(jīng)確診為DCM合并AF的病人，應(yīng)積極做好AF相關(guān)栓塞預(yù)防，所有病人均應(yīng)進(jìn)行終生的管理和治療：通過卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(在大多數(shù)病人中)選擇合適的口服抗凝藥物，進(jìn)行AF相關(guān)癥狀評(píng)估，進(jìn)行心率、節(jié)律控制、監(jiān)測(cè)和治療及伴隨心血管疾病的防治[14]。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)健康教育和定期隨訪，特別是在促進(jìn)病人對(duì)抗凝治療的了解和減輕使用抗凝藥物的顧慮方面，一定要建立規(guī)范的管理系統(tǒng)，從而增加病人的依從性，降低心力衰竭的發(fā)作頻率及并發(fā)癥的發(fā)生概率。期待更多的醫(yī)務(wù)人員重視這類病人的綜合管理，減少類似事件發(fā)生。