高明昕 孟祥玲 張志輝 李白 吳曙華

氧療是臨床上治療呼吸衰竭的常規(guī)方法，包括有創(chuàng)機(jī)械通氣(invasive mechanical ventilation, IMV)和無創(chuàng)機(jī)械通氣(non-invasive ventilation, NIV)[1]。IMV往往需要開放人工氣道，容易破壞機(jī)體防御屏障，增加感染風(fēng)險(xiǎn)和呼吸機(jī)相關(guān)性損傷[2]；NIV雖然可以通過提供持續(xù)的呼氣末正壓(PEEP)，促進(jìn)氣體交換、減少呼吸做功，但易引起腹脹、面部壓傷等不良后果[3]。經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal insufflation, HFNI)是一種將加溫加濕后的高流量氧氣持續(xù)注入鼻孔的呼吸支持方式，擁有更舒適的耐受性，可以沖出上呼吸道CO2，減少無效腔，防止肺不張，復(fù)張已經(jīng)陷閉的肺泡[4]。

臨床上呼吸衰竭多見于老年人，老年病人自身機(jī)能下降，伴增齡相關(guān)性衰弱，往往多種慢性病共存，成為呼吸功能不全的高危人群[5]。在呼吸衰竭治療上，不僅僅要關(guān)注疾病本身，也要考慮到老年共病對治療效果的影響。因此本研究對HFNI在合并共病的老年急性呼吸衰竭病人中的療效進(jìn)行分析，期待為臨床治療提供更多、更優(yōu)的選擇，為病人提供更易接受的臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究納入2019年1～12月期間，收治于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科的合并共病的老年急性呼吸衰竭病人共70例。隨機(jī)分成35例接受HFNI治療的試驗(yàn)組和35例接受NIV治療的對照組。所有病人均采集橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈的動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，并給予常規(guī)治療。本研究已獲得蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)合并≥2種基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)疾病、白內(nèi)障、聽力障礙、血脂異常、冠心病、卒中、腎臟疾病、胃腸道疾病、肺部疾病、肝臟疾病和癌癥等)；(3)PaO2<60 mmHg、SpO2<92%或氧合指數(shù)(OI)<300 mmHg(面罩吸氧)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要結(jié)局指標(biāo)缺失；(2)各種慢性疾病終末期；(3)病人或家屬不同意應(yīng)用NIV或HFNI治療；(4)患方中途放棄或終止治療、自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院；(5)發(fā)生重大疾病，如器官功能損傷，膿毒血癥等。

終止試驗(yàn)及氣管插管標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸或心臟驟停；(2)危及生命的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)pH<7.20；(2)PaCO2進(jìn)行性增高，引起嗜睡或昏迷等神志改變；(3)頑固性低氧血癥；(4)呼吸頻率(RR)>35次/min；(5)痰液黏稠，無法咳出；(6)氧療2 h后呼吸困難、皮膚紫紺等缺氧癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至惡化；(7)呼吸系統(tǒng)以外的器官衰竭；(8)不耐受HFNI或NIV。滿足一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)需氣管插管。

1.3 治療方法 試驗(yàn)組病人初始參數(shù)為：溫度：37 ℃，濕度：100%，流量：35 L/min，氧濃度(FiO2)：30%；維持SpO2>92%，治療時(shí)間≥48 h。對照組病人初始參數(shù)為：SIMV模式，F(xiàn)iO2：30%，PEEP：5 cmH2O。每日治療連續(xù)維持≥8 h，根據(jù)SpO2，調(diào)整FiO2，治療時(shí)間≥48 h。分別于治療后2、6、24、48 h等時(shí)間點(diǎn)，取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

1.4 觀察指標(biāo) 收集2組病人一般人口學(xué)特征資料、入院診斷、合并基礎(chǔ)疾病、急性呼吸功能衰竭的病因和APACHEⅡ評分等，比較治療前后2組病人的生命指標(biāo)[RR、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及生化功能等]、血?dú)夥治鲋笜?biāo)[pH、PaO2、PaCO2、SpO2、OI、ROX 指數(shù)(OI/RR)]、Borg呼吸困難評分、呼吸機(jī)耐受度評分、痰液黏稠度評分，治療12、24和48 h時(shí)呼吸困難程度、舒適度、咳痰等的改善情況，以及2組病人主要終點(diǎn)指標(biāo)(平均住院時(shí)間、治療失敗率及90 d內(nèi)死亡率)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的臨床基線資料比較 2組病人年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、入院病因等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前pH、PaO2、PaCO2、OI、SpO2、呼吸指數(shù)(RI)、APACHEⅡ評分、RR、HR、Borg呼吸困難評分、痰液黏稠度、呼吸機(jī)耐受度、ROX指數(shù)及生化指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 治療后2組咳痰、舒適度及呼吸困難評分比較 治療后12、24、48 h，試驗(yàn)組較對照組在呼吸機(jī)耐受度、痰液黏稠度、呼吸困難等有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組咳痰、舒適度及呼吸困難評分比較分，n=35)

2.3 2組治療失敗率、死亡率和平均住院時(shí)間比較 與對照組病人比較，試驗(yàn)組病人平均住院時(shí)間較短(P<0.05)，死亡率和治療失敗率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組死亡率、治療失敗率和平均住院時(shí)間比較(n=35)

2.4 2組病人治療前后的氧合指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后2組病人的pH和PaCO2有下降趨勢；PaO2、ROX指數(shù)、OI等有上升趨勢(P<0.05)，但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。

圖1 2組治療前后的血?dú)夥治鼋Y(jié)果

3 討論

HFNI是近十年來逐漸成熟的一種呼吸支持手段，在舒適度、痰液黏稠度和裝置移除次數(shù)等方面較臨床常用的呼吸支持方式具有優(yōu)勢[6]。目前，一些研究試圖評估HFNI在急性呼吸衰竭病人中的療效，在改善急性呼吸衰竭病人的預(yù)后上，HFNI是否優(yōu)于其他治療方式，如NIV、傳統(tǒng)氧療方案(COT)，意見并不統(tǒng)一。Kumar等[7]進(jìn)行的研究包括7項(xiàng)試驗(yàn)(n=1699)，發(fā)現(xiàn)與COT或NIV相比，HFNI改善了氧合的效果，但預(yù)后無明顯差異。Brainard等[8]綜合了9個(gè)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)(n=2507)，將HFNI與其他形式的呼吸支持方式相比，發(fā)現(xiàn)在插管率與死亡率方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前HFNI已經(jīng)在急診科和ICU廣泛應(yīng)用于成人急性呼吸衰竭。但是，HFNI對合并共病的老年急性呼吸衰竭病人的療效尚無定論。本研究結(jié)果顯示，HFNI與NIV均可改善合并共病的老年急性呼吸衰竭病人的氧合，HFNI可以達(dá)到NIV的治療效果，而且病人平均住院時(shí)間更短，但治療失敗率和死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床上，病人拒絕使用NIV往往與其舒適性不佳有關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)治療12、24、48 h后，試驗(yàn)組病人舒適度均較對照組明顯提高，且病人痰液黏稠度、呼吸困難等癥狀均有明顯改善。HFNI有利于病人痰液的排出，減少病人呼吸困難等不適。

本研究存在部分不足，納入病人中PaCO2平均值較低，考慮Ⅱ型呼吸衰竭較輕，與老年醫(yī)學(xué)科收治病人較ICU、呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)病人病情較輕有關(guān)，也可能與納入病例數(shù)量較少有關(guān)。本課題組將重點(diǎn)關(guān)注HFNI在老年病人呼吸衰竭中的應(yīng)用，學(xué)科也在逐漸向老年重癥發(fā)展，后續(xù)會加大研究樣本量，覆蓋更多人群。

4 結(jié)論

相較于NIV，在合并共病的老年急性呼吸衰竭的病人中應(yīng)用HFNI，病人舒適度好，并發(fā)癥少，依從性高，且二者治療效果相當(dāng)。