宋小波 巫海娣 吳丹 徐婷 婁青林 顧劉寶 胡艷 戴靜

按照國(guó)際慣例，年齡≥65周歲的糖尿病病人被定義為老年糖尿病病人[1]。2019年數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)老年糖尿病病人數(shù)占全球老年糖尿病病人的1/4，居世界首位，且呈上升趨勢(shì)[2]。國(guó)內(nèi)既往調(diào)查顯示,應(yīng)用胰島素治療的老年糖尿病病人占16.8%[3]。胰島素注射技術(shù)是影響胰島素治療效果的一個(gè)重要因素[4]。皮下脂肪增生(LH)是皮下組織出現(xiàn)增厚的橡皮樣或瘢痕樣改變，是胰島素注射不規(guī)范引起的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。國(guó)外調(diào)查顯示胰島素注射部位脂肪增生發(fā)生率高達(dá)48.8%[5]，在增生部位注射胰島素會(huì)造成胰島素吸收不良，導(dǎo)致血糖漂移、控制不佳、胰島素劑量增加等不良后果。目前LH的臨床評(píng)估方法多采用視診和觸診法，而B(niǎo)超探查并未普及。本文使用視診、觸診、B超探查3種方法評(píng)估老年糖尿病病人胰島素注射部位LH情況，并對(duì)3種方法的結(jié)果進(jìn)行比較，以期為今后的臨床工作提供指導(dǎo)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年6～12月在江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院內(nèi)分泌科接受治療并符合納排標(biāo)準(zhǔn)的老年糖尿病病人90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為糖尿?。?2)年齡≥65歲；(3)正在使用胰島素筆注射胰島素治療，且胰島素注射時(shí)間≥1年；(4)意識(shí)清楚，能進(jìn)行語(yǔ)言溝通，無(wú)認(rèn)知和行為障礙；(5)自愿接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重軀體疾病及惡性腫瘤者；(2)胰島素常規(guī)注射部位曾有過(guò)外科手術(shù)史或創(chuàng)傷史者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 一般資料收集：包括病人人口學(xué)信息(性別、年齡、醫(yī)保類型、身高、體質(zhì)量、糖尿病病程等)、糖代謝指標(biāo)、胰島素使用情況(劑型、日使用劑量及使用時(shí)間)、胰島素注射針頭(針頭長(zhǎng)度、更換頻率)、注射操作技能(注射時(shí)是否捏皮、注射完成后停留時(shí)間、是否輪換注射部位等)以及是否接受過(guò)規(guī)范胰島素注射培訓(xùn)等。

1.2.2 皮下脂肪增生評(píng)估方法：所有病人的注射部位均采用視診、觸診、B超探查3種方法評(píng)估注射部位是否存在LH。視診和觸診均由2名江蘇省糖尿病?？谱o(hù)士參照2016年版《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》中的方法執(zhí)行。

1.2.2.1 視診法：暴露注射部位，采取合適的體位(臥位或坐位)，房間必須保暖，以防止病人著涼(既可確保病人舒適度，也可防止發(fā)抖和肌肉緊張，以免干擾檢查)；配備可用光源，光源以30°～45°角度照射到皮膚表面 。使用光源照射檢查部位，調(diào)整角度以便能夠看清皮膚表面任何的細(xì)微隆起或凹陷。如果發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，用筆標(biāo)記中心點(diǎn)以便稍后的觸診。

1.2.2.2 觸診法：摩擦雙手或?qū)⑹纸霚厮校譁嘏髮⒛z(超聲凝膠)涂抹于注射區(qū)域并用指尖觸診，以輕柔按摩的方式(向前或畫圈)向注射區(qū)域推進(jìn)進(jìn)行檢查。LH表現(xiàn)為從柔軟、有彈性的皮下脂肪組織，變?yōu)橘|(zhì)韌、橡皮狀或缺乏彈性的組織。

1.2.2.3 B超探查法：影像學(xué)下皮下LH的特點(diǎn)如下：(1)邊界清楚的高回聲病灶或具有低回聲暈的結(jié)節(jié)狀；(2)與周圍組織相比回聲結(jié)構(gòu)不均勻；(3)伴隨周圍結(jié)締組織扭曲變形；(4)無(wú)包膜，包膜是在脂肪瘤和其他良性淺表性腫塊中的特征；(5)無(wú)血管。具備以上5點(diǎn)中的4點(diǎn)，判定為L(zhǎng)H[6]。

1.2.3 檢出率、假陽(yáng)性率、假陰性率和錯(cuò)誤率的計(jì)算方法：檢出率=注射部位檢出皮下LH人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%；假陽(yáng)性率= 視診或觸診判斷注射部位有皮下LH但B超探查無(wú)增生的人數(shù)/B超探查注射部位無(wú)皮下LH的人數(shù)×100%；假陰性率=視診或觸診判斷注射部位無(wú)皮下LH但B超探查有增生的人數(shù)/B超探查有皮下LH的人數(shù)×100%；錯(cuò)誤率=視診或觸診判斷不正確的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共調(diào)查90例病人，男54例，女36例，年齡66～79歲；糖尿病病程為(220.3±84.9)個(gè)月；BMI為23.9±3.0；FPG為(7.87±1.85) mmol/L，餐后血糖為(11.87±2.97) mmol/L；HbA1c為(8.55±1.81)%。

2.2 胰島素注射技能現(xiàn)況 本研究中95%以上病人選擇腹部注射； 5.6%的病人注射部位不正確；11.1%的病人注射部位輪換無(wú)規(guī)律；55.6%的病人未做到注射針頭一針一換，30%的病人注射完畢針頭停留時(shí)間未達(dá)到10 s。

2.3 3種評(píng)估方法注射部位LH檢出率比較 B超探查方法的檢出率為56.7%(51/90)；視診方法的檢出率為16.7%(15/90)；觸診方法的檢出率為54.4%(49/90)。B超探查方法和觸診方法的檢出率顯著高于視診方法(P<0.01)，B超探查和觸診間比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。視診方法判斷注射部位不存在LH的75例病人，經(jīng)B超探查發(fā)現(xiàn)38例病人存在LH；觸診方法判斷注射部位不存在LH的41例病人，經(jīng)B超探查發(fā)現(xiàn)13例病人存在LH。見(jiàn)表1。

表1 視診、觸診、B超探查評(píng)估注射部位存在LH人數(shù)情況(n)

2.4 視診和觸診假陽(yáng)性率、假陰性率及錯(cuò)誤率 以B超探查方法評(píng)估結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，視診方法評(píng)估注射部位LH的假陽(yáng)性率、假陰性率及錯(cuò)誤率分別為5.1%、74.5%、44.4%，觸診方法評(píng)估注射部位LH的假陽(yáng)性率、假陰性率及錯(cuò)誤率分別為28.2%、25.5%、26.7%。

3 討論

3.1 糖尿病病人胰島素注射技能及注射部位皮下LH現(xiàn)況 《2014～2015年全球注射技術(shù)調(diào)研報(bào)告》顯示，我國(guó)糖尿病病人注射技能存在諸多問(wèn)題，包括重復(fù)使用針頭、注射部位輪換不規(guī)律等。本研究中發(fā)現(xiàn)11.1%的病人注射部位輪換無(wú)規(guī)律，55.6%的病人重復(fù)使用注射針頭。皮下LH是胰島素注射最常見(jiàn)的不良反應(yīng)[7]，長(zhǎng)期在LH部位注射胰島素，會(huì)因胰島素吸收不良而導(dǎo)致血糖控制不佳，同時(shí)增加病人的醫(yī)療費(fèi)用。本研究中病人注射部位皮下LH發(fā)生率為56.7%，與既往研究結(jié)果相似[8]。

3.2 B超探查評(píng)估胰島素注射部位皮膚異常具有推廣價(jià)值 超聲已被應(yīng)用于各種LH的研究中[9]。本研究中，以B超探查評(píng)估胰島素注射部位LH的結(jié)果為參照，視診檢出率較低，觸診檢出率盡管與其相當(dāng)，但也有26.7%的錯(cuò)誤率，易給臨床帶來(lái)錯(cuò)誤判斷。目前臨床中視診和觸診方法主要依靠檢查者的技能和經(jīng)驗(yàn)，不同的人對(duì)于是否存在LH的判斷也有一定的誤差，若只依靠觸診或視診判斷注射部位有無(wú)皮下LH有可能造成漏診和誤診。Gentile 等[10]研究顯示，以超聲檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員采用常規(guī)觸診法僅能檢出66%的LH病變，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員可檢出96%的LH 病變，結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明觸診檢查的異質(zhì)性較大，與觸診相比較，超聲檢測(cè)可客觀、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)LH 病變。因此B超探查方法具有臨床推廣價(jià)值，胰島素注射病人應(yīng)每年做一次注射部位的B超探查。

3.3 規(guī)范胰島素注射教育及隨訪評(píng)估是關(guān)鍵 《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016版)》[9]提出規(guī)范的胰島素教育應(yīng)包括病人心理調(diào)節(jié)、治療方案、注射裝置、注射部位、注射技術(shù)、注射針頭及注射相關(guān)并發(fā)癥；且醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每年至少一次評(píng)估病人注射部位是否發(fā)生皮下LH。但目前宣教者往往只關(guān)注注射技術(shù)的指導(dǎo)，對(duì)于門診新啟用胰島素治療的病人，常常也會(huì)將胰島素注射相關(guān)知識(shí)一次性灌輸給病人，后期又缺乏規(guī)范的隨訪評(píng)估，從而導(dǎo)致病人注射技能及注射部位存在問(wèn)題。文獻(xiàn)調(diào)查顯示超過(guò)一半的病人從未進(jìn)行過(guò)注射區(qū)域檢查[11]。因此，制定規(guī)范的胰島素注射教育內(nèi)容和隨訪評(píng)估流程， 在今后的臨床工作中尤為重要。