繆明 顧正宇 苗立云

鼻飼是危重癥病人短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的常用方法，簡(jiǎn)單易行，且能減少誤吸繼發(fā)吸入性肺炎。而伴有食管裂孔疝的鼻飼病人罕見報(bào)道，現(xiàn)將我院收治的1例食管裂孔疝病人鼻飼伴肺部感染的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

病人，男，88歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛12年，再發(fā)伴氣喘20 d”于2020年12月28日收入我院心內(nèi)科。病人12年前在外院確診“急性心肌梗死”，植入冠脈支架，12年來反復(fù)胸悶、胸痛，20 d前癥狀加重伴活動(dòng)后明顯氣喘，多臥床，有“腦梗死”病史，遺留反復(fù)進(jìn)食嗆咳，體溫: 36.5 ℃；呼吸: 22次/min；血壓：118/60 mmHg；神志清，兩肺可聞及散在濕性啰音及哮鳴音；心率89次/min，律齊，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，胸骨左緣可聞及收縮期雜音，腹軟，雙下肢輕度水腫。心臟超聲：左心及右房增大并室壁運(yùn)動(dòng)異常，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣中度關(guān)閉不全。CT冠脈造影:左前降支近端、回旋支近中段、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端均見鈣化灶，管腔輕度狹窄(<50%)。胸部CT：慢性支氣管炎，心臟增大。血常規(guī)：WBC為11.0×109/L、中性粒細(xì)胞比率(NE%)為 70.9%。CRP為 10 mg/L。腦鈉肽為 3862. 8 pg/mL。血生化：白蛋白 為29.60 g/L、肌酐為 163.00μmol/L。治療上予利尿、擴(kuò)張血管改善心功能，止咳祛痰、解痙平喘、莫西沙星抗感染等對(duì)癥治療，病情逐漸趨于穩(wěn)定，復(fù)查血常規(guī)、CRP水平下降。2021年1月6日，病人咳嗽加重，有黃膿痰，發(fā)熱38 ℃，復(fù)查血常規(guī)：WBC為 11.9×109/L、NE% 為80.2 %。CRP 為12 mg/L。胸部CT：兩下肺淡薄片狀模糊影(如圖1c)較入院時(shí)(如圖1b)新發(fā)現(xiàn)。呼吸科會(huì)診，予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，咳喘減輕，膿痰減少，痰培養(yǎng)結(jié)果示大腸埃希菌，對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉敏感，但病人一直有低熱，進(jìn)食少，嗆咳，全身消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良。于1月10日置鼻胃管分次注射流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持，病人出現(xiàn)咳喘癥狀逐漸加重，1月11日高熱39.5 ℃，陣發(fā)嗆咳、憋喘、呼吸加快、胸悶、心慌，面部口唇紫紺，緊張煩躁，難平臥，末梢血氧飽和度較前明顯下降至85%，較多膿痰，經(jīng)口鼻吸痰見鼻飼液殘留物，兩肺布滿干濕啰音，復(fù)查血常規(guī)：WBC為 12.9×109/L、 NE%為 85.6 %。CRP為 34 mg/L。復(fù)查胸部CT：兩下肺大片狀模糊影較前明顯進(jìn)展，并見走行相反穿行于疝囊和食管的鼻胃管影(圖1a、1d、1e)。拔除胃管，改予美羅培南進(jìn)一步抗感染并轉(zhuǎn)入ICU，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，行氣管插管呼吸支持，1周后死亡。

注：a： 兩中下肺片狀模糊影，“→”示走行相反穿行于疝囊和食管的鼻胃管影；b：兩肺紋理增多;c：兩下肺背側(cè)見淡薄片絮狀模糊影，右側(cè)較明顯;d：兩下肺背側(cè)大片模糊影，右側(cè)斜裂弧形彎曲提示局部肺不張;e：兩下肺底背側(cè)實(shí)變影，心影后方見氣液疝囊腔，“→”示鼻胃管穿行于疝囊的橫斷面影圖1 胸部X線及CT影像圖

2 討論

病人因“冠心病，陳舊性心肌梗死，心臟瓣膜病變”入院，心功能很差，腎功能不全，胃腸瘀血，納差腹脹，誘發(fā)和加重腦梗死后遺癥吞咽障礙，嗆咳誤吸，繼發(fā)吸入性肺部感染(如圖1c)，置入鼻胃管鼻飼后病情迅速加重，立即行胸部X線及CT檢查(如圖1a、1d、1e)提示鼻胃管遠(yuǎn)端蜷曲在食管裂孔疝的疝囊及食道內(nèi)，鼻胃管末端朝向食道近端，經(jīng)鼻胃管分次注射流質(zhì)射向食道開口，大量誤吸入肺加重感染，繼而呼吸衰竭。

特別對(duì)于長(zhǎng)期臥床老年病人，合并多種慢性危重疾病，多器官功能下降，尤其是吞咽障礙、咳嗽反射減弱、痰液儲(chǔ)留，易并發(fā)吸入性肺炎，呼吸衰竭，威脅病人生命[1]。醫(yī)院內(nèi)吸入性肺炎的病死率可達(dá)20%～65%[2]。食管裂孔疝病人容易誤吸繼發(fā)肺炎。本例病人置入鼻胃管前后均發(fā)生誤吸，特別是置管后，導(dǎo)致大量誤吸入肺加重感染。治療上除了抗感染外，預(yù)防二次誤吸是防止病殘及死亡的重要環(huán)節(jié)[3]。

食管裂孔疝發(fā)病率隨著年齡增大而增加，>60歲西方人群中發(fā)病率達(dá)60%[4]，>70歲人群占70%[5]，并以滑動(dòng)型疝最常見，約占85%[6]，常常漏診，即使檢查發(fā)現(xiàn)，臨床未必重視。食管裂孔疝形成的原因?yàn)椋菏彻芰芽准∪鈴埩p弱，食管裂孔擴(kuò)大，對(duì)賁門起固定作用的韌帶松弛，在腹壓增高時(shí)，腹腔段食管、賁門和胃底通過食管裂孔進(jìn)入胸腔，在腹壓降低時(shí)，疝入胸腔的結(jié)構(gòu)可回納入腹腔。疝入胸腔的食管下段暴露在胸腔的負(fù)壓之下，其括約肌功能喪失，易發(fā)生胃食管反流，出現(xiàn)反酸、胸骨后疼痛、誤吸嗆咳等癥狀。

本例老年病人嗆咳除與心功能不全腹脹反流、腦梗死后遺癥吞咽障礙有關(guān)外，食管裂孔疝亦參與其中，且置入鼻胃管后反流風(fēng)險(xiǎn)增大——病人鼻胃管遠(yuǎn)端隨著胃及滑動(dòng)性疝的逆向蠕動(dòng)進(jìn)入疝囊和食道，但也有可能置鼻胃管時(shí)，其末端直接進(jìn)駐疝囊并蜷曲，并未進(jìn)入腹腔胃。對(duì)于存在食管裂孔疝的病人，準(zhǔn)確置入鼻胃管是避免再次誤吸的前提。而常用判斷方法(在置入后向鼻胃管內(nèi)充氣會(huì)聞及傳導(dǎo)致腹壁皮膚的氣過水聲)較難判斷鼻胃管末端的確切位置，因?yàn)轲弈覂?nèi)也會(huì)殘留較多液體(如圖1e)。抽取胃液法也難鑒別。但如立即行全胸X線檢查就一目了然。防治食管裂孔疝病人鼻胃置管誤吸的發(fā)生，可從以下幾方面著手。(1)置管時(shí)因人而異，確定鼻胃管具體置入長(zhǎng)度，減少遠(yuǎn)端胃內(nèi)蜷曲。妥善固定鼻翼部并定時(shí)觀察防止胃管松動(dòng)，避免隨著滑動(dòng)性疝的形成和回納過程鼻胃管上下移動(dòng)，遠(yuǎn)端折回胸腔疝囊；可疑病人置管后定期或根據(jù)病情變化隨時(shí)攝片也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。(2)鼻飼時(shí)，重癥病人可采用持續(xù)泵入或滴注的方式，營(yíng)養(yǎng)液輸注速度根據(jù)病人的耐受程度確定，相對(duì)間斷分次注射的方式，可減少胃殘余量，降低胃內(nèi)壓和食管反流，是更為安全和容易耐受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式。持續(xù)泵入或滴注既可避免瞬時(shí)大量反流誤吸出現(xiàn)病情急劇加重，又為及時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻胃管遠(yuǎn)端位置及移動(dòng)變化留取時(shí)間。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注期間，病人取坐位、半臥位、抬高床頭保持上胸部抬高≥30°的體位。(3)避免或減少滑動(dòng)性疝形成，既能減少食道反流，也是降低胃管遠(yuǎn)端移位事件發(fā)生率的簡(jiǎn)單且易行的方法。(4)適時(shí)用藥對(duì)癥處理，目前臨床上最常用、最主要的藥物為促胃腸動(dòng)力藥和質(zhì)子泵抑制劑，能有效治療和預(yù)防食管裂孔疝反流[7]。食管裂孔疝合并反流經(jīng)內(nèi)科保守治療大部分癥狀能緩解。(5)進(jìn)一步也可采取小腸喂養(yǎng)方式，如經(jīng)鼻空腸導(dǎo)管，胃空腸造瘺[8]，若條件允許可外科手術(shù)。

有食管裂孔疝病史或胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)存在食管裂孔疝的病人，容易繼發(fā)肺部感染，如需置鼻胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，由于其消化道局部解剖及生理異常，置管、鼻飼、跟蹤觀察值得臨床關(guān)注。