劉峰 譚焰 許尤玲 胡莎莎

由于老年人機(jī)體功能衰弱、器官功能下降、免疫力顯著下降，導(dǎo)致老年肺部感染的發(fā)病率逐年升高[1-2]。重癥肺部感染進(jìn)展快，可引發(fā)多種并發(fā)癥，且部分病人會(huì)合并呼吸衰竭，對(duì)老年病人的身體健康和生命安全均構(gòu)成嚴(yán)重威脅。流行病學(xué)調(diào)查表明，肺部感染是目前導(dǎo)致老年人群死亡的重要原因，因此尋找安全有效的治療方式是當(dāng)前治療老年肺部感染的關(guān)鍵[3-4]。脾多肽注射液是來(lái)源于健康小牛脾臟的多肽、核酸、氨基酸類(lèi)物質(zhì)，能夠增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，可用于治療原發(fā)性、繼發(fā)性細(xì)胞免疫缺陷疾病、肺部感染。乙酰半胱氨酸溶液是一種祛痰藥，目前可廣泛用于治療濃稠分泌物過(guò)多的呼吸道疾病，同時(shí)具有一定的抗氧化和免疫調(diào)節(jié)作用[5-6]。但關(guān)于乙酰半胱氨酸聯(lián)合脾多肽對(duì)老年重癥肺部感染病人的臨床治療效果尚不清楚，本研究旨在探討乙酰半胱氨酸霧化吸入聯(lián)合脾多肽治療對(duì)老年重癥肺部感染的臨床療效及血清游離皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年4月在本院接受治療的老年重癥肺部感染病人86例，根據(jù)入院時(shí)間隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組男27例，女16例；年齡60～77歲，中位年齡71歲；病程2～11 d，平均(3.22±0.43)d；病因：COPD并發(fā)感染17例，重癥肺炎13例，吸入性肺炎8 例，肺膿腫5 例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例，糖尿病8例，肺部基礎(chǔ)疾病11例。觀察組男29例，女14例；年齡61～78歲，中位年齡70歲；病程2～12 d，平均(3.13±0.51)d；病因：COPD并發(fā)感染16例，重癥肺炎14例，吸入性肺炎7例，肺膿腫6例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例，糖尿病7例，肺部基礎(chǔ)疾病10例。2組病人年齡、性別、病程、病因構(gòu)成等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于重癥肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 伴有嚴(yán)重的免疫抑制疾病者；(2) 臨床資料缺失者；(3) 伴有非典型肺炎、流感、肺結(jié)核、惡性腫瘤者；(4)有明確受試藥物過(guò)敏史者。

1.3 治療方法 2組病人均接受抗生素抗感染，水、電解質(zhì)、酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對(duì)照組病人在常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上給予乙酰半胱氨酸霧化吸入治療，2次/d，每次給予3 mL的乙酰半胱氨酸溶液，加10 mL的滅菌注射用水。觀察組病人在對(duì)照組治療措施的基礎(chǔ)上靜脈滴注脾多肽注射液，給藥方法為將10 mL的脾多肽注射液加入250 mL生理鹽水，混合均勻后靜脈滴注，1次/d。2組病人治療周期均為10 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1) 臨床療效：評(píng)價(jià)2組病人臨床治療效果。病人臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)，痰液培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，同時(shí)胸片X線顯示肺部病灶已完全吸收為治愈；病人臨床癥狀明顯改善，體溫恢復(fù)，胸片X線顯示肺部病灶部分吸收為好轉(zhuǎn)；治療后病人臨床癥狀無(wú)明顯改善，甚至出現(xiàn)加重，同時(shí)胸片X線顯示病灶無(wú)明顯吸收為無(wú)效。(2)血清游離COR、ACTH水平測(cè)定：病人入院后次日清晨采集空腹血5 mL，通過(guò)化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清COR、ACTH濃度。(3)呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：分別在治療前、治療后檢測(cè)2組病人血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、PaCO2及氧合指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人臨床療效比較 2組病人臨床療效分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人臨床療效比較(n，n=43)

2.2 2組病人治療前后肺功能比較 治療前，2組病人PaO2、PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組PaO2、PaCO2和氧合指數(shù)均顯著改善，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病人PaO2、氧合指數(shù)均顯著高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組病人治療前后肺功能比較

2.3 2組病人血清游離COR、ACTH水平比較 治療前，2組病人血清COR、ACTH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組COR、ACTH水平均顯著下降(P<0.05)，觀察組病人血清游離COR、ACTH水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組病人血清游離COR、ACTH水平比較

2.4 2組病人癥狀改善時(shí)間比較 對(duì)照組發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部濕啰音等臨床癥狀改善時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察組(P<0.05)。對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組病人癥狀改善時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較

3 討論

肺部感染導(dǎo)致的死亡在所有全因死亡中排名第三，流行病學(xué)調(diào)查表明歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的重癥肺炎病死率為27%～67%，我國(guó)ICU老年肺炎病人的病死率也在20%以上，其中重癥肺炎的病死率則高達(dá)32.25%[8-9]。老年重癥肺部感染病人因自身身體機(jī)能降低，伴有高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，給治療帶來(lái)很多困難。

本研究結(jié)果表明，觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組，PaO2、氧合指數(shù)均顯著高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，表明乙酰半胱氨酸聯(lián)合脾多肽注射液較單獨(dú)使用乙酰半胱氨酸更能有效治療老年重癥肺部感染，改善臨床癥狀。其原因可能是乙酰半胱氨酸能夠高效液化氣道分泌物，促進(jìn)分泌物的排出，從而有效改善重癥病人的通氣和氧合，降低血PaCO2，提高PaO2和氧合指數(shù)。此外，乙酰半胱氨酸具有抗菌活性，可破壞細(xì)菌生物膜，可與抗生素發(fā)揮協(xié)同作用，更好地改善臨床癥狀[10]。脾多肽注射液含有多種多肽、核酸及氨基酸類(lèi)物質(zhì)，其能促進(jìn)淋巴細(xì)胞成熟，從而提高免疫力，對(duì)免疫力低下的感染人群具有輔助治療作用。

機(jī)體在受到應(yīng)激原刺激時(shí)，下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)激活，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，ACTH水平增加，并誘導(dǎo)COR大量分泌，同時(shí)血漿COR清除能力降低，導(dǎo)致血清游離COR濃度飆升[11]。本研究結(jié)果表明，觀察組病人血清游離COR、ACTH水平均顯著低于對(duì)照組，提示乙酰半胱氨酸聯(lián)合脾多肽注射液能夠更有效降低血清游離COR和ACTH水平，這可能是由于其能夠有效改善臨床癥狀，減小呼吸道痰液對(duì)呼吸道的刺激，從而減小應(yīng)激，進(jìn)而使血清游離COR、ACTH水平降低。

此外本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部濕啰音等臨床癥狀改善時(shí)間明顯短于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組。其原因一方面得益于乙酰半胱氨酸能夠促進(jìn)氣道分泌物液化，加速排出，另一方面得益于脾多肽注射液的免疫調(diào)節(jié)作用，從而更加迅速地改善臨床癥狀，改善病人肺功能，與既往相關(guān)研究結(jié)果基本一致。

綜合上述分析，乙酰半胱氨酸霧化吸入聯(lián)合脾多肽可有效改善老年重癥肺部感染病人的臨床癥狀，降低病人血清游離COR、ACTH水平，具有較好的臨床應(yīng)用前景。